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大脑中动脉血流动力学监测对胎儿宫内窘迫的价值

2021-05-07 168 上传者：管理员

摘要：目的探讨脐动脉、大脑中动脉血流动力学监测联合胎心监护对胎儿宫内窘迫的预测价值。方法选取2016年1月至2019年4月杭州师范大学附属医院收治的74例胎儿宫内窘迫的产妇作为宫内窘迫组，另选取同期来院产检的80例健康产妇作为对照组，均采用胎心监护联合彩色多普勒超声进行检查。回顾性分析胎儿胎心监护及脐动脉、大脑中动脉血流动力学监测结果，分析其对胎儿宫内窘迫的诊断价值。结果胎心监护联合彩色多普勒超声检查诊断胎儿宫内窘迫的曲线下面积为0.925,95%CI0.817～1.041，而胎心监护诊断的曲线下面积为0.779(95%CI0.745～0.779)，两者比较胎心监护联合超声诊断胎儿宫内窘迫的准确性更高（P<0.05）。妊娠中期脐动脉收缩期最大血流速度/舒张末期血流速度比值（S/D）≤3的新生儿Apgar评分≤7分、羊水粪染比例均低于S/D>3的新生儿，差异有显著性（P<0.05），而剖宫产比例差异无显著性（P>0.05）。宫内窘迫组胎儿的脐动脉S/D、阻力值、搏动指数以及大脑中动脉阻力值明显高于对照组，而大脑中动脉S/D、搏动指数明显低于对照组，差异有显著性（P<0.05）。结论胎心监护联合脐动脉、大脑中动脉血流动力学监测对胎儿宫内窘迫具有较高的预测价值，脐动脉、大脑中动脉多普勒血流频谱可作为常规检查项目，值得临床应用。

关键词：
大脑中动脉
彩色多普勒超声
胎心监护
脐动脉
血流动力学
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胎儿宫内窘迫可严重威胁母婴安全，有研究提出应通过相应的筛选方法来减轻胎儿宫内窘迫对胎儿、新生儿的负面影响[1]。胎心监护不会影响孕妇及胎儿，是临床广泛应用的手段，但其敏感度、特异度可因多种因素的干扰而降低[2]。彩色多普勒超声检查因其无创性及可重复性而被临床广泛应用，通过彩色多普勒超声检测脐动脉、大脑中动脉血流动力学指标可有效获取胎儿发育信息，是产科超声一直以来的研究重点。为此，本研究对本院收治的74例胎儿宫内窘迫孕妇采用胎心监护、彩色多普勒超声检查，探讨胎心监护联合彩色多普勒超声检测脐动脉、大脑中动脉血流动力学指标对胎儿宫内窘迫的预测价值，以期为临床提升胎儿宫内窘迫的诊断水平提供参考，现报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

本研究为回顾性分析。选取2016年1月至2019年4月本院收治的74例胎儿宫内窘迫的产妇作为宫内窘迫组。纳入标准：(1)单胎妊娠；(2)符合羊水粪染Ⅱ～Ⅲ度的胎儿宫内窘迫诊断标准。排除标准：(1)曾因其他疾病（胎膜已破或早破等）导致剖宫产；(2)遗传性疾病；(3)胎儿为横位或处于臀位。宫内窘迫组：年龄21～37岁，平均（28.48±2.81）岁，孕周38～41周，平均（39.13±3.19）周，孕次0～4次，平均（2.5±3.1）次，产次0～3次，平均（1.2±0.8）次。另选取同期来院产检的健康单胎产妇80例纳入对照组。纳入标准：(1)顺产；(2)妊娠期未出现高血压疾病。排除标准：(1)胎儿出现宫内窘迫表现；(2)严重肾脏系统疾病；(3)遗传性疾病。对照组：年龄21～36岁，平均（29.12±2.92）岁，孕周38～41周，平均（39.82±3.41）周，孕次0～4次，平均（2.2±3.3）次，产次0～3次，平均（1.4±0.9）次。两组均进行胎心监护联合彩色多普勒超声检查，且产妇一般资料比较差异无显著性（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1彩色多普勒超声检查

仪器为GE公司生产的LOGIQE9彩色多普勒超声诊断仪。探头以双顶径脑平面为基点，然后以基底部为终点进行平行移动。检测点为大脑中动脉，以中段有血流频谱处作为起始点进行着重观察，获取大脑中动脉搏动指数（pulsatilityindex,PI）、阻力值（resistanceindex,RI）、妊娠中期脐动脉收缩期最大血流速度/舒张末期血流速度比值（S/D）。利用超声诊断获得大脑横切面具体值，并通过观察大脑中动脉、寻找脐动脉，进行容积取样，然后利用脉冲多普勒以及血管的夹角等获取多普勒频谱图，检测脐动脉、大脑中动脉血流动力学指标。

1.2.2胎心监护

利用三瑞SRF618B胎心监护仪观察取仰卧位产妇的胎心率，记录自觉胎动时的胎心率。

1.2.3无应激试验

在未发生宫缩、无外界刺激的情况下进行胎心监护图观察，以此获取胎儿的储备能力。

1.3观察指标

(1)脐动脉检测的胎儿宫内窘迫：PI值以及S/D>3[3]。(2)胎心监护检测的胎儿宫内窘迫：胎心率120～160次/min、连续20min内胎动>3次/min[4]。(3)大脑中动脉PI值<1.45,S/D≤4考虑胎儿宫内窘迫[5]。(4)统计S/D>3时无应激试验有反应型、无反应型的例数，同时统计妊娠结局、剖宫产情况。记录两组胎儿的脐动脉、大脑中动脉血流动力学指标。

