在临床治疗中,对于颅脑损伤与出血性卒中患者并发严重颅内高压的情况,常采用移除病变组织并实施大面积去骨瓣减压术进行治疗｡术后,随着脑组织肿胀情况逐渐减轻,多数患者需接受颅骨成形术,以修复颅骨缺失部分,保护颅内结构,恢复正常的脑组织代谢､脑脊液循环和脑血流,进而促进神经功能恢复｡在实施颅骨成形术时,需综合考虑患者的恢复情况､手术最佳时机及所选用的修复材料｡手术时机的选择还需参考皮瓣状况,包括皮瓣下陷至颅骨穹窿边缘､皮瓣与颅骨穹窿边缘平行､皮瓣超出颅骨穹窿边缘3种情况[1]｡尽管已有研究在骨窗膨胀或塌陷的皮瓣状态下进行颅骨修复手术,但针对不同皮瓣状态下行手术修复后患者并发症发生率､生活质量情况和精神状况恢复情况的研究较少｡因此,本研究探讨单侧去大骨瓣减压术后骨窗不同皮瓣状态行颅骨成形术的临床效果,以期提升手术效果,改善患者预后,为临床实践提供指导｡

1、资料与方法

1.1  一般资料

选取2022年1月—2023年12月兴义市人民医院神经外科收治的62例单侧去大骨瓣减压术后行钛网颅骨成形术的患者｡根据术前头颅CT检查所示松果体层面颅腔内径差值将患者分为3组,分别为凹陷型组(颅腔内径差值>0.5cm)25例､平行型组(颅腔内径差值−0.5~0.5cm)14例､膨隆型组(颅腔内径差值<−0.5cm)23例｡凹陷型组男20例,女5例;年龄22~68岁,平均(46.56±11.62)岁;去骨瓣与颅骨成形术平均间隔(3.60±2.23)个月｡平行型组男10例,女4例;年龄18~56岁,平均(39.07±14.26)岁;去骨瓣与颅骨成形术平均间隔(3.29±0.96)个月｡膨隆型组男16例,女7例;年龄19~67岁,平均(44.57±16.19)岁;去骨瓣与颅骨成形术平均间隔(2.48±0.83)个月｡3组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡本研究已通过医院医学伦理委员会批准,患者或家属均知情同意｡纳入标准:(1)均为单侧去大骨瓣减压术后患者;(2)格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScale,GCS)[2]≥8分;(3)去骨瓣减压术后未发生继发出血或颅内感染;(4)行硬脑膜减张缝合;(5)无颅骨成形术禁忌证｡排除标准:(1)年龄<18岁或>70岁;(2)修补材料非钛网｡

1.2  方法

1.2.1  术前准备在行颅骨成形术前1d,膨隆型患者于局部麻醉下先行腰大池持续脑脊液引流术;对于凹陷型患者,术前输入晶体液体以促进皮瓣复张;平行型患者术前无特殊措施｡

1.2.2  手术过程患者接受全身麻醉后,根据皮瓣状态调整体位｡膨隆型患者采取头高脚低位,凹陷型患者采取头低脚高位,平行型患者采取常规体位｡手术切口按照去骨瓣时的切口进行切皮｡在皮瓣与硬脑膜之间的潜在间隙分离并翻转皮瓣,以暴露硬脑膜和颞肌｡进一步分离颞肌,显露其下方硬脑膜｡如果在分离皮瓣及颞肌时硬脑膜发生破损,给予丝线水密缝合,以防止脑脊液漏;若破损较大,则使用人工硬脑膜或颞肌筋膜进行丝线水密缝合,以防止脑脊液漏｡皮瓣及颞肌游离完成后,显露骨窗边缘的骨质｡对于膨隆型患者,分离皮瓣后若脑组织仍膨出颅骨穹窿边缘,可通过腰大池引流管引流脑脊液､使用甘露醇脱水及麻醉医师调整麻醉机参数等措施,尽可能使脑组织塌陷｡对于凹陷型患者,分离皮瓣后若脑组织仍塌陷于颅骨穹窿边缘,可采取输入晶体液体或麻醉医师调整麻醉机参数等措施,尽可能使脑组织复张｡平行型患者术中无特殊处理｡使用患者定制的三维钛网进行骨缺损区域植入;钛网与颅骨吻合满意后,应用钛钉将钛网四周固定于骨窗边缘的骨质;应用丝线将硬脑膜悬吊于钛网,将颞肌复位并固定于钛网;置入皮下引流管后,用可吸收丝线缝合帽状腱膜层,以丝线全层缝合手术切口｡缝合切口后,使用无菌纱布包扎术口,皮下引流管外接防逆流引流袋,手术结束｡术后常规进行抗感染､补液､减轻排异反应等治疗,术后2d拔出引流管,并常规复查头颅CT｡1.3  观察指标时硬脑膜发生破损,给予丝线水密缝合,以防止脑脊液漏;若破损较大,则使用人工硬脑膜或颞肌筋膜进行丝线水密缝合,以防止脑脊液漏｡皮瓣及颞肌游离完成后,显露骨窗边缘的骨质｡对于膨隆型患者,分离皮瓣后若脑组织仍膨出颅骨穹窿边缘,可通过腰大池引流管引流脑脊液､使用甘露醇脱水及麻醉医师调整麻醉机参数等措施,尽可能使脑组织塌陷｡对于凹陷型患者,分离皮瓣后若脑组织仍塌陷于颅骨穹窿边缘,可采取输入晶体液体或麻醉医师调整麻醉机参数等措施,尽可能使脑组织复张｡平行型患者术中无特殊处理｡使用患者定制的三维钛网进行骨缺损区域植入;钛网与颅骨吻合满意后,应用钛钉将钛网四周固定于骨窗边缘的骨质;应用丝线将硬脑膜悬吊于钛网,将颞肌复位并固定于钛网;置入皮下引流管后,用可吸收丝线缝合帽状腱膜层,以丝线全层缝合手术切口｡缝合切口后,使用无菌纱布包扎术口,皮下引流管外接防逆流引流袋,手术结束｡术后常规进行抗感染､补液､减轻排异反应等治疗,术后2d拔出引流管,并常规复查头颅CT｡

