首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 护理学论文 > 临床护理论文 > 异基因造血干细胞移植输血不良反应风险预警模型的构建及验证

异基因造血干细胞移植输血不良反应风险预警模型的构建及验证

2024-07-25 51 上传者：管理员

摘要：目的:探讨异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）输血不良反应的危险因素，建立风险预警模型。方法:选取2018年1月—2023年2月我院收治的115例allo-HSCT病人作为研究对象，将其分为建模组（73例）和验证组（42例）。对病人一般资料进行调查，对病人血清中C反应蛋白（CRP）、白蛋白（ALB）、中性粒细胞、淋巴细胞进行检验，计算CRP/ALB和中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR），采用单因素分析和Logistic回归分析筛选allo-HSCT输血不良反应的危险因素，构建风险预警模型并转化为风险评分系统；采用受试者工作特征（ROC）曲线和Hosmer-Lemeshow(H-L)检验评价模型的区分度与校准度；对预警模型进行验证。结果:发生输血不良反应组CRP/ALB和NLR高于未发生输血不良反应组，差异有统计学意义（均P<0.05）。Logistic回归分析结果显示，输血次数≥3次、有原发性血液病史、有输血史、有过敏史、病人基础体温≥38℃、发血至输血时间≥30 min、输注红细胞滴速每分钟≥50滴、输注血小板滴速每分钟≥90滴以及CRP/ALB≥0.90和NLR≥1.37是allo-HSCT发生输血不良反应的危险因素（均P<0.05）。建模组ROC曲线下面积为0.841,H-L检验结果显示P=0.856，模型的灵敏度为0.909，特异度为0.775,Youden指数为0.684。验证组ROC曲线下面积为0.798,H-L检验结果显示P=0.813，灵敏度为0.818，特异度为0.775,Youden指数为0.593。结论:构建的allo-HSCT输血不良反应风险预警模型预测效能较好，可为allo-HSCT输血不良反应的护理提供针对性的指导。

关键词：
allo-HSCT
C反应蛋白/白蛋白
NLR
中性粒细胞/淋巴细胞比值
异基因造血干细胞移植
加入收藏

异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation,allo-HSCT）是治疗恶性血液系统疾病、遗传代谢性疾病以及自身免疫性疾病的重要手段之一，不仅可以重建造血系统，还可以重建免疫功能[1-2]。我国每年完成2 300～2 400例造血干细胞移植，其中70%以上是allo-HSCT[3]。Allo-HSCT后出现的贫血、出血、感染是病人死亡的主要原因，而输血则是促进造血干细胞移植成功的重要治疗措施之一[4]。ABO血型不合时，对血型转换期的allo-HSCT病人进行输血治疗既要把握病人ABO血型血清型的变化规律，还要根据相容性输血原则选择合适血液成分，避免输血不良反应的发生，对allo-HSCT输血不良反应风险事件的监控是血液安全预警的重要内容，旨在确保输血治疗的安全性[5-6]。本研究通过分析allo-HSCT病人的临床资料，筛选allo-HSCT输血不良反应的危险因素，构建风险预警模型，以期明确所构建模型在allo-HSCT病人发生输血不良反应评估中的价值，为临床护理人员提供前瞻性的指导。

1、对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1月—2023年2月我院收治的115例allo-HSCT病人作为研究对象。纳入标准：1）首次行allo-HSCT;2）符合《临床输血技术规范》的临床输血指征；3）临床资料完整。排除标准：1）移植前存在其他感染性疾病；2）合并其他恶性肿瘤。依据是否发生输血不良反应分为发生输血不良反应组和未发生输血不良反应组。输血不良反应依据《血液安全监测指南》第3版进行诊断[7]，过敏反应指输血后出现麻疹样皮疹伴瘙痒、荨麻疹、局部血管性神经水肿以及支气管痉挛、过敏性休克等全身过敏症状；非溶血性发热反应指输血期间或输血结束4 h内，病人体温>38℃或者较基础体温升高>1℃；输血相关性低血压指输血期间或输血结束1 h内，收缩压降低≥30 mm Hg，且收缩压<80 mm Hg；输血相关循环超负荷指输血期间或输血结束6 h内出现发绀、呼吸窘迫、心动过速、血压升高以及急性肺水肿等。将治疗1组的73例病人作为建模组，包括发生输血不良反应者40例，其中，男20例，女20例；年龄13～63(39.88±13.17）岁；过敏反应21例，非溶血性发热反应17例，输血相关循环超负荷1例，输血相关性低血压反应1例。未发生输血不良反应者33例，其中，男14例，女19例；年龄14～57(38.09±12.38）岁。两组病人基线资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。将治疗2组的42例病人作为验证组，包括发生输血不良反应者23例，其中，男12例，女11例；年龄14～69(41.12±15.21）岁；过敏反应13例，非溶血性发热反应9例，输血相关循环超负荷1例。未发生输血不良反应者19例，其中，男9例，女10例，年龄12～71(42.31±16.11）岁。两组病人基线资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。本研究符合《赫尔辛基宣言》，且通过医院伦理委员会审核批准，所有病人自愿签署知情同意书。

