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经剑突下入路和经肋间入路单孔胸腔镜胸部手术的临床效果比较

2025-08-19 34 上传者：管理员

摘要：目的：分析经剑突下入路和经肋间入路单孔胸腔镜胸部手术的临床疗效。方法：回顾性分析2023年1月—2024年12月赣州市第五人民医院收治的胸部疾病患者80例，根据入路方式不同，将经肋间入路单孔胸腔镜手术治疗患者设为对照组(n=40)，将经剑突下入路单孔胸腔镜手术治疗患者设为试验组(n=40)，比较两组围手术期指标及两组术后1、2、3 d疼痛情况(VAS评分)差异，统计两组并发症发生情况。结果：试验组手术时间、术后止痛药使用时间、住院时间显著短于对照组，试验组术中出血量、引流量显著少于对照组，术后拔管时间显著早于对照组(P<0.05)，两组淋巴结清扫个数比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、2、3 d两组VAS评分逐渐降低(P<0.05)，且试验组不同时间点VAS评分低于对照组(P<0.05)；试验组并发症发生率低于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：与经肋间入路单孔胸腔镜胸部手术相比，经剑突下入路能有效缩短患者术后住院时间，减轻术后疼痛程度。

关键词：
剑突入路
单孔胸腔镜
肋间入路
胸部手术
胸部疾病
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随着医疗技术的飞速发展,胸腔镜手术在胸部疾病的治疗中得到广泛应用,其以创伤小､恢复快､并发症少等优势,成为胸部外科手术的主流选择[1]｡近年来,胸腔镜手术的微创化趋势愈发明显,单孔胸腔镜手术应运而生,目前临床常用的单孔入路主要包括经肋间入路与经剑突下入路,两种术式在解剖路径､操作特点及术后转归方面存在差异[2]｡经肋间入路作为单孔胸腔镜手术的经典术式,通过撑开肋间隙建立操作通道,具有术野暴露直接､器械操作灵活等特点,但易导致术后急性疼痛及慢性神经病理性疼痛[3-4]｡经剑突下入路单孔胸腔镜手术通过腹部切口进入胸腔,可避免肋间神经损伤,理论上具有更好的术后疼痛控制优势,但该术式需分离腹直肌,存在潜在的膈肌损伤风险,也可能影响淋巴结清扫的彻底性[5-6]｡禹德富等[7]研究表明,相比经肋间入路单孔胸腔镜肺大疱切除术,经剑突下入路可减轻患者术后疼痛,加速术后康复｡虽然经剑突下入路单孔胸腔镜手术治疗胸部疾病逐渐应用于临床,但目前总体病例仍较少,其临床效果还需进一步验证｡本研究拟将经剑突下入路和经肋间入路单孔胸腔镜胸部手术进行对比,探究其可行性和安全性｡

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2023年1月—2024年12月赣州市第五人民医院收治的80例胸部疾病患者的临床资料｡纳入标准:(1)年龄18~70岁;(2)患有胸部疾病,经影像学检查确诊,且符合单孔胸腔镜下胸部手术指征;(3)临床资料完整;(4)在同一组医师团队下完成手术｡排除标准:(1)有胸腔镜手术禁忌证;(2)认知功能障碍;(3)既往接受过肺叶切除或胸腔开放性手术;(4)既往有脑出血､脑梗史,合并未控制的高血压;(5)合并其他严重全身性疾病,如肝肾功能衰竭､恶性肿瘤晚期等;(6)存在凝血功能障碍｡根据入路方式,将经肋间入路手术治疗患者设为对照组(n=40),将经剑突下入路手术治疗患者设为试验组(n=40)｡本研究经赣州市第五人民医院医学伦理委员会批准｡

1.2方法

两组均行全身麻醉,双腔气管插管,依次单肺通气｡

对照组行经肋间入路方案治疗:患者取标准侧卧位,患侧上肢外展角度维持于45°,于腋前线第4肋间做3cm单一切口作为操作通道｡建立健侧肺单肺通气模式后,经切口置入胸腔镜系统,完成患侧胸腔内病灶定位及毗邻结构解剖学评估,针对肺结节患者,依照图像逐步离断动脉､静脉､支气管,在完成选择性血管支气管离断后,用直线型切割闭合器沿段间平面行肺段切除;针对肺大疱病例,带蒂型大疱可直接用切割缝合器于基底部切除,对于宽基底大疱行楔形切除,确保切缘距大疱边缘0.5~1cm健康肺组织;胸腺瘤患者,沿肋间隙切开皮肤和皮下组织,分离肌肉,显露肋骨,必要时切除部分肋骨,以便更好地暴露胸腺瘤,在胸腔镜的辅助下,仔细分离胸腺瘤周围的组织和血管,将肿瘤完整切除,术毕行胸腔灌洗并验证肺组织密封性,确认无活动性出血及肺泡漏气后,留置胸腔闭式引流管,完成单侧操作后调整至对侧卧位并完成术区消毒,以相同术式处理对侧病变｡

试验组行经剑突下入路方案治疗:患者取仰卧位,调整手术台至头高足低位(30°~45°),术者位于患者胸腔对侧,于剑突下做3~4cm纵向皮肤切口,沿剑突后缘逐层分离至纵隔,切开患侧胸膜建立胸腔通路并行探查｡针对肺大疱病例,经腔镜确认肺大疱位置后,采用腔镜直线切割缝合器完整切除病变肺组织,随后处理对侧肺叶;对于双肺结节患者,术前在影像引导下行经皮肺肿物穿刺亚甲蓝标记定位,术中先行右下肺结节切除(腔镜直线切割缝合器),随后切除左上肺舌段结节,标本离体后即刻送病理冷冻切片检查;胸腺瘤患者,于剑突下主切口双侧0.5cm处分别建立辅助操作孔,置入trocar建立人工气胸,持续注入CO2维持纵隔腔压力以扩大术野｡完整切除胸腺组织并行前纵隔脂肪清扫术,术毕于双侧胸腔各留置引流管一根,逐层关闭切口｡两组术后均予以抗感染､止痛等对症处理措施｡

