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前列腺周围神经阻滞联合皮肤表面麻醉的应用效果

2020-10-22 141 上传者：管理员

摘要：目的分析前列腺周围神经阻滞联合皮肤表面麻醉在经会阴前列腺穿刺活检术中的应用效果。方法选取2018年6月至2019年12月于南京医科大学附属淮安第一医院拟行前列腺穿刺活检术的168例患者为研究对象,按照随机数字表法将其分为观察组(采用前列腺周围神经阻滞联合皮肤表面麻醉,86例)和对照组(采用椎管内麻醉,82例)。所有患者均行经会阴磁共振-超声融合前列腺穿刺活检术,比较两组患者穿刺针数、麻醉时间、手术时间、入手术室前和麻醉后的心率(heartrate,HR)和平均动脉压麻醉费用、手术费用以及麻醉时、置入探头时、穿破皮肤时、突破前列腺包膜时、取样时和术后6h患者的视觉模拟评分法评分和术后并发症发生情况。结果两组患者穿刺针数、手术时间、入手术室前HR和MAP以及手术费用比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组患者麻醉后HR和MAP与入手术室前比较差异均无统计学意义(均P>0.05),而对照组患者麻醉后HR和MAP均显著低于本组入手术室前(均P<0.05)。观察组患者麻醉后HR和MAP均显著高于同期对照组(均P<0.05),麻醉时间显著短于对照组(P<0.05),麻醉费用显著少于对照组(P<0.05)。观察组患者麻醉时和术后6hVAS评分均显著低于同期对照组(均P<0.01);在置入探头时、穿破皮肤时、突破前列腺包膜时和取样时,观察组患者VAS评分均显著高于同期对照组(均P<0.01),但均处于轻度疼痛范围。观察组患者不良反应总发生率显著低于对照组(P<0.05)。结论经会阴前列腺穿刺活检术中采用前列腺周围神经阻滞联合皮肤表面麻醉,能够有效控制疼痛,稳定机体血流动力学,费用低,安全性高。

关键词：
临床麻醉
前列腺癌
前列腺穿刺活检术
周围神经阻滞
表面麻醉
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前列腺癌是男性常见泌尿生殖系统肿瘤,其发病率和死亡率分别占男性恶性肿瘤的第二位和第六位[1]。前列腺穿刺活检术是诊断前列腺癌的金标准。近年来,随着多参数磁共振的广泛应用,经会阴磁共振-超声(MR-ultrasound,MR-US)融合前列腺穿刺术获得到了泌尿外科医生的推崇[2]。然而经会阴前列腺穿刺活检术对麻醉的要求较高[3]。南京医科大学附属淮安第一医院早期采用椎管内麻醉,需专职麻醉师操作,麻醉持续时间较长,禁忌较多。研究表明前列腺周围神经阻滞在前列腺穿刺活检术中取得了较好的麻醉效果[4]。本研究旨在评估前列腺周围神经阻滞联合皮肤表面麻醉在经会阴前列腺穿刺活检术中的安全性和有效性,具体报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取南京医科大学附属淮安第一医院2018年6月至2019年12月收治的拟行前列腺穿刺活检的168例患者为研究对象。纳入标准:直肠指检发现前列腺结节,血清总前列腺特异性抗原(totalprostatespecificantigen,tPSA)>4ng/ml,伴或不伴MR提示前列腺占位(其中T2加权成像呈低信号、且b值为700s/mm2的弥散加权成像呈高信号)[5]。排除标准:尿路感染、急/慢性前列腺炎、口服抗凝或抗血小板药物、长期留置导尿管的患者。采用随机数字表法将入选患者分为观察组(86例)和对照组(82例)。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性(表1)。本研究经南京医科大学附属淮安第一医院伦理委员会批准(批件号:hasyy201813325),入选患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2研究方法

