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OPCABG术后新发AF的危险因素及列线图预测模型构建

2025-08-27 50 上传者：管理员

摘要：目的:探究非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCABG)后新发心房颤动(AF)的危险因素及列线图模型的预测效能。方法:选择2020年1月-2023年12月期间于江苏省人民医院行OPCABG术的116例患者展开本观察性研究，采用多因素Logistic回归分析OPCABG术后新发AF的危险因素并构建列线图；受试者工作特征(ROC)曲线分析模型的预测效能。结果:最终111例患者纳入最后分析，其中45例新发AF。多因素Logistic回归分析显示，年龄>65岁(OR 4.780, 95%CI 2.503～9.126,P<0.001)、高血压(OR 7.587, 95%CI 3.925～14.666,P<0.001)、右冠状动脉狭窄(OR 2.261, 95%CI 1.159～4.408,P=0.017)、肾功能不全(OR 2.973, 95%CI 1.631～5.420,P<0.001)、服用β受体阻滞剂(OR 2.337, 95%CI 1.238～4.410,P=0.009)和左心室舒张末期内径(LVEDd)>50mm(OR 3.659, 95%CI 1.923～6.960,P<0.001)是OPCABG术后新发AF的独立危险因素；基于上述因素建立的OPCABG术后新发AF风险的列线图模型，ROC分析显示列线图模型的校正曲线下面积(AUC)为0.903(95%CI:0.832～0.951)。结论:基于年龄>65岁、高血压、右冠状动脉狭窄、肾功能不全、服用β受体阻滞剂和LVEDd>50mm构建的列线图预测模型对OPCABG术后新发AF具有较好的预测效能。

关键词：
AF
冠状动脉旁路移植术
并发症
心房颤动
非体外循环
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心房颤动(AtrialFibrillation,AF)是非体外循环冠状动脉旁路移植术(Off-PumpCoronaryArteryBypassGrafting,OPCABG,OPCABG)后最常见的一种并发症,发生率高达13%~40%,尽管绝大多数患者术后会较快恢复到正常的窦性心律,但仍然存在卒中､出血､感染､肾衰竭､呼吸衰竭､心脏骤停等并发症的风险[1]｡且术后新发AF会在一定程度上增加患者的住院时间､费用及术后30d､6个月内的死亡率[2]｡虽然临床上对OPCABG术后新发AF有相关防治方案,但效果并不理想[3]｡已有研究发现OPCABG术后新发AF与年龄､高血压､糖尿病､吸烟､肥胖､心功能不全及慢性肾衰竭等多种因素有关[4]｡但目前大部分都是基于危险因素对术后AF发病的影响进行的研究,尚未有研究分析基于危险因素的OPCABG术后发生AF的预测模型[5]｡基于此,本研究通过分析OPCABG术后新发AF的危险因素,并根据危险因素制作对应列线图,以期为改善OPCABG术后发生AF提供有效预测工具｡

1、资料与方法

1.1一般资料

单样本样本量估算公式为n=[(Zα/2+Zβ)σ/δ]2,双侧检验Zα/2=2.576,Zβ=1.28,σ=2.58,δ=0.97,将数据代入公式得出n=[(2.576+1.28)×2.58/0.97]2=105.18≈105,结合上一年度随访失访人数10%,最终确定样本量为116例｡选择2020年1月-2023年12月期间于江苏省人民医院行OPCABG术的116例患者展开本观察性研究,本研究经我院伦理委员会审核通过(编号:20190217)｡纳入标准:(1)AF诊断参考2016年版ESC指南[6];(2)均于本院行OPCABG术;(3)年龄18~80岁;(4)术前为窦性心律;(5)临床资料完整｡排除标准:(1)既往有心力衰竭､冠心病等心脏疾病史;(2)术前诊断出AF;(3)伴有恶性肿瘤;(4)OPCABG手术治疗无效或死亡;(5)合并急性或慢性感染性疾病;(6)围术期有抗心律失常药物应用;(7)存在免疫性疾病或凝血障碍｡

1.2研究方法

收集患者性别､年龄､吸烟史､饮酒史､高血压病史､高脂血症病史､糖尿病病史､右冠状动脉狭窄､肾功能不全情况,服用β受体阻滞剂史､心功能指标等临床资料;心功能检测:患者入院后均采用多普勒心脏超声仪(VividE95,上海朗逸医疗器械有限公司,国械注进20183230141)检测包括左心室舒张末期内径(LeftVentricularEnd-DiastolicDiame-ter,LVEDd)､左心室收缩期末期内径(LeftVen-tricularEnd-SystolicDiameter,LVESd)､左心室射血分数(LeftVentricularEjectionFraction,LVEF)在内的心功能指标变化,受检者均处于静息状态下,由专业医师指导患者取平卧位,设置探头帧频60帧/s､频率设置为3MHz;若图像清晰度差,则需反复检测,直至获得满意图像｡