1.3观察指标与判定标准

(1)比较两组围手术期指标:记录两组手术时间､术中出血量､术后拔管时间､引流量､术后止痛药使用时间､住院时间及淋巴结清扫个数｡(2)比较两组术后1､2､3d疼痛情况,采用VAS评分评估,0~10分表示为无痛至极重度疼痛[8]｡(3)比较两组并发症发生情况,包括胸腔感染､胸腔积液､肺不张､气胸､胸壁疼痛｡

1.4统计学处理

对所收集到的数据经SPSS26.0软件分析,其中围手术期指标､VAS评分等计量数据采用(x-±s)表示,通过独立样本t检验或配对t检验分析数据;并发症､性别､病理类型等计数资料以例(%)表示,经χ2检验分析｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组基线资料比较

对照组男28例,女12例;年龄26~65岁,平均(45.23±3.96)岁;病理类型:肺结节21例,肺大疱11例,胸腺瘤8例｡试验组男29例,女11例;年龄26~64岁,平均(45.19±3.91)岁;病理类型:肺结节22例,肺大疱10例,胸腺瘤8例｡两组基线资料均衡可比(P>0.05)｡

2.2两组围手术期指标比较

试验组手术时间､术后止痛药使用时间､住院时间显著短于对照组,术中出血量､引流量显著少于对照组,术后拔管时间显著早于对照组(P<0.05),两组淋巴结清扫个数比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1｡

表1两组围手术期指标比较(x-±s)

2.3两组VAS评分比较

术后1､2､3d两组VAS评分逐渐降低(P<0.05),且试验组不同时间点VAS评分低于对照组(P<0.05),见表2｡

表2两组VAS评分比较(x-±s)

2.4两组并发症发生率比较

试验组并发症发生率低于对照组,但两组比较差异无统计学意义(χ2=3.130,P=0.077),见表3｡

表3两组并发症发生率比较

3、讨论

经肋间入路单孔胸腔镜手术作为传统微创术式,已在胸部手术中广泛应用,但其对肋间神经及肌肉的牵拉损伤常导致术后疼痛及恢复延迟[9]｡近年来,经剑突下入路作为一种创新术式,通过避开肋间结构,理论上可减少胸壁创伤并改善术后体验[10],但两种入路在手术效率､疼痛控制及并发症风险方面的优劣仍需证据支持｡本研究通过对比分析,为优化入路选择提供循证依据｡

本研究结果显示,试验组手术时间､术后止痛药使用时间､住院时间短于对照组,术后拔管时间早于对照组,术中出血量､引流量少于对照组,且试验组术后1､2､3dVAS评分也低于同时间点的对照组,表明经剑突下入路单孔胸腔镜胸部手术有利于加速患者术后康复,缩短住院时间,减轻术后疼痛｡分析原因,首先,剑突下入路通过胸骨后间隙直达胸腔,可避开肋间肌肉及血管的逐层分离,减少术中组织切割与止血时间,且纵隔胸膜切口位置更低,可减少肺门血管牵拉损伤风险,因此术中出血量较少[11];此外,剑突下入路的新型拉钩系统可提供更稳定的操作空间,减少器械相互干扰,使得手术时间缩短[12];同时剑突下入路对胸膜腔的牵拉程度较小,使得术后胸腔积液量减少,可能与胸膜刺激减轻及淋巴管损伤减少有关[13]｡传统的经肋间入路在撑开肋间隙的过程中,极易对肋间神经造成挤压､牵拉或切割等损伤,从而导致术后神经病理性疼痛的发生[14]｡而剑突下入路从剑突下进入胸腔,避开肋间神经的走行区域,极大降低神经损伤的风险,这是其术后疼痛明显减轻的重要原因之一[15]｡本研究所得上述结果也与严晟等[16]的研究结果相似,经剑突下单孔胸腔镜肺切除术,手术安全可靠,明显减轻患者术后切口的疼痛｡

胸部手术后的并发症管理是术后恢复的重要环节,术后发生胸腔感染主要与术中无菌操作相关,肺不张发生可能与肋间隙撑开导致膈肌上抬,影响术后呼吸功能或术中肺门淋巴结清扫时过度牵拉右中叶支气管有关[17];胸壁疼痛发生可能与切口瘢痕形成过程中神经束膜增厚或局部炎症因子持续激活相关[18]｡胸部手术后并发症管理需综合考虑术前评估､术中操作和术后监测,通过规范的术后管理,可有效减少并发症的发生｡本研究结果显示,经剑突下入路并发症总发生率低于经肋间入路单孔胸腔镜胸部手术,可能是由于经剑突下入路可避免肋间神经损伤,同时能更好地显露胸腺上极和双侧膈神经,这种入路对肋间神经和软组织的损伤较小,可减少因疼痛导致的呼吸受限和相关并发症[19-20];剑突下入路也提供了更直接的手术视野,减少手术操作的复杂性,创伤小､恢复快,患者术后疼痛轻,有利于患者早期活动和咳嗽排痰[21]｡

综上所述,与经肋间入路单孔胸腔镜胸部手术相比,经剑突下入路能有效缩短患者术后住院时间,减轻术后疼痛水平,不增加术后并发症发生率｡

参考文献:

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