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醒脑开窍针法对缺血性脑卒中患者皮质脊髓束及运动功能影响

2024-11-06 125 上传者：管理员

摘要：目的运用弥散磁共振张量成像技术（DTI）观察醒脑开窍针法对缺血性脑卒中患者皮质脊髓束（Corticospinal tract,CST）、运动功能的影响。方法将54例缺血性脑卒中恢复期患者随机分为试验组和对照组，各27例。两组均行康复科常规治疗，试验组加醒脑开窍针法，4周后比较两组CST平均FA值、简化Fugl-Meyer量表评分、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。结果治疗后，试验组CST全段平均FA值、简化Fugl-Meyer评分、NIHSS评分较治疗前均改善，且优于对照组（P<0.05）。结论醒脑开窍针法能促进缺血性脑卒中恢复期患者CST重塑，改善其神经功能缺损情况，改善运动功能障碍，并具有较好安全性。

关键词：
中风
弥散张量成像
皮质脊髓束
缺血性脑卒中
运动功能障碍
醒脑开窍针法
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脑卒中具有高发病率、高患病率、高复发率、高致残率及高病死率的特点[1]，其中约80%的患者为缺血性脑卒中；缺血性脑卒中患者的临床症状以肢体运动功能障碍为主[2]。大脑中重要的、控制运动的传导通路之一，是皮质脊髓束（Corticospinal tract,CST）。有研究[3]探索CST损伤程度与脑卒中后运动功能障碍的相关性，发现卒中后CST损伤程度越严重，运动功能障碍就越严重，恢复也越困难。目前已有一些基于CST的脑卒中研究。赵宁等[4]通过头针联合重复经颅磁刺激治疗卒中后偏瘫患者，并使用磁共振弥散张量成像（DTI）技术对治疗前后CST结构完整性进行评估。梁明等[5]对脑梗死偏瘫患者进行康复训练，并运用DTI技术评价训练效果。本研究在康复科常规治疗的基础上，采用醒脑开窍针法治疗缺血性脑卒中患者运动功能障碍，取得了较好效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2021年1月—2022年6月在常熟市第二人民医院就诊、符合标准的缺血性脑卒中患者54例，采用随机数字表法分为试验组、对照组，各27例。对照组平均年龄（69.33±7.09）岁，平均病程（30.01±13.04)d；试验组平均年龄（65.52±8.39）岁，平均病程（30.03±12.92)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经常熟市第二人民医院医学伦理委员会批准（批准号：2021-KY-CSEY078）。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断

参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[6]：急性起病；局灶性神经功能缺损（言语障碍，肢体或面部一侧麻木或无力等），少数为全面神经功能缺损；影像学出现责任病灶或症状体征持续24 h以上；排除非血管性病因；头颅CT或MRI排除脑出血。

1.2.2中医诊断

参考《中医内科学》[7]：以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩、偏身麻木为主症，轻者无昏仆、仅见口舌歪斜、半身不遂等；平时可见眩晕、烦躁等有相关性的症状，与作息欠调、情绪激动、不慎跌扑、突然用力等诱因相关；出现一侧肢体麻木、活动无力、头晕头痛等先兆症状；多急性起病，好发年龄>40岁。

1.3纳入标准

年龄范围30～80岁，性别不限；病程最短2周，最长6个月；存在单侧肢体运动功能障碍，Brunnstrom分级Ⅱ～Ⅲ级，神志清楚，生命体征稳定，能够配合完成各项评测；知情并同意受试，签署知情同意书。

1.4排除标准

无法完成磁共振检查者（如植入心脏起搏器、植入体内金属、情绪烦躁者）；有严重意识障碍、严重痴呆、言语障碍等无法沟通及描述病情者；合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器功能异常或其他严重疾病急性期者；不能按要求配合，依从性差者；对针灸恐惧或不耐受针灸者；正在参与其他临床试验者；治疗过程中脱落者。凡符合上述任一项，即予排除。

1.5脱落标准

出于各种原因未能记录完整疗程者；出于各种原因未能按方案进行治疗者；发生严重不良事件、并发症或病情恶化，中止受试者；出于各种原因转院，不能继续接受治疗者；纳入后发现严重疾病者。

1.6治疗方法

1.6.1对照组

按照中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南用药，接受药物治疗，并给予康复科常规治疗，共4周。

