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不同抗生素联合替加环素治疗MDRAB相关VAP患者效果比较

2024-08-30 241 上传者：管理员

摘要：目的探讨不同抗菌药物联合替加环素治疗多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）相关呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）患者的效果，旨在为临床上更好治疗该病提供方案选择。方法收集2016年1月—2023年8月青岛市市立医院收治的MDRAB相关VAP患者的临床资料，根据治疗方案不同分为替加环素组（A组）56例，头孢哌酮舒巴坦联合治疗组（B组）42例，碳青霉烯类联合治疗组（C组）24例，对三组患者住院期间感染情况及各项疗效指标进行比较。结果三组MDRAB相关VAP感染患者间感染病原体的种类、合并感染部位比较差异均无显著性（P>0.05）,B组和C组细菌清除率高于A组（χ2=5.38、4.48,P<0.05）,三组患者住院病死率比较差异无显著性（P>0.05）。结论替加环素联合头孢哌酮舒巴坦或碳青酶烯类抗菌药物治疗MDRAB相关VAP的细菌清除率均显著高于单独使用替加环素，联合用药是一种比较好的治疗选择。

关键词：
抗药性
替加环素
疗效比较研究
细菌
肺炎
鲍氏不动杆菌
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鲍曼不动杆菌(A.baumannii)是呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)的首位致病菌[1-2],随着抗菌药物的大量使用，尤其是碳青霉烯类抗菌药物在VAP患者治疗中使用率的上升，多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)医院感染事件逐年增加。替加环素即为甘氨酰环素抗生素，其治疗MDRAB感染的效果显著[3-4]。但替加环素单用与联合其他抗菌药物治疗MDRAB相关VAP患者的比较研究较少，本研究就此进行了分析，以期为临床上科学合理应用抗菌药物治疗MDRAB相关VAP提供选择方案。

1、资料与方法

回顾性分析2016年1月—2023年8月于青岛市市立医院发生MDRAB相关VAP患者的临床资料。纳入标准：①根据中华医学会呼吸学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[5]可明确诊断为VAP感染患者；②细菌培养和症状体征明确致病菌为MDRAB(严格按照卫生部颁布的《全国临床检验操作规程》中临床微生物检验技术进行试验操作)的患者；③替加环素、头孢哌酮舒巴坦、碳青酶烯类(亚胺培南或美罗培南)抗菌药物的单独使用时间或者联合用药时间大于72 h的患者。排除标准：①有MDRAB感染史患者；②住院期间使用多黏菌素B患者；③临床信息不完整患者；④免疫功能缺陷、免疫功能抑制的患者，如HIV、活动性肺结核、长期口服糖皮质激素、6个月内行放疗及化疗、脾切除、血液肿瘤等的患者；⑤孕妇、哺乳期的患者，或正在参与其他临床试验研究者。将所有患者按照抗感染治疗方案不同分为3组，替加环素组(A组):住院期间仅静脉滴注替加环素，首次最低剂量100 mg,维持剂量每次50 mg,每12 h 1次；头孢哌酮舒巴坦联合治疗组(B组):在替加环素治疗的基础上，同时静脉滴注头孢哌酮舒巴坦(每8 h 1次，每次3.0 g);碳青霉烯类联合治疗组(C组):在替加环素治疗的基础上，同时联合使用碳青霉烯类抗菌药物(亚胺培南每6 h 1次，每次1.0 g;或者美罗培南每8 h 1次，每次1.0 g)。

收集患者的一般资料，包括性别、年龄、基础疾病等，住院期间使用抗菌药物种类及疗程；收集所有患者住院期间感染情况，包括感染细菌种类及合并感染部位情况；收集所有患者的疗效指标，包括不同时间点(住院期间及住院14、30、90 d)病死率、用药14 d后的细菌清除率、住院天数、发热天数、中心静脉置管天数、留置尿管天数、机械通气天数等。其中细菌清除的判断标准为细菌培养结果MDRAB为阴性，否则即为未清除。

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量数据以x¯±s表示，组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD法；计数资料以例(率)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；非正态分布计量资料以M(P25,P75)表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1三组患者的一般资料比较