1.3统计学方法

采用SPSS26.0软件处理数据,符合正态分布的计量资料以均数±标准差(xs)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较用配对样本t检验;计数资料以百分率表示,比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验｡单因素分析中P<0.05的变量进入多因素Logistic回归,分析OPCABG术后新发AF的危险因素｡采用受试者工作特征(Re-ceiverOperatingCharacteristic,ROC)曲线分析验证基于危险因素制作的列线图模型的预测价值｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1单因素分析AF组和无AF组的临床资料

研究过程中,共有5例患者失访或脱落,最终111例患者纳入分析,其中45例发生AF｡

AF组年龄>65岁､高血压病史､右冠状动脉狭窄､肾功能不全､β受体阻滞剂服用史和LVEDd>50mm占比均显著高于无AF组(P<0.05或<0.01);两组性别､吸烟史､饮酒史､高血脂､糖尿病及心功能指标对比均无显著差异(P均>0.05,见表1)｡

表1单因素分析AF组和无AF组临床资料

2.2多因素Logistic回归分析OPCABG术后新发AF危险因素

多因素Logistic回归分析显示,年龄>65岁(OR4.780,95%CI2.503~9.126,P<0.001)､高血压(OR7.587,95%CI3.925~14.666,P<0.001)､右冠状动脉狭窄(OR2.261,95%CI1.159~4.408,P=0.017)､肾功能不全(OR2.973,95%CI1.631~5.420,P<0.001)､服用β受体阻滞剂(OR2.337,95%CI1.238~4.410,P=0.009)和左心室舒张末期内径(LVEDd)>50mm(OR3.659,95%CI1.923~6.960,P<0.001)是OPCABG术后新发AF的独立危险因素(见表2)｡

表2多因素Logistic回归分析OPCABG术后新发AF危险因素

2.3OPCABG术后新发AF列线图预测模型构建

基于年龄>65岁､高血压病史､右冠状动脉狭窄､肾功能不全､β受体阻滞剂服用史和LVEDd>50mm建立OPCABG术后新发AF风险列线图,见图1｡

图1OPCABG术后新发AF危险因素列线图

2.4危险因素列线图模型验证

ROC分析列线图模型预测行OPCABG术患者术后发生AF的曲线下面积(AreaUndertheCurvem,AUC)为0.903(95%CI:0.832~0.951)(AUC>0.750),表明预测模型具有良好预测能力,见图2｡

图2基于危险因素列线图绘制ROC曲线

3、讨论

随着冠心病发生率的升高,CABG患者逐渐增多,传统的心肺转流(CardiopulmonaryBypass,CPB)冠脉搭桥手术会使患者围手术期风险增加,而随着医疗技术的发展,临床逐渐采用OPCABG术,其可以有效减少CPB引起的各种脏器损害,降低各种并发症发生率[7]｡但在无CPB的情况下,CABG无法降低AF的发病率｡有研究发现,OP-CABG后AF是导致患者心功能及血液动力学紊乱的主要原因,也是导致系统性血管血栓(如卒中)的主要病因,严重威胁着患者的生命安全[8]｡

本研究通过分析OPCABG术后新发AF的危险因素,发现年龄>65岁､高血压病史､右冠状动脉狭窄､肾功能不全､β受体阻滞剂服用史和LVEDd>50mm均为OPCABG术后新发AF的独立危险因素,分析原因如下:(1)年龄:随着年龄增长,心肌纤维化也随之发生,影响到心脏电信号传导,增加发生心律失常的风险;且年龄增长会引起心肌组织形态改变,易诱发AF[9]｡HuB[10]已有研究表明,衰老进程中机体的动脉舒缩与凝血会受到血管内皮细胞(EndothelialCells,ECs)影响,进而导致AF的发生｡另外,年龄增大使机体免疫功能逐渐减弱,导致植物神经功能紊乱,进一步诱发AF;(2)高血压:慢性高血压可引起心肌组织改变(如左房膨大),导致心房电活动出现异常,引发AF;同时,高血压会损害血管舒张､凝血功能,升高机体内氧化应激水平,引起心脏纤维化,诱发AF[11]｡高血压可通过调控循环血容量与神经内分泌功能,促进心肌电活动紊乱,上调OPCABG术后发生AF的风险,因此术前高血压及术后严密的血压监控是防止AF发生的关键[12];(3)右冠状动脉狭窄:由于右冠脉狭窄造成了心肌供血不足,影响心电信号的正常传递,引发了心肌纤维化,导致AF;另外,右侧冠脉狭窄会引起患者出现植物神经失调,影响心率｡术后的应激反应在一定程度上会增加心脏负担,在右冠状动脉狭窄的基础上,使患者更易发生AF[13];(4)肾功能不全:肾功能不全可引起电解质紊乱(如钾､镁等),导致心肌电传导障碍,提高AF发病风险;同时,由于肾脏炎性反应及氧化应激等因素会损害心肌组织,改变其电生理特征,导致AF发生[14]｡与TekinEE[15]学者的研究一致,该学者发现肾脏损害是引起心室重塑的重要原因,肾脏受损会影响药物代谢,导致药物在体内蓄积,最终影响疗效;(5)服用β受体阻滞剂:β受体阻滞剂通过抑制心肌收缩能力,引起心房电的不稳,增加AF发病风险;此外,β受体阻滞剂还会降低心率,导致心房中电信号传递异常,引起心律不齐[16]｡姜兆磊[17]研究指出,由于β受体阻滞剂会降低冠脉血流,加剧心肌供血受限情况,影响心房肌功能,导致AF｡赵梦林等[18]研究提示,长期应用β受体阻滞剂后停药不当会引发较强不良反应,增强交感神经活动性并使血压､心率异常升高,AF发生风险显著增高｡本研究结果与以往研究存在一定差异,β受体阻滞剂对心血管疾病治疗的益处通常远远超过潜在的风险,而临床OPCABG术后患者使用β受体阻滞剂时需综合考虑患者的具体情况､合并症以及药物剂量等因素,可能是以上混杂因素导致本次数据产生偏差,因此后续研究中需要避免以上混杂因素的干扰后进行深入分析｡对于有新发AF风险的患者,可能需要更加密切的监测和个体化治疗方案;(6)LVEDd:LVEDd异常增加表明左心室舒张功能障碍,易通过上调左心房压力引发左心房重构[19],对于行OPCABG术的患者,左心房重构将在一定程度上缩短其有效不应期,患者炎症反应会受到心房的重构和心肌细胞离子通道的影响,使炎症因子释放增多,导致细胞凋亡增加,反之,炎症因子增多会加剧心房重构的不良变化,进而加剧AF发生[20]｡