1.6.2试验组

除对照组治疗外，另给予醒脑开窍针法治疗。主穴：人中、内关、三阴交。配穴：患侧极泉、尺泽、委中。操作：患者取仰卧位，局部皮肤常规消毒；取0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准20162200970），先刺内关，直刺15～25 mm，行提插捻转泻法1 min；继刺人中，向鼻中隔方向与皮肤呈45°角斜刺5～10 mm，行重雀啄法，以患者眼球湿润或流泪为度；再刺三阴交，沿胫骨内缘与皮肤呈45°角向下斜刺15～35 mm，行提插补法，以下患者肢抽动3次为度；极泉在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺15～35 mm，行提插泻法，以患侧上肢有麻胀感和抽动3次为度；尺泽需屈肘120°角，直刺10～25 mm，行提插泻法，以患侧前臂、手指抽动3次为度；委中需直腿抬高患肢，保持膝关节伸直位，直刺15～35 mm，施提插泻法，以患侧抽动3次为度；留针30 min，留针期间不行针。每日1次，每周5次，共治疗4周。针刺操作由同一位有丰富临床经验的针灸临床医生进行。

1.7观察指标

（1）简化Fugl-Meyer量表评分：包括上肢和下肢两个部分，上肢包括10个维度，满分66分；下肢包括7个维度，满分34分；总分100分，得分越高说明肢体运动功能恢复越好。（2）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分：该脑卒中评价量表简洁可靠，常被用来评估卒中病情及神经功能缺损情况。总分0～42分，评分越高说明卒中病情及神经功能损伤越严重。根据得分情况可将患者的脑卒中病情进展及神经功能损伤情况分为正常或几乎正常（0～1分）、轻度卒中（2～4分）、中度卒中（5～15分）、中重度卒中（16～20分）、重度卒中（21～42分）5类。（3)DTI观察指标[各向异性分数（FA值）]：全脑纤维追踪完成后，采用Track⁃Vis软件，手动绘制大脑后脚、大脑皮层、内囊后肢为感兴趣区域（ROI），选择同时通过3个ROI平面的纤维束，最后进行平均FA值的提取。最后通过FA值反映脑卒中患者大脑白质神经纤维完整性，FA值在0～1之间，分值越大，表明神经纤维完整性越高。DTI技术操作：①数据采集：采用美国GE高场磁共振仪，8通道头部线圈。扫描以下序列：T1加权像、T2加权像、DWI、FLAIR,DTI图像扫描参数为TR=10000 ms;TE=95 ms；层厚/层间距：2/0mm；视野256mm×256mm，矩阵128×128；体素体积为2 mm×2 mm×2 mm；层数：70层；在30个方向施加弥散梯度和一个无弥散权重的采集，弥散加权系数b=1000 s/mm2。②数据预处理：应用mricron软件检查采集的DTI图像质量，剔除由于明显患者头动或仪器故障等造成伪影的数据。对数据进行去涡流、头动矫正，梯度矫正，运用FSL软件进行剥头皮，并计算需要使用到的指标（FA、MD、AD、RD等）。③确定性纤维追踪：应用Diffusion Toolkit软件进行全脑纤维追踪，追踪参数为步长1 mm、FA最小阈值0.15、转角阈值45°；当下一个追踪体素中存在多个方向的纤维时，选取走行方向最接近前进方向的、转角小于45°的纤维继续追踪。

1.8统计学方法

使用SPSS 25.0软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示，行x2检验。计量资料以（±s）表示，若符合正态分布，行t检验及配对t检验；若非正态分布或者方差不齐，则行Wilcoxon秩和检验及配对Wilcoxon秩和检验，用中位数（上下四分位数）表示。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。

2、结果

2.1两组患者试验完成情况比较

试验期间脱落及剔除5例患者（试验组未坚持治疗者4例；对照组后期失访1例），最终可供评估的有效病例54例，试验组27例、对照组27例。

2.2两组患者治疗前后NIHSS评分比较

治疗后，试验组患者NIHSS评分降低，且明显对于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3两组患者治疗前后简化Fugl-Meyer评分比较

治疗后，试验组患者简化Fugl-Meyer评分升高，且明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表1两组缺血性脑卒中患者治疗前后NIHSS评分比较

表2两组缺血性脑卒中患者治疗前后简化Fugl-Meyer评分比较

2.4两组患者治疗前后CST平均FA值比较

治疗后，试验组患者CST平均FA值升高，且明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3两组缺血性脑卒中患者治疗前后CST平均FA值比较