1.2 调查内容

1.2.1 病人一般资料

收集的临床特征参数包括年龄、性别、原发性血液病史、输血次数、输血史、过敏史等。

1.2.2 实验室指标

采集病人静脉血4 m L，避免溶血、脂血，以3 000 r/min离心10 min，留取血清，-80℃保存。采用免疫比浊法和溴甲酚绿法检测C反应蛋白（CRP）和白蛋白（ALB）水平，试剂购于北京利德曼生化股份有限公司。计算CRP/ALB。采用Sysmex XN 9000血液分析仪检测病人全血中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0、R 4.1.1软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差进行描述，组间比较采用独立样本t检验；定性资料采用频数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。依据单因素分析结果，将有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析模型，构建allo-HSCT输血不良反应风险预测模型。采用受试者工作特征（ROC）曲线和Hosmer-Lemeshow检验（H-L检验）对风险预测模型的区分度与校准度进行评价；采用10折交叉验证法对模型进行验证。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 allo-HSCT病人发生输血不良反应影响因素的单因素分析（见表1)

表1 allo-HSCT病人发生输血不良反应影响因素的单因素分析

2.2 allo-HSCT病人发生输血不良反应影响因素的多因素分析

以allo-HSCT病人是否发生输血不良反应为因变量（未发生=0，发生=1），将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量进行多因素Logistic回归分析（自变量的方差膨胀因子<5且容许值>0.1，变量之间不存在多重共线性），结果显示，输血次数≥3次、有原发性血液病史、有输血史、有过敏史、病人基础体温≥38℃、发血至输血时间≥30 min、输注红细胞滴速每分钟≥50滴、输注血小板滴速每分钟≥90滴以及CRP/ALB≥0.90和NLR≥1.37是allo-HSCT发生输血不良反应的危险因素（均P<0.05）。根据Logistic回归分析结果，构建allo-HSCT发生输血不良反应的风险预测模型：Logit(P)=2.458+3.086X1+1.188X2+1.078X3+1.166X4+1.557X5+1.286X6+1.078X7+1.030X8+1.263X9+1.091X10，其中，X1为输血次数，X2为原发性血液病史，X3为输血史，X4为过敏史，X5为病人基础体温，X6为发血至输血时间，X7为输注红细胞滴速，X8为输注血小板滴速，X9为CRP/ALB,X10为NLR。变量赋值方式见表2,allo-HSCT病人发生输血不良反应影响因素的多因素分析结果见表3。

表2 变量赋值方式

表3 allo-HSCT病人发生输血不良反应影响因素的多因素分析

2.3 allo-HSCT输血不良反应风险预测模型评分规则及效能验证

参考逻辑评分法，将allo-HSCT输血不良反应风险预测模型转化为风险评分系统。以Logistic回归方程中最小的回归系数（1.030）为基数，赋1分，其他变量赋分为每个自变量的回归系数除以最小回归系数所得数值，取整数部分，详见表4。总分为0～11分，其中0～3分为低风险，4～7分为中风险，8～11分为高风险。使用ROC曲线对allo-HSCT输血不良反应风险预测模型的预测能力进行评估，ROC曲线下面积（AUC）为0.841[95%CI(0.737,0.916）]，见图1,H-L检验结果显示P=0.856。以Youden指数最大值（0.684）为最佳临界点，该预测模型灵敏度为0.909，特异度为0.775。验证组AUC为0.798[95%CI(0.687,0.883）]，见图2,H-L检验结果显示P=0.813。以Youden指数最大值（0.593）为最佳临界点，该模型灵敏度为0.818，特异度为0.775。提示，该模型对allo-HSCT输血不良反应风险的预测效果较好。

表4 allo-HSCT输血不良反应预测系统评分

图1 allo-HSCT输血不良反应建模组ROC曲线

图2 allo-HSCT输血不良反应验证组ROC曲线

3、讨论

3.1 ABO血型不合allo-HSCT输血不良反应现状

Allo-HSCT期间及Allo-HSCT后病人存在骨髓重度抑制现象，全血细胞极度减少，可导致出血、贫血和严重感染，持续输注血液制品是重要的支持治疗措施[8-10]。ABO血型不合时allo-HSCT病人接受异型输血在临床应用广泛，可导致造血重建延迟、纯红细胞再生障碍性贫血、溶血性贫血等并发症，严重者甚至可能危及生命导致造血干细胞移植失败，使临床输血安全面临巨大挑战[11-12]。许金华等[13]研究显示，ABO血型不合时，在血型转换期的allo-HSCT病人由于血型血清学的特殊性，不合适血液制剂，可导致严重溶血性反应。因此，allo-HSCT后骨髓抑制期间对异型输血安全的管理及输血不良反应的预防尤为重要。本研究通过构建风险预测模型，早期识别allo-HSCT后发生输血不良反应的高危人群，通过优化护理措施降低输血不良反应发生率，对提高临床疗效具有重要意义。

