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两种麻醉模式对二尖瓣置换术患者的镇痛效果比较

2021-09-17 132 上传者：管理员

摘要：目的探讨静脉注射芬太尼与靶控输注舒芬太尼对二尖瓣置换术患者的镇痛效果。方法选取哈尔滨医科大学附属第一医院2016年2月至2018年2月收治的拟行二尖瓣置换术患者96例。应用随机数字表法分为观察组与对照组,各48例。对照组静脉注射芬太尼进行麻醉,观察组靶控输注舒芬太尼进行麻醉。比较2组围术期的心率、平均动脉压,术后睁眼时间以及拔管时间,拔管后不同时点的疼痛视觉模拟量表评分,手术前后血浆白细胞介素6(IL-6)和IL-10水平,以及不良反应发生情况。结果观察组气管插管即刻、切皮时和体外循环后5、30min的心率、平均动脉压水平均显著低于对照组,术后睁眼时间以及拔管时间均早于对照组[(1.6±0.8)h比(3.2±0.9)h,(3.5±1.7)h比(8.6±1.9)h],拔管即刻和拔管后2、8h的疼痛视觉模拟量表评分均低于对照组,术毕即刻和术后24、48h的血浆IL-6水平均低于对照组,IL-10水平均高于对照组,高血压、呕吐、咳嗽、躁动发生率均低于对照组(均P<0.05)。结论与静脉注射芬太尼比较,靶控输注舒芬太尼应用于二尖瓣置换术患者可发挥理想的麻醉效果,同时有利于减轻患者围术期疼痛,降低应激反应程度,减少不良反应的发生。

关键词：
不良反应
二尖瓣置换术
免疫功能
镇痛效果
麻醉模式
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行二尖瓣置换术患者由于术前负性情绪、术后疼痛、手术创伤和体外循环对内环境的影响，极易出现免疫功能下降，使应激反应增强，继而影响围术期血流动力学的稳定状态以及患者的预后[1]。有研究报道，二尖瓣置换术围术期麻醉应保证患者血流动力学状态的稳定，降低应激反应程度，以保证心肌氧的供需平衡[2]。舒芬太尼属于临床上应用较为广泛的一种新型阿片类药物，不仅具有显著的镇痛作用，而且无芬太尼体内二次释放高峰的特点，具有心肌保护作用，静脉输注即时半衰期较短，适用于靶控输注[3]。有研究报道，靶控输注舒芬太尼可有效维持心脏瓣膜置换术患者的围术期血流动力学稳定[4]。本研究对比靶控输注舒芬太尼与静脉注射芬太尼对二尖瓣置换术患者的镇痛效果，旨在为临床合理应用靶控输注舒芬太尼提供理论依据。

1、对象与方法

1.1对象

选取哈尔滨医科大学附属第一医院2016年2月至2018年2月收治的拟行二尖瓣置换术患者96例。应用随机数字表法分为观察组与对照组，各48例。观察组男27例、女21例，年龄33～68岁、平均(50±6)岁，体质量47～82kg、平均(57±4)kg;对照组男28例、女20例，年龄34～68岁、平均(50±6)岁，体质量46～84kg、平均(57±4)kg。2组性别、年龄、体质量比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。纳入标准[5]:(1)行单纯二尖瓣置换术;(2)年龄≥18岁;(3)美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:(1)合并严重感染性疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤者;(2)存在肝、肾、肺等脏器严重病变者;(3)无法正常交流沟通或存在精神疾病者;(4)围术期输血治疗者;(5)正参与其他研究者。本研究方案经哈尔滨医科大学附属第一医院伦理委员会批准(20160121-6)，患者均签署了知情同意书。

1.2方法

2组患者麻醉前30min肌内注射吗啡0.1mg/kg，东莨菪碱0.3mg，入室后常规面罩吸氧，监测各项生命体征。麻醉诱导方案:2组均静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg，维库溴铵0.15mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，对照组静脉注射芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，批号:201803011)10μg/kg，观察组靶控输注舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号:201912101)0.8μg/L。气管插管后机械通气，维持潮气末二氧化碳分压35～40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉维持方案:2组均持续吸入1%～2%七氟烷，对照组间断静脉注射芬太尼10μg/kg，观察组靶控输注舒芬太尼，效应室浓度为0.4～0.8μg/L。待心肺流转启动后停止七氟烷吸入，予以丙泊酚靶控输注，血浆靶浓度为2.0mg/L，静脉注射氯胺酮50mg，间隔1h静脉注射维库溴铵4mg维持麻醉，在心脏跳动后持续泵注多巴胺以及多巴酚丁胺，泵注剂量为3～5μg/(kg·min)。体外循环结束后，停止丙泊酚输注，改为持续吸入七氟烷。2组患者清醒后均连接舒芬太尼镇痛泵。

