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CT评价系统联合血浆D-二聚体的预测价值

2020-10-12 242 上传者：管理员

摘要：目的探讨改良CT严重指数及BalthazarCT分级联合血浆D-二聚体(D-dimer,DD)在重症急性胰腺炎患者预后评估中的作用。方法276例SAP患者,依据ICU转归分为存活组198例和死亡组78例。2组入院时,记录急性生理和慢性健康状况评分等资料,采用免疫乳胶比浊法检测血浆DD水平,行腹部CT检查,记录BalthazarCT分级、MCTSI评分;比较2组BalthazarCT分级、MCTSI评分、DD水平。采用多因素logistic回归分析SAP患者ICU死亡的危险因素;绘制ROC曲线,评估MCTSI、BalthazarCT分级、APACHEⅡ评分联合血浆DD预测SAP患者ICU死亡的价值。结果死亡组入院时APACHEⅡ[(28.70±5.52)分]、BalthazarCT分级[(3.78±0.33)分]、MCTSI评分[(6.12±0.62)分]及血浆DD水平[(3.87±0.98)mg/L]均高于存活组[(23.35±5.26)分、(3.27±0.36)分、(5.35±0.78)分、(1.92±0.86)mg/L],且高BalthazarCT分级(C级以上)、高MCTSI评分(>5分)、高DD水平(DD>2.56mg/L)患者ICU病死率(40.00%、39.46%、34.96%)高于低BalthazarCT分级(C级及以下)、低MCTSI评分(≤5分)、低DD水平(DD≤2.56mg/L)患者(12.07%、15.50%、22.87%)(P<0.05);APACHEⅡ评分>26.00分(OR=1.76,95%CI:1.22～2.63,P=0.002)、BalthazarCT分级>2分(OR=1.93,95%CI:1.35～4.29,P<0.001)、MCTSI评分>5分(OR=1.69,95%CI:1.17～2.58,P=0.006)、血浆DD>2.56mg/L(OR=2.07,95%CI:1.56～5.37,P<0.001)是SAP患者ICU死亡的独立危险因素;MCTSI联合DD、BalthazarCT联合DD预测SAP患者ICU死亡的AUC[0.897(95%CI:0.841～0.932)、0.885(95%CI:0.837～0.925)]高于APACHEⅡ联合DD[0.826(95%CI:0.766～0.859)]。结论SAP患者ICU病死率较高,BalthazarCT分级>2分、MCTSI评分>5分、血浆DD>2.56mg/L可增加其ICU死亡风险,入院时MCTSI评分联合DD、BalthazarCT评分联合DD预测SAP患者ICU死亡的价值高于APACHEⅡ评分联合DD。

关键词：
BalthazarCT分级
D-二聚体
临床内科
急性生理和慢性健康状况评分
改良CT严重指数
重症急性胰腺炎
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重症急性胰腺炎是急性胰腺炎较严重的类型,20%～30%急性胰腺炎可发展为SAP,患者病情危重、进展快、并发症多、病死率高[1]。对SAP进行危险分层、及时识别危重患者,并进行个体化干预,对改善患者预后有重要意义。急性生理和慢性健康状况评分系统是常用预测SAP患者预后的评分系统,但操作复杂、计算繁琐[2]。螺旋CT可对胰腺组织及周围坏死组织进行定量分析,常见评价系统包括改良CT严重指数、BalthazarCT分级,但前者特异性较低,后者受医师主观影响大,因此临床应用具有一定局限性[3]。D-二聚体(D-dimer,DD)可反映凝血系统功能,其血浆水平升高提示胰腺组织微循环障碍[4]。本文探讨MCTSI及BalthazarCT分级联合血浆DD对SAP患者预后的预测价值,报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

2015年2月—2019年10月新乡医学院第一附属医院诊治的276例SAP患者,男179例,女97例;年龄45～82(60.2±12.5)岁。入选标准:(1)SAP诊断符合2012年版SAP亚特兰大分类专家共识[5];(2)年龄≥45岁;(3)发病时间<72h;(4)入院24h内完成血浆DD检测,48h内完成腹部CT检查(平扫CT及增强CT);(5)接受标准方案[6]治疗者。排除标准:(1)入院24h内死亡者;(2)有血液系统疾病或近期服用抗凝药物者;(3)有急性心肌梗死、脑卒中病史者;(4)合并肿瘤患者;(5)临床资料不完整者。本研究经新乡医学院第一附属医院伦理委员会审核批准,患者或家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1临床资料收集