两组患者均行常规肠道准备,会阴部清洗备皮。

1.2.1观察组

观察组患者于前列腺周围神经阻滞联合皮肤表面麻醉下行经会阴MR-US融合前列腺穿刺活检术。患者入手术室前15min于会阴部外敷复方利多卡因乳膏10g,入手术室后取截石位,常规连接心电监护仪,消毒铺单。于患者直肠内注入5ml5%盐酸罗哌卡因行直肠表面麻醉,置入直肠超声探头(8848型双平面探头),测量前列腺大小,将肛门左前上方约2cm处作为麻醉点,沿途均匀注射5%罗哌卡因约5ml,针尖接近前列腺包膜下时确定注射器无回血,缓慢注入5%罗哌卡因5ml。退针后同法行右侧前列腺周围神经阻滞麻醉。

1.2.2对照组

对照组患者于椎管内麻醉下行经会阴MR-US融合前列腺穿刺活检术。患者接受L3～L4椎管内麻醉后行直肠表面麻醉(方法同观察组),置入超声探头(8848型双平面探头)。

由同一术者将MR图像与超声图像以尿道作为共同基准融合。采用每个穿刺靶区经会阴穿刺活检2针,为提高检出率,本研究靶向穿刺后继续按Gore提出的12针经会阴系统穿刺活检[6]。将穿刺组织固定于甲醛溶液中,由2位高年资病理医师独立完成病理诊断。术后再次消毒会阴部,纱布按压,返回病房。

1.3观察指标

①围术期相关指标:记录两组患者穿刺针数(靶向穿刺针数+系统穿刺针数)、麻醉时间(麻醉开始至穿刺开始时间)、手术时间(穿刺开始至结束时间)、入手术室前和麻醉后的心率(heartrate,HR)和平均动脉压(meanarterialpressure,MAP),并于患者出院时统计其麻醉费用和手术费用。②围术期视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)评分:穿刺过程中由第三方(巡回护士)评估患者的疼痛程度,分别记录麻醉时、置入探头时、穿破皮肤时、突破前列腺包膜时、取样时和术后6h患者的VAS评分。0分为无痛,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～10分为重度疼痛。③并发症发生情况:由同一医师观察并记录两组患者术中和术后并发症发生情况,包括头痛、恶心呕吐、尿潴留、血尿、尿路感染、会阴部血肿等。

表1两组患者一般资料比较(x¯¯±s)

注:BMI为体质指数;tPSA为总前列腺特异性抗原

1.4统计学方法

采用SPSS22.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,比较采用t检验。计数资料以例(%)表示,比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者围术期相关指标比较

两组患者穿刺针数、手术时间、入手术室前HR和MAP以及手术费用比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组患者麻醉后HR和MAP与入手术室前比较差异均无统计学意义(均P>0.05),而对照组患者麻醉后HR和MAP均显著低于本组入手术室前(均P<0.05)。观察组患者麻醉后HR和MAP均显著高于同期对照组(均P<0.05),麻醉时间显著短于对照组(P<0.05),麻醉费用显著少于对照组(P<0.05)(表2)。

2.2两组患者围术期VAS评分比较

观察组患者麻醉时和术后6h疼痛的VAS评分均显著低于对照组(均P<0.01);在置入探头时、穿破皮肤时、突破前列腺包膜时和取样时,观察组患者VAS评分均显著高于对照组(均P<0.01),但均处于轻度疼痛范围(表3)。

2.3两组患者术后并发症发生情况比较

观察组患者不良反应总发生率显著低于对照组(P<0.05)(表4)。

3、讨论

前列腺穿刺活检术是诊断前列腺癌的“金标准”。目前,前列腺穿刺活检术主要有经直肠和经会阴两种穿刺入路方式[7]。经直肠入路学习曲线短,但既往研究发现经直肠前列腺穿刺活检术易引起肠道细菌移位进入前列腺内,导致出血、尿路感染,甚至败血症等[8]。随着MR-US融合靶向穿刺活检术的发展,研究者发现,经会阴穿刺更适合靶向穿刺定位,而且能够降低经直肠导致的肠道细菌感染风险。另外,经会阴穿刺进针方向平行于前列腺纵轴,尤其适用于前列腺尖部病灶的检出[9]。因会阴部神经丛分布密集,且穿刺路径较长,对疼痛管理的要求较高。为使前列腺穿刺能够达到较好的麻醉效果,减少患者因疼痛引起的靶区移位,既往临床采取了局部浸润麻醉、前列腺周围神经阻滞、椎管内麻醉和全身麻醉等方式[10],但目前尚未确立经会阴前列腺穿刺活检术的统一标准。有前列腺穿刺指征患者多为高龄且合并症多,使椎管内麻醉和全身麻醉的应用受到了限制。