A、B、C组患者分别为56、42、24例。三组患者的年龄、性别等一般临床资料比较差异均无显著性(P>0.05)。见表1。

2.2三组患者感染情况比较

所有患者中合并其他部位感染者共63例，占比51.64%。三组患者间感染病原体的种类、合并感染部位比较差异均无显著性(P>0.05)。见表2。

2.3三组患者的临床疗效比较

三组患者住院后不同时间点病死率、住院期间病死率、住院天数、发热天数、各种导管留置天数比较差异无显著性(P>0.05)。A组与B组、C组病原体清除率比较有显著性差异(χ2=5.38、4.48,P<0.05)。见表3。

3、讨论

鲍曼不动杆菌属于不发酵糖革兰阴性杆菌，是目前临床诊疗中最常见的多重耐药细菌[5-6]。临床上治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物极其有限，碳青霉烯类抗菌药物一度被认为是治疗多重耐药细菌感染的“最后一道防线”。伴随着碳青霉烯类抗菌药物使用率的不断升高，国际上已有多例MDRAB的报道[7-9]。

表1三组患者的一般资料比较

表2三组患者感染情况比较[例(χ/%)]感染情况

表3三组患者临床疗效比较指标

替加环素是甘氨酰环素抗生素，它能够与30 s核糖体A位结合，从而阻止氨基酸转运核糖核酸进入核糖体，达到抑制肽链形成、阻断细菌蛋白质合成的目的，进而发挥杀灭细菌或抑制细菌繁殖的效果。药敏试验显示，替加环素能够广谱抗多耐药的革兰阳性菌和革兰阴性菌，尤其是变形杆菌和铜绿假单胞杆菌[10]。替加环素通常被允许用于社区获得性肺炎、复杂性腹腔感染、复杂性皮肤以及软组织感染[11];在临床上缺乏切实可行的治疗策略的情况下，替加环素也被用于多重耐药的革兰阴性菌所致的医院肺炎、尿路感染、菌血症等的治疗[12-13]。目前多项专家共识对替加环素与其他抗菌药物联合治疗MDRAB的感染给予相应建议[14],但是目前替加环素联合其他抗菌药物治疗MDRAB相关VAP的临床随机对照试验较少。舒巴坦是β-内酰胺酶抑制剂，大剂量舒巴坦(每天6～9 g)对耐药的不动杆菌属具有显著的抗菌作用[15-16]。研究显示，替加环素与头孢哌酮舒巴坦联用对MDRAB菌株有协同作用[17-18];有研究显示，替加环素联合头孢哌酮舒巴坦比替加环素联合舒巴坦对临床分离的鲍曼不动杆菌更有效[19]。增加替加环素的剂量是否能比低剂量替加环素和头孢哌酮舒巴坦联合用药产生更佳的疗效，有待进一步研究。

目前国内专家已形成共识，推荐替加环素作为MDRAB抗菌药物在临床应用[20],同时多项研究也证实了替加环素单独或联合用药治疗MDRAB感染的安全性和有效性[21-22]。本研究显示，三组患者的住院时间、发热天数、导管留置天数、入院14、30、90 d和住院期间病死率比较差异无显著性，可能与样本量小有关；同时本研究显示，C组和B组患者的病原体清除率显著高于A组。替加环素作为一种新型广谱抗菌药物，具有直接杀灭病原菌且临床治疗时间短、对MDRAB敏感性高的特点。在本研究中，替加环素与其他抗菌药物联合应用，能够有效弥补替加环素由于在组织分布广、短时间内血药浓度难以达到理想状态的缺陷[23]。对于有MDRAB高感染风险的机械通气患者，应尽量避免大量、长期的联合使用抗菌药物，在降低耐药菌感染风险的同时，也为MDRAB感染后的抗菌治疗留有余地。

综上所述，目前临床对MDRAB相关VAP患者的抗菌药物选择问题突出，替加环素联合头孢哌酮舒巴坦或碳青霉烯类抗菌药物治疗，能够有效提高MDRAB相关VAP患者的病原体清除率，而住院14、30、90 d和住院期间患者的病死率与单用替加环素无显著差异，值得临床推广使用。

基金资助:国家自然科学基金项目(81602068);

文章来源:石新艳,尚宁,王虹,等.不同抗生素联合替加环素治疗MDRAB相关VAP患者效果比较[J].精准医学杂志,2024,39(05):431-43.