根据病历资料记录患者年龄、性别、体质量指数、病因、APACHEⅡ评分及治疗情况。

1.2.2血浆DD水平检测

入院后采集患者静脉血2mL,采用EDTA抗凝,离心半径12cm,3000r/min离心15min收集血浆,应用希斯美康CA2000全自动生化分析仪及其配套试剂,采用免疫乳胶比浊法检测血浆DD水平,严格按试剂盒说明书进行操作,并根据DD中位数(2.56mg/L)分为低DD水平(DD≤2.56mg/L)者153例和高DD水平(DD>2.56mg/L)者123例。

1.2.3腹部CT检查

入院48h内完成腹部CT检查,应用Toshiba公司AquilionONE320层多层螺旋CT机,扫描范围:自膈肌顶上2cm至髂前上棘。扫描参数:扫描管电压120kV,管电流100mA,螺距1.484:1,重建厚度5mm,层距5mm。先进行常规平扫,平扫后静脉注射非离子型碘造影剂(速率2.5～3.5mL/s,总量80～100mL)进行增强扫描,动脉期延迟30～35s,门脉期延迟60～70s,双期扫描均在一次屏气中完成。扫描后图像上传至CT图像后处理工作站,由2位放射科医师进行独立阅片,通过对胰腺、胰周和胰腺外影像学表现综合评估后达成一致意见,意见不一致时协商解决。

1.2.4评定标准

(1)BalthazarCT分级:依据文献[7],并根据胰腺形态、炎症改变、渗出、积液、坏死情况进行评估,分为A～E级,评分分别为0～4分,其中C级以上为高BalthazarCT分级者,C级及以下为低BalthazarCT分级者。(2)MCTSI评分:依据文献[8],根据胰腺炎性反应程度、有无坏死及胰外并发症综合评估,评分为0～10分,得分越高表示SAP病情越严重,其中MCTSI评分≤5分为低MCTSI评分者,>5分为高MCTSI评分者。

1.3治疗情况及分组

依据急性胰腺炎诊治指南(2014年版)[6],患者入院后均给予一般治疗,如禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗感染,纠正酸碱平衡及电解质紊乱,抑制胰蛋白酶及胃酸分泌,肠外营养支持等,必要时给予机械呼吸、肾脏替代治疗等。依据患者ICU转归分为存活组(n=198)和死亡组(n=78)。

1.4统计学处理

应用SPSS22.0软件进行统计分析,计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,2组比较采用独立样本t检验;计数资料比较采用χ2检验;SAP患者ICU死亡的影响因素采用多因素logistic回归分析;绘制ROC曲线,评估APACHEⅡ评分、MCTSI评分、BalthazarCT分级联合血浆DD水平预测SAP患者ICU死亡的效能(AUC>0.8为预测价值较高,AUC为0.6～0.8为预测价值中等,AUC<0.6为预测价值较低);检验水准α=0.05。

2、结果

2.12组一般资料比较

死亡组入院时血浆DD水平高于存活组(P<0.05),2组年龄、性别比例、体质量指数和病因比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表12组一般资料比较

2.22组入院时各系统评分及治疗情况比较

死亡组APACHEⅡ、BalthazarCT分级、MCTSI评分及机械通气、使用升压药、肾脏替代治疗比率均高于存活组(P<0.05)。见表2。

表22组入院时各系统评分及治疗情况比较

2.3不同BalthazarCT分级、MCTSI评分及血浆DD水平患者ICU转归比较

高BalthazarCT分级者、高MCTSI评分者、高DD水平者ICU病死率高于低BalthazarCT分级者、低MCTSI评分者、低DD水平者(P<0.05)。见表3。

表3不同BalthazarCT分级、MCTSI评分及血浆DD水平患者ICU转归比较

2.4SAP患者ICU死亡危险因素的多因素logistic回归分析

以血浆DD水平、APACHEⅡ、BalthazarCT分级、MCTSI评分为自变量,ICU转归为因变量,进行多因素logistic回归分析,结果显示APACHEⅡ评分>26.00分、BalthazarCT分级>2分、MCTSI评分>5分、血浆DD水平>2.56mg/L是SAP患者ICU死亡的独立危险因素。见表4-5。

表4多因素logistic回归分析变量赋值说明

表5SAP患者ICU死亡危险因素的多因素logistic

2.5APACHEⅡ评分、MCTSI评分、BalthazarCT分级联合血浆DD预测SAP患者ICU死亡的ROC曲线分析

APACHEⅡ评分、MCTSI评分、BalthazarCT分级、血浆DD水平的最佳截断值分别为24.50分、6.5分、3.5级、2.68mg/L时,APACHEⅡ评分联合DD、MCTSI评分联合DD、BalthazarCT分级联合DD预测SAP患者ICU死亡的AUC分别为0.826(95%CI:0.766～0.859)、0.897(95%CI:0.841～0.932)、0.885(95%CI:0.837～0.925),MCTSI评分联合DD、BalthazarCT分级联合DD预测SAP患者ICU死亡的AUC高于APACHEⅡ评分联合DD。见图1及表6。