2.5试验组患者DTI可视化结果

通过DTI技术将数据可视化，试验组患者在治疗后CST较治疗前明显增粗、密集。见图1。

图1试验组患者CST典型图示

2.6两组患者安全性评价比较

在整个治疗过程中，所有患者均未出现晕针、弯针等针刺不良反应，一定程度上可以说明本研究选取的治疗方法是安全、有效的。

3、讨论

缺血性脑卒中发生后，脑组织缺血、缺氧，在几分钟之内就会发生严重的结构破坏和功能丧失。CST是大脑中对运动控制重要的运动传导通路，然而目前缺血性脑卒中的常规治疗方案对其重塑的效果不尽如人意。

缺血性脑卒中属于中医学“中风”范畴。古代医家将中风恢复期患者的病机主要归纳为气逆、气虚、火盛、痰湿、肝阳上亢、肝肾阴虚等。醒脑开窍针法由石学敏院士提出，他认为窍闭神匿、神不导气是中风的总病机，故创立醒脑开窍针法，取督脉与阴经腧穴为主穴[8]。针方中人中穴有醒神开窍、调和阴阳之用，又与手、足阳明经相交，可入巅顶，通行一身之阳；内关营养心神，三阴交健脾益气、补益肝肾，可以针对中风患者的体质特征，开窍醒神、调和阴阳，最大程度地促进中枢神经、运动功能恢复。

本研究评估了醒脑开窍针法的阶段性疗效，采用DTI技术对脑白质纤维进行数据化分析。DTI技术数据化的特点主要体现于FA值，FA值使脑卒中后患者CST情况有了准确的量化指标[9-11]，进而可以用于评估疗效。目前已有一些使用DTI技术中FA值的研究，如杨福霞等[12]运用DTI技术研究调任通督针法对脑梗死FA值和上肢运动功能的影响；吴文宝等[13]运用DTI技术观察利咽通窍针法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床效果。结果均显示，FA值与脑卒中后患者大脑的恢复存在相关性。

脑卒中后，患者大脑神经中枢所处的环境发生了改变。而CST作为大脑中枢神经，一般较难修复，主要原因有以下几点：周围环境对中枢神经轴突再生抑制；中枢神经细胞内在再生能力低[14]。在中枢神经受损时，周围环境中主要存在星形胶质细胞、原始少突胶质细胞、脊膜细胞和微胶质细胞[15]。这些细胞会产生不同的抑制性因子，抑制CST的轴突再生。由此可见，大脑环境对CST的恢复有着至关重要的影响。本研究中试验组使用的醒脑开窍针法可能也是通过改善大脑环境，从而促进CST的修复，改善患者运动功能障碍。

综上所述，醒脑开窍针法可促进缺血性脑卒中恢复期患者CST重塑，改善其神经功能缺损情况，改善运动功能障碍，提高患者生活质量。

参考文献:

[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.缺血性卒中基层诊疗指南(2021年)[J].中华全科医师杂志,2021,20(9):927-946.

[2]王志静,吴敬,任铁生,等.脑卒中临床流行病学分析[J].中华流行病学杂志,2003,24(1):73-74.

[3]康晓萌.应用扩散张量及纤维束成像对急性脑梗死后皮质脊髓束完整性与运动恢复的研究[D].太原:山西医科大学,2023.

[4]赵宁,李浩,杨万章,等.头针联合重复经颅磁刺激对中风偏瘫患者神经电生理指标的影响[J].世界中西医结合杂志,2017,12(10):1432-1435.

[5]梁明,魏珍,李红燕.磁共振弥散张量成像在脑梗死患者偏瘫肢体虚拟现实康复训练效果的应用价值[J].脑与神经疾病杂志,2021,29(8):506-510.

[6]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.

[7]吴勉华,王新月.中医内科学[M].3版.北京:中国中医药出版社,2012.

[8]李军,李妍,卞金玲.“醒脑开窍”针刺法的理论内涵:石学敏院士学术思想浅析之一[J].针灸临床杂志,2004,20(12):1-2.

[12]杨福霞,高进云,刘刚,等.调任通督针法对脑梗死弥散张量成像各向异性分数和上肢运动功能的影响[J].针刺研究,2021,46(7):610-615.

[13]吴文宝,范道丰,阙彬福,等.通过弥散张量成像技术观察利咽通窍针法治疗脑卒中后吞咽障碍的临床研究[J].针刺研究,2020,45(12):985-989.