1.3观察指标

比较2组麻醉诱导前、气管插管即刻、切皮时和体外循环后5、30min的心率、平均动脉压(MAP)，术后睁眼时间以及拔管时间，拔管即刻以及拔管后2、8、24、48h的疼痛视觉模拟量表(VAS)评分，术前、术毕即刻和术后24、48h血浆白细胞介素6(IL-6)和IL-10水平，以及高血压、呕吐、咳嗽、躁动等不良反应发生情况。VAS总分为0～10分，得分越高说明患者疼痛越剧烈[6]。IL-6和IL-10检测方法:采集静脉血5ml,3000r/min离心10min(离心半径8cm)，应用酶联免疫吸附试验法完成检测，操作严格按照试剂盒说明书进行。

1.4统计学方法

采用SPSS20.0软件对数据进行统计分析。计量资料采用表示，2组间比较采用独立样本t检验，2组多个时点数据的比较采用重复测量的方差分析，两两比较采用LSD检验;计数资料采用例(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组围术期血流动力学指标水平比较

对照组气管插管即刻、切皮时和体外循环后5min的心率、MAP水平均高于麻醉诱导前，体外循环后30minMAP低于麻醉诱导前，观察组气管插管即刻、切皮时和体外循环后5、30min的心率、MAP水平均显著低于对照组(均P<0.05)。见表1。

2.22组睁眼时间以及拔管时间比较

观察组术后睁眼时间以及拔管时间均早于对照组[(1.6±0.8)h比(3.2±0.9)h,(3.5±1.7)h比(8.6±1.9)h](t=9.225、13.487，均P<0.001)。

2.32组拔管后不同时点的VAS评分比较

2组拔管后各时点的VAS评分均低于拔管即刻，观察组拔管即刻和拔管后2、8h的VAS评分均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

2.42组围术期血浆IL-6和IL-10水平比较

2组术毕即刻和术后24、48h的血浆IL-6、IL-10水平均高于术前，观察组术毕即刻和术后24、48h的血浆IL-6水平均低于对照组，IL-10水平均高于对照组(均P<0.05)。见表3。

2.52组不良反应发生情况比较

观察组高血压、呕吐、咳嗽、躁动发生率均低于对照组[2.1%(1/48)比16.7%(8/48),6.2%(3/48)比25.0%(12/48),4.2%(2/48)比18.8%(9/48),2.1%(1/48)比14.6%(7/48)](χ2=6.008、6.400、5.031、4.909,P=0.014、0.011、0.025、0.027)。

3、讨论

术后镇痛的目的在于缓解患者围术期疼痛，改善应激反应，并为患者的术后早期活动提供有利条件，最终促进患者的术后恢复[7]。舒芬太尼是芬太尼家族类药物中镇痛效果最强的药物[8]。

本研究结果显示，观察组气管插管即刻、切皮时和体外循环后5、30min时的心率、MAP均显著低于对照组(均P<0.05)，观察组术后睁眼时间以及拔管时间均早于对照组，与方亮[9]研究结果一致，说明靶控输注舒芬太尼应用于二尖瓣置换术中具有较好的麻醉效果。舒芬太尼的即时半衰期低于芬太尼，且治疗指数高于芬太尼，可使术后需要呼吸支持的患者于合适浓度下保持清醒状态，且无二次药物释放高峰，无延迟性呼吸抑制，具有良好的镇痛浓度，继而发挥显著的麻醉效果。

本研究观察组拔管即刻和拔管后2、8h的VAS评分均低于对照组，表明靶控输注舒芬太尼应用于二尖瓣置换术患者具有显著的镇痛效果。究其原因，舒芬太尼相比芬太尼具有更显著的麻醉效果，其镇痛效应强度约是芬太尼的7倍，且在降低心脏负荷方面的作用更明显，麻醉过程中循环更趋于稳定[10]。观察组术毕即刻和术后24、48h的血浆IL-6水平均低于对照组，血浆IL-10水平均高于对照组，提示靶控输注舒芬太尼可显著减轻二尖瓣置换术患者围术期应激反应程度。IL-6与IL-10均为临床上应用较为广泛的反映机体应激程度的敏感指标，且随着IL-6水平的升高以及IL-10水平的降低，机体应激反应程度越明显[11]，其中手术麻醉、术中疼痛以及心肺转流等因素均可导致强烈的应激反应。靶控输注舒芬太尼可提供良好的术后镇痛作用，继而有效避免患者因术中疼痛而引起应激反应，进一步达到降低IL-6以及升高IL-10水平的目的。

本研究中观察组高血压、呕吐、咳嗽、躁动发生率均低于对照组，表明靶控输注舒芬太尼可明显降低二尖瓣置换术患者不良反应发生风险。可能原因为靶控输注舒芬太尼具有更强的炎症抑制作用，可为心肌提供保护作用，有利于减少组胺释放，促进儿茶酚胺的分泌，从而有效降低术后心血管不良事件的发生风险[12]。

综上所述，与静脉注射芬太尼比较，靶控输注舒芬太尼应用于心脏二尖瓣置换术患者中可发挥理想的麻醉效果，同时有利于减轻患者围术期疼痛，降低应激反应程度，减少不良反应的发生。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

文章来源：盖玉兵,盖玉滨,楚磊.两种麻醉模式对二尖瓣置换术患者的镇痛效果比较[J].中国医药,2021,16(09):1313-1316.