图1APACHEⅡ评分、MCTSI评分、BalthazarCT分级联合血浆DD预测SAP患者ICU死亡的ROC曲线图

表6各系统预测SAP患者ICU死亡的ROC曲线结果

3、讨论

SAP患者ICU病死率为14.74%～50.00%[9]。本研究结果显示,276例SAP患者ICU死亡78例,病死率为28.26%,且死亡组患者机械通气、使用升压药、肾脏替代治疗比率均高于存活组;说明虽然ICU死亡患者积极进行治疗,但可能因病情危重,并未改善其预后;提示早期预警、及时干预对降低SAP病死率有重要意义。

APACHEⅡ评分是目前临床应用广泛的危重病病情评估系统,可客观、准确、快速预测SAP病情变化。研究[10]显示APACHEⅡ评分有助于评估SAP患者3d内预后。研究[11]表明,入院第1天APACHEⅡ评分预测SAP患者死亡的AUC为0.845。但APACHEⅡ评分涉及指标较多,计算复杂,难以满足ICU对SAP病情快速评估的要求。本研究结果显示,死亡组入院时APACHEⅡ评分高于存活组,且APACHEⅡ评分>26.00分是SAP患者ICU死亡的独立危险因素,但ROC曲线分析显示,APACHEⅡ评分预测SAP患者ICU死亡的AUC为0.717,提示APACHEⅡ评分预测SAP患者短期预后的价值有限。

近年来CT系统分级在SAP病情评估中的作用逐渐受到关注。BalthazarCT评分是依据胰腺形态、炎症改变、渗出、积液、坏死情况对胰腺实质及周围组织病变进行定量分级,灵敏度高。BalthazarCT评分可准确诊断急性胰腺炎及其严重程度[12]。有学者[13]对60例SAP患者的研究发现,死亡组入院时、入院第3、7天BalthazarCT评分均高于存活组,且预测SAP死亡的AUC分别为0.67、0.85、0.97。MCTSI评分是在CTSI评估系统的基础上,增加了胰腺外并发症的评估,可精准评估SAP的病情变化。研究[3]显示MCTSI评分预测急性胰腺炎病情的灵敏度为90.12%,特异度为80.64%。MCTSI评分高危组患者住院时间较MCTSI评分低危组延长,病死率较MCTSI评分低危组增高[14]。王健等[8]研究发现,MCTSI评分预测SAP死亡的AUC为0.913。本研究结果显示,死亡组入院时BalthazarCT评分和MCTSI评分均高于存活组,且高BalthazarCT评分、高MCTSI评分患者病死率较低BalthazarCT评分、低MCTSI评分患者高,且BalthazarCT分级>2分、MCTSI评分>5分是SAP患者ICU死亡的独立危险因素;提示BalthazarCT分级及MCTSI评分与SAP患者预后关系密切。但早期CT扫描常无法识别发展中坏死的胰腺组织,无法早期对患者病情进行快速评估。提示单独CT系统评分预测SAP转归存在一定局限。

SAP的特征之一是凝血系统功能紊乱导致的微循环障碍。血浆DD是血液高凝状态及纤维蛋白原溶解亢进的分子标志物,其在急性胰腺炎患者中明显升高,且病情越重,血浆DD水平越高[4]。研究[15]发现SAP患者血浆DD水平与APACHEⅡ评分、MCTSI评分呈正相关,可预测SAP患者短期预后,但也存在灵敏度低的局限。研究[16]发现MCTSI评分联合血浆DD预测SAP患者器官衰竭的AUC为0.926,高于二者单项指标(0.767、0.913)。孟红兵等[13]研究发现,入院时BalthazarCT分级联合DD预测SAP患者住院死亡的AUC高于BalthazarCT、DD单项指标。本研究结果显示,MCTSI评分联合DD、BalthazarCT分级联合DD预测SAP患者ICU死亡的AUC高于APACHEⅡ评分联合DD,可能是由于APACHEⅡ评分侧重于全身炎症变化的预测,而对局部并发症的预测能力较弱。本研究的局限性有(1)入选者均为SAP患者,未对轻症患者进行分析;(2)为回顾性分析,信息收集可能存在偏倚;(3)未对CT系统评分及血浆DD进行动态监测。

本研究结果提示,SAP患者ICU病死率较高,BalthazarCT分级>2分、MCTSI评分>5分、血浆DD>2.56mg/L可增加其ICU死亡风险,入院时MCTSI评分联合DD、BalthazarCT评分联合DD预测SAP患者ICU死亡的价值高于APACHEⅡ评分联合DD。

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