表2两组患者围术期相关指标比较(x¯¯±s)

注:HR为心率;MAP为平均动脉压;与本组入手术室前HR比较,*P<0.05;与本组入手术室前MAP比较,#P<0.05

表4两组患者术后并发症发生情况比较[例(%)]

注:VAS为视觉模拟评分法

本研究发现,前列腺周围神经阻滞联合皮肤表面麻醉在经会阴前列腺穿刺活检术中达到了良好的镇痛效果,麻醉时,观察组患者的疼痛程度轻于对照组,在置入探头、穿破皮肤、突破前列腺包膜及取样时,观察组患者VAS评分均低于3分,属于轻度疼痛,患者可以耐受。经会阴前列腺穿刺活检术的疼痛主要来源于麻醉药物注射和穿刺针刺破皮肤以及超声探头置入直肠引起肛门括约肌扩张。既往研究表明前列腺穿刺活检术中的主要疼痛来自穿刺针突破前列腺包膜进入实质的过程[11]。Kubo等[12]研究发现,支配会阴深横肌的盆丛穿过前列腺尖部旁三角区,因此于该区域行神经阻滞麻醉可有效减轻穿刺时产生的疼痛。本研究与既往研究结论一致,前列腺周围神经阻滞麻醉能够较好地控制疼痛[13,14]。目前的疼痛评分主要有McGill疼痛问卷、VAS、数字评分法及简化多维疼痛量表等,其中VAS简单易操作,尤其适用于评价患者手术过程中的疼痛,但该方法主观性较强,患者认知程度对其有一定影响。

本研究结果显示两组患者穿刺针数、手术时间、入手术室前HR和MAP以及手术费用比较差异均无统计学意义,观察组患者麻醉后HR和MAP与入手术室前比较差异均无统计学意义,而对照组患者麻醉后HR和MAP均显著低于本组入手术室前。观察组患者麻醉后HR和MAP均显著高于同期对照组,麻醉时间显著短于对照组,上述结果提示:对合并心肺基础疾病的老年患者,因椎管内麻醉有引起患者血压和心率下降的风险,使其临床应用具有一定局限性,而前列腺周围神经阻滞联合皮肤表面麻醉可以达到与椎管内麻醉相似的效果,且麻醉费用更少,对患者心肺功能的影响更小。本研究还发现,两组患者均未出现麻醉相关严重并发症。与椎管内麻醉相比,前列腺周围神经阻滞联合皮肤表面麻醉可明显降低并发症总发生率。前列腺穿刺活检术后常见的并发症为出血、尿路感染、急性尿潴留等[15]。出血常与穿刺损伤尿道、精囊、直肠等有关。本研究中所有患者均未出现血精或血便,仅1例患者出现血尿,考虑为尖部病灶穿刺引起。两组中均出现2例会阴部血肿,考虑与会阴部血管损伤有关,经保守治疗后血肿消失。对照组患者术后出现头痛5例,恶心呕吐4例,可能与脑脊液外漏有关,部分患者术后需服用止吐药,增加了治疗费用。对照组患者术后出现尿潴留8例,而观察组仅出现1例,主要由于椎管内麻醉持续时间过长、老年患者合并前列腺增生及手术应激状态导致排尿障碍[16]。

综上所述,经会阴前列腺穿刺活检术中采用前列腺周围神经阻滞联合皮肤表面麻醉,能够有效控制疼痛,稳定机体血流动力学,费用低,安全性高。

参考文献：

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基金:江苏省“333”人才项目(BRA2017241);江苏省高校自然科学基金(18KJB320001).