1.4统计学处理

采用SPSS21.0软件进行统计分析。计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有显著性。

2、结果

2.1脐动脉血流S/D>3、S/D≤3的妊娠结局比较

S/D>3时无应激试验有反应型5例，无反应型22例。S/D≤3的新生儿Apgar评分≤7分、羊水粪染比例均低于S/D>3的新生儿，差异有显著性（P<0.05），而低体重儿及剖宫产比例差异无显著性（P>0.05）。见表1。

表1脐动脉血流S/D>3、S/D≤3的妊娠结局比较[例（%）]

2.2两组胎儿脐动脉、大脑中动脉血流动力学指标比较

宫内窘迫组胎儿的脐动脉S/D、RI、PI以及大脑中动脉RI明显高于对照组，而大脑中动脉S/D、PI明显低于对照组，差异有显著性（P<0.05）。见表2。

2.3两组胎心率比较

宫内窘迫组胎心率为（153.43±27.24）次/min，对照组为（142.54±18.94）次/min，宫内窘迫组明显高于对照组，差异有显著性（t=2.898,P=0.004）。

表2两组胎儿脐动脉、大脑中动脉血流动力学指标比较

2.4胎心监护联合彩色多普勒超声对胎儿宫内窘迫的检测价值

受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristic,ROC）曲线分析显示，胎心监护联合彩色多普勒超声诊断胎儿宫内窘迫的敏感度为91.89%，特异度为95.95%,ROC曲线下面积为0.925(95%CI0.817～1.041），而胎心监护诊断胎儿宫内窘迫的敏感度为63.51%，特异度为78.38%,ROC曲线下面积为0.779(95%CI0.817～1.041），两者比较胎心监护联合超声诊断的准确性更高（P<0.05）。见表3、图1。

表3不同方法检测胎儿宫内窘迫的敏感度、特异度及阳性率比较[例（%）]

图1胎心监护联合彩色多普勒超声与单独胎心监护的ROC曲线

3、讨论

胎儿宫内窘迫是影响胎儿生命安全的高风险因素，如果临床诊断不及时或处理不当，则很有可能发生胎儿窒息[6]。胎儿宫内窘迫有可能造成不良妊娠结局，甚至可影响出生后的生长发育。近年来临床研究表明胎心监护对预测胎儿宫内窘迫有重要意义，但母体胎位、服用相关药物等多种因素均会影响胎心监护的敏感度及特异度，需要联合其他无创检查方法以提高胎儿宫内窘迫的检出率[7,8]。

近年来研究显示彩色多普勒超声对胎儿宫内窘迫也有一定预测价值，是产科超声研究的重点[9,10]。本研究结果表明，宫内窘迫组脐动脉血流动力学明显异于对照组，S/D≤3的胎儿妊娠结局优于S/D>3的胎儿，提示彩色多普勒超声检测脐动脉血流动力学指标对胎儿宫内窘迫有良好的预测效果。脐动脉血流情况是评价有无胎儿宫内窘迫的重要指标，这是因为脐动脉是胎儿进行胎盘循环、获取营养物质的主要通道，如果胎儿发生宫内窘迫，心脏收缩压会出现异常变化，同时血管阻力也会受其影响，综合作用下诱发血流动力学紊乱，脐动脉的搏动指数会明显升高[11]。研究表明，外周血管如脐动脉是保障胎儿各器官营养供给的重要血管，脐动脉血流动力学的异常变化与胎盘循环密切相关，可有效反映胎儿-胎盘的生理变化，若胎盘循环阻力明显上升，则脐动脉血流阻力升高，胎儿血供减少，情况越严重则胎儿预后越差[12,13]。

胎儿的大脑发育情况对预测胎儿出生后的健康成长有重要意义，大脑中动脉随着胎儿的生长发育不断发生变化，因其主要供应大脑半球血流，随着大脑半球血流逐渐增加，大脑中动脉管径也不断增粗[14,15]。随着脑需氧量逐渐增加，大脑中动脉S/D会逐渐下降。在胎儿生长发育过程中，如果大脑中动脉血流阻力异常下降，使S/D减小，则提示胎儿发生宫内窘迫。本研究宫内窘迫组大脑中动脉血流动力学明显异于对照组，提示宫内缺氧伴随大脑中动脉血流动力学指标异常，可反映大脑血供情况，有利于临床判断有无宫内窘迫发生。

同时，本研究发现胎心监护联合彩色多普勒超声检查可有效提高胎儿宫内窘迫的诊断准确率，表明通过综合检测脐动脉、大脑中动脉血流动力学指标可提升胎儿宫内窘迫的预测水平，避免单一检查方式不能有效检测宫内窘迫的局限性。临床研究表明，三种方法的结合既可发挥胎心监护实时、连续动态观察的优点，也可发挥脐动脉、大脑中动脉血流动力学指标特异度较高的优势，有利于降低误诊以及漏诊发生率[16,17]。胎心监护因其无创性及可重复性而易于被产妇接受，是评价胎儿宫内具体情况的主要手段，也是有效评价胎儿窘迫、代谢性酸中毒等高危妊娠因素的无应激检测方法，可与彩色多普勒超声检查互为补充，对胎儿宫内窘迫作出及时准确的判断。大脑中动脉以及脐动脉的多普勒血流频谱可以反映低氧状态下脐动脉血液循环以及脑血流分布情况，与胎心监护获得的胎心率结果联合分析，是判断胎儿宫内窘迫的重要因素以及必备条件[18]。

综上所述，结合脐动脉、大脑中动脉血流动力学指标以及胎心监护结果可有效提升胎儿宫内窘迫的诊断敏感度和特异度，降低误诊率及漏诊率，有较高的临床应用价值。

参考文献：

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