根据研究上述发现的相关危险因素,临床可采取以下预防及治疗措施,降低OPCABG术患者AF的发生率:①密切监测患者体征,及时发现异常[21];②定期检测肾功能,根据情况调整药物和补液方案;③定期检测电解质水平,确保钾､镁等重要电解质在正常范围内[22];④定期检测患者血压水平,给予稳定血压药物,保证血压处于正常范围,β受体阻滞剂遵医嘱使用,不得自行增减剂量或停药,注意药物副作用和药物间相互作用[23];⑤根据患者情况,尽早开始康复训练,促进心脏功能恢复[24];⑥提供均衡营养,增强患者体质,关注患者心理状态,减少焦虑､紧张等情绪[25];⑦遵医嘱使用药物,观察药物不良反应,同时避免吸烟､饮酒､过度劳累等,适当采取运动措施[26]｡

综上所述,年龄>65岁､高血压病史､右冠状动脉狭窄､肾功能不全､β受体阻滞剂服用史和LVEDd>50mm是行OPCABG术患者新发AF的独立危险因素,而基于上述危险因素建立风险预测列线图预测概率较高,提示其能有效预测行OP-CABG术患者AF发生情况｡本研究存在一定局限性｡本研究为单中心研究,且样本量较小,因此本研究结果需在未来通过多中心､更大样本量的研究进一步验证｡

参考文献:

[1]王春丽,王凤丹,周敏,等.血清miR-499联合PLTP水平对不停跳冠状动脉旁路移植术后心房颤动的预测价值[J].河北医学,2023,29(8):1292-1298.

[2]范婷,沈玉,游桂英.格拉斯哥预后评分在急性心肌梗死患者住院期间新发房颤中的预测价值研究[J].四川医学,2022,43(2):188-191.

[3]王豪杰,梁冰,赵辉,等.NLR联合hs-cTnT对非体外循环冠状动脉旁路移植术后心房颤动的预测价值[J].天津医药,2020,48(10):966-969.

[4]王伟敏,王丽岚,许巧如,等.经导管主动脉瓣植入术后新发传导障碍的研究进展[J].临床内科杂志,2023,40(5):289-292.

[5]李保银,赵科研,贺元辰,等.欧洲心脏手术风险评估系统Ⅱ对非体外循环冠状动脉旁路移植术术后新发心房颤动预测价值研究[J].临床军医杂志,2020,48(6):626-629.

[6]杨新春.《2016年欧洲心脏病学会心房颤动管理指南》解读[J].中国介入心脏病学杂志,2016,24(11):623-628.

[7]王洋,尹宗涛,姜辉,等.术前心率变异性预测非体外循环下冠状动脉旁路移植术后新发心房颤动的回顾性研究[J].中国胸心血管外科临床杂志,2023,30(1):121-125.

[8]华存存,穆亚萌,钟光珍,等.促甲状腺素于正常高值是非体外循环冠状动脉旁路移植术后新发房颤的危险因素[J].中华胸心血管外科杂志,2021,37(12):750-753.

[11]李方亮,冯增斌.预测冠状动脉旁路移植术后心房颤动发生风险的列线图建立[J].临床心血管病杂志,2020,36(4):335-340.

[12]王云涛,李少珂,张娜娜,等.行非体外循环冠状动脉旁路移植术患者发生术后心房颤动的影响因素:分类器模型构建及随访结果[J].实用心脑肺血管病杂志,2022,30(4):8-13.

[14]孙广龙,仲昭澎,伯平,等.中性粒细胞淋巴细胞比值与非体外循环冠状动脉旁路移植术后新发房颤相关性研究[J].中国心血管病研究,2022,20(4):340-343.