3.2 ABO血型不合allo-HSCT输血不良反应危险因素

过敏反应是输血不良反应的主要类型。过敏性输血反应由肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞介导，而肥大细胞/嗜碱性粒细胞的激活和随后的组胺释放是通过过敏原/Ig E依赖性途径介导[14-15]。输血是细胞和可溶性成分的移植，输血不良反应类似于急性排斥反应[16-17]。输血过程中会产生一种以炎症为主的先天性免疫反应，尤其在allo-HSCT后血型转换期反复输血，血液成分中残留的白细胞、红细胞和血小板是输血中炎症和/或过敏原的主要来源，会导致炎症性损伤。CRP/ALB综合了CRP与ALB的信息，可以全面、精准地反映机体炎症-营养状态。李双等[18]研究表明，输血发热反应的病人输血前CRP水平持续升高，是评估输血不良反应的重要标志物。中性粒细胞反应机体炎症状态，而淋巴细胞参与免疫调节过程，二者比值NLR作为免疫性反应指标，可反映机体的平衡状态及全身变态反应情况，因此在输血不良反应中具有重要诊断和病情评估价值[19-20]。王艳军等[21]研究表明，输血不良反应组输血前的NLR水平高于未发生输血不良反应组，NLR异常与输血不良反应有关。本研究对73例allo-HSCT病人CRP/ALB和NLR水平与输血不良反应发生关系进行研究，结果表明，发生输血不良反应的病人CRP/ALB和NLR水平明显高于未发生输血不良反应的病人，且两个指标均进入模型，表明CRP/ALB和NLR水平可作为allo-HSCT输血不良反应风险的预测指标。

3.3 ABO血型不合allo-HSCT输血不良反应模型构建及应用价值

利用Logistic回归分析对allo-HSCT输血不良反应风险因素进行分析，结果显示，血清CRP/ALB≥0.90和NLR≥1.37与输血次数≥3次、有原发性血液病史、有输血史、有过敏史、病人基础体温≥38℃、发血至输血时间≥30 min、输注红细胞滴速每分钟≥50滴、输注血小板滴速每分钟≥90滴均是allo-HSCT发生输血不良反应的危险因素，基于此构建allo-HSCT输血不良反应风险预测模型，采用ROC曲线对allo-HSCT输血不良反应风险预测模型的预测能力进行评估，结果显示，AUC为0.841[95%CI(0.737,0.916）]，且验证组AUC为0.798[95%CI(0.687,0.883）]，提示该模型对allo-HSCT输血不良反应风险预测效果较好。

3.4 ABO血型不合allo-HSCT输血不良反应的护理策略

医护人员可通过本研究构建的模型各变量得分情况预测allo-HSCT后病人输血不良反应发生风险，早期筛查高风险病人，同时对可控的风险因素及时采取措施。在实际临床护理工作中，可基于可控因素对有allo-HSCT输血不良反应的中、高风险病人进行相应干预，如输血前采用物理降温方式将病人基础体温降至37℃后再进行血液制品输注；优化输血最佳工作流程，使发血至输血时间严格控制在30 min以内；红细胞输注控制在每分钟50滴以内，血小板输注滴速控制在每分钟90滴以内，以此减少ABO血型不合的allo-HSCT输血不良反应发生。本研究构建的Logistic回归风险预测模型能较好地预测allo-HSCT输血不良反应的发生，为护理人员筛选输血不良反应的高危人群提供有价值的参考和评估依据，并以此进行相应的护理干预以降低输血不良反应的发生。

参考文献:

[3]黄晓军.实用造血干细胞移植[M].北京:人民卫生出版社,2014:124-128.

[7]中国输血协会.血液安全监测指南[EB/OL].

[13]许金华,李晓丰.ABO血型不合异基因造血干细胞移植后血型转换期的输血策略[J].中国组织工程研究,2015,19(6):913-917.

[17]郑志民,刘月富.临床输血不良反应研究及其危险因素的Logistic回归分析[J].中国现代医生,2021,59(23):92-95.

[18]李双,张秀辉.Eotaxin､CRP在老年输血后不良反应患者危险因素分析中的作用[J].中国输血杂志,2019,32(7):657-660.

[21]王艳军,赵润玲,张婉婉,等.外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值及其与成分输血不良反应的关系[J].武警医学,2022,33(2):102-105.

基金资助:2023年度“龙城强医”医学重点学科市级基金项目,编号:KY20231531;

文章来源:张燕,季玲,顾伟英.异基因造血干细胞移植输血不良反应风险预警模型的构建及验证[J].护理研究,2024,38(14):2484-2489.