1.3  观察指标

(1)围手术期指标:记录并比较3组患者的手术时间､术中出血量及术后48h引流量;(2)并发症发生情况:比较3组患者硬脑膜破损､术后继发颅内出血､癫痫､脑积水等并发症的发生情况;(3)日常生活能力和精神状态恢复情况:比较3组患者术前及术后3个月的日常生活活动能力(ActivitiesofDailyLiving,ADL)评分[3]及简易精神状态检查(Mini-MentalStateExamination,MMSE)[4]评分｡ADL评分用于评估个体日常生活自理能力,总分0~100分,评分越高,表明患者自理能力越强;MMSE评分用于衡量认知状态,总分0~30分,评分越高,表明患者的认知状态越好｡

1.4  统计学方法

采用SPSS12.0统计学软件进行数据处理｡符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验,多组间比较采用方差分析｡计数资料用频数和百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1  3组患者围手术期指标比较

3组术后48h引流量比较,差异有统计学意义(P<0.05)｡其中,凹陷型组术后48h引流量多于膨隆型组,差异有统计学意义(P<0.05)｡3组手术时间及术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1｡

表13组患者围手术期指标比较(x±s)

2.2  3组患者并发症发生情况比较

3组并发症总发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡然而,平行型组并发症总发生率低于凹陷型组和膨隆型组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2｡

表23组患者并发症发生情况比较[n(%)]

2.3  3组患者术前及术后3个月日常生活能力和精神状态恢复情况比较

术前及术后3个月,3组ADL和MMSE评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)｡术前,平行型组ADL评分高于膨隆型组,MMSE评分高于凹陷型组和膨隆型组,差异有统计学意义(P<0.05)｡术后3个月,3组ADL和MMSE评分均高于术前,且平行型组ADL评分高于膨隆型组,MMSE评分高于凹陷型组和膨隆型组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3｡

表33组患者术前及术后3个月日常生活能力和精神状态恢复情况比较(x±s,分)

3、讨论

在神经外科实践中,大骨瓣减压术是缓解恶性颅内高压的有效方法之一｡然而,该手术会导致颅骨缺损,致使颅内解剖结构改变｡这种改变可能干扰脑组织､脑血管及脑脊液的正常生理功能,增加术后并发症的发生风险,甚至引发神经功能损害｡颅骨成形术被认为是解决这些问题的有效治疗手段｡Winkler等[5]的研究认为,颅骨成形术能够改善脑组织的葡萄糖代谢,增强脑血管的储备能力,并有助于调节脑脊液循环｡因此,患者在病情允许的情况下接受颅骨修补,可促进神经功能进一步恢复[6]｡王连连和王兰[7]的研究显示,颅脑损伤患者在进行标准去大骨瓣减压术后,脑膨出的发生率高达69.74%｡脑室穿通畸形､硬脑膜下积液､代偿性脑室扩张和脑积水等可能是导致去骨瓣减压术后脑膨出的原因｡脑膨出可能导致骨窗边缘嵌顿未坏死的脑组织､皮层血管狭窄甚至闭塞,从而引发脑组织缺血缺氧甚至坏死,表现为认知功能减退､言语功能障碍及偏瘫等,不利于患者的神经功能恢复[8]｡田志华等[9]报道脑膨出的平均发生时间为57d,张晓亮等[10]报道为2个月｡本研究中脑膨出时间与文献报道相近｡膨隆型患者皮瓣变薄,使其在颅骨成形术过程中皮瓣游离难度加大,易于出现皮瓣破损情况,增加术后钛网外露的风险,同时也容易损伤硬脑膜,增加对皮层的损伤风险,从而增加术后并发症发生率[11]｡本研究结果显示,术后3个月,膨隆型组ADL和MMSE评分高于术前,但低于平行型组(P<0.05)｡尽管本研究中膨隆型患者术后生活能力和精神状态均有不同程度改善,但与平行型患者相比,仍存在一定差异｡

由于颅内压低于大气压和重力的作用,部分去骨瓣减压患者在颅骨缺损区域的皮瓣可能会发生下沉和塌陷,出现皮瓣塌陷综合征(sinkingskinflapsyndrome,SSFS)｡有文献报道,去骨瓣区域皮瓣凹陷颅骨穹窿边缘深度超过0.5cm是SSFS的风险因素[12]｡颅骨成形术是治疗SSFS的有效措施,可以分离皮瓣与大脑皮层的黏连并解除皮瓣凹陷[13]｡国外报道去骨瓣到出现SSFS的平均时间为5个月[14],而国内报道为7.5个月[12]｡本研究中,凹陷型患者出现皮瓣塌陷的时间短于文献报道,这可能与本研究样本量较小及本地区海拔有关,需要进一步的大样本研究和长期观察来验证｡向迅捷等[15]的研究表明,对于塌陷深度超过30mm的患者,颅骨成形术后的引流量通常较多｡本研究结果显示,凹陷型组术后引流量多于膨隆型组(P<0.05),这与文献中的报道相符｡凹陷型患者术中游离皮瓣十分困难,塌陷越深,与脑膜的黏连越严重,分离越困难,并且增加了硬脑膜破损的风险｡同时,悬吊硬脑膜于钛网可能会加剧对脑皮层的损伤,术后并发症的发生率也较高,特别是癫痫的发生率｡有研究显示,塌陷程度是颅骨成形术后癫痫发生的独立危险因素[2];另外,有文献报道95%的SSFS患者脑电图有异常改变,同时手术时间超过4h也会增加术后癫痫发生风险[16-17]｡本研究结果显示,平行型组并发症总发生率低于凹陷型组和膨隆型组(P<0.05);另外,凹陷型组患者的癫痫发生率(24.00%)高于平行型组(14.29%)和膨隆型组(13.04%)｡此外,进行颅骨成形术前,平行型患者的皮瓣没有显著变薄,与脑膜黏连不严重,易于分离｡这避免了因皮瓣过薄导致的钛网外露或皮瓣过厚导致的硬脑膜损伤,减少了对手术区域皮层的损伤和刺激,同时也缩短了手术时间｡虽然这并未降低并发症总发生率,但减少了术后并发症的种类｡本研究中,与凹陷型组和膨隆型组相比,平行型组患者术后未发生出血及硬脑膜破损｡

国内相关研究指出,在去骨瓣3个月左右进行颅骨成形术可以改善患者预后[18-19]｡本研究中,平行型患者去骨瓣与颅骨成形术时间间隔与文献报道相近｡术后随访显示,术后3个月,3组ADL和MMSE评分均高于术前,且平行型组ADL评分高于膨隆型组,MMSE评分高于凹陷型组和膨隆型组(P<0.05)｡

本研究通过对单侧标准去大骨瓣减压术后不同皮瓣状态下接受颅骨成形术的患者进行分析发现,当皮瓣与颅骨穹窿边缘平行时,患者在颅骨成形术后的生活能力和精神状态优于皮瓣超出颅骨穹窿边缘或皮瓣塌陷于颅骨穹窿边缘的患者｡因此,对于皮瓣与颅骨穹窿边缘平行且无颅骨成形术禁忌证的患者,积极手术能够改善其生活质量｡然而,本研究存在一定局限性｡研究仅涵盖单一机构内部分单侧标准去大骨瓣减压术后患者,且仅对其生活质量､精神状态及术后并发症发生情况进行了分析,未对导致需要去骨瓣的原发疾病进行深入分析｡此外,未考虑非单侧去大骨瓣减压､双侧去大骨瓣减压及修补材料等因素的影响,且术后随访时间较短｡尽管如此,对于单侧去大骨瓣减压术后､GCS评分≥8分且颅骨缺损区域皮瓣与颅骨穹隆边缘平行的患者,实施颅骨成形术能够降低手术风险及术后并发症发生率,从而改善患者的生活质量和预后,值得临床推广和应用｡后续需开展多中心､大样本研究,涵盖不同骨窗形态､修补材料等,同时进行长期有效随访观察,以探讨远期并发症的发生情况,从而系统全面地提升对神经系统疾病去骨瓣减压术后颅骨成形术的认知｡

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文章来源:龚光辉,徐志豪,常健.单侧去大骨瓣减压术后骨窗不同皮瓣状态行颅骨成形术的临床效果[J].医药前沿,2025,15(23):69-72.