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76例指黏液囊肿手术治疗效果的回顾性分析

2022-01-19 236 上传者：管理员

摘要：目的:分析囊肿切除加骨赘切除方法治疗指黏液囊肿的疗效。方法:选取2013年8月—2019年5月收治的76例(80指)指黏液囊肿患者,采用囊肿切除加骨赘切除方法治疗,观察其效果。结果:术后囊肿均无复发,指甲畸形得到改善。其中1例术后出现切口感染,给予切口换药10d后切口愈合,其余均Ⅰ期愈合。术后3周开始关节功能训练,3个月内关节活动范围基本恢复至术前水平。结论:囊肿切除加骨赘切除治疗指黏液囊肿可有效防止复发,是一种效果确切的手术治疗方式。

关键词：
切除术
指黏液囊肿
良性囊肿
远节指间关节
骨赘
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指黏液囊肿(Digital mucous cyst, DMC)是一种好发于远节指间关节附近的良性囊肿，通常表面光滑，呈透明或半透明状，常发生于50～70岁的老年人群[1],女性多见。其具体发病机制尚不明确，目前多认为与远指间关节退变及骨关节炎密切相关[2]。关于DMC的治疗方法多种多样，目前为止尚没有统一的最佳治疗方案，主要分两类，一是非手术治疗，包括穿刺、硬化剂/类固醇激素注射、冷冻治疗、CO2激光气化治疗、红外线凝固等；二是手术治疗，有统计分析发现非手术治疗的治愈率明显低于手术治疗，手术治疗被视为是DMC的一线治疗方案[3,4]。关于DMC的最佳手术治疗方法，目前尚无明确的共识。有研究发现不系统处理关节骨赘，术后复发率高达28%[5]。本文回顾我科自2013年8月—2019年5月收治的DMC患者76例，采用囊肿切除加骨赘切除术式治疗，报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2013年8月—2019年5月收治的DMC患者76例(80指),其中男29例(31指),女47例(49指);年龄38～89岁，平均年龄60.8岁；囊肿部位：拇指26指，示指19指，中指25指，环指6指，小指4指；右侧43指，左侧37指；病程2周～2年；囊肿大小0.3cm×0.3cm～1.6cm×2.0cm。指甲受累者26例。所有患者术前均行患指X线检查。

1.2方法

将前臂外展于手术台旁操作台上，2%利多卡因于指根行神经阻滞麻醉，待麻醉效果满意后于指根部应用皮条止血带控制出血。切口：以肿物为中心纵向切口，切开皮肤，囊肿于皮下筋膜层内开始显露，边界清楚，与周围组织粘连，基底与关节腔相通。切除囊肿：如囊肿与其表面皮肤粘连严重，皮肤与囊肿包膜一起切开，其内可见透明胶冻样黏液，引流出黏液，基底部可见骨性隆起，沿囊肿包膜边界锐性分离，尽量切除囊肿包膜，保留表皮层。底部处理：将骨性隆起咬除，挫平。盐水冲洗，清除残余碎屑。缝合关节囊缺损处，缝合皮肤，切口表面加压包扎，远节指间关节固定制动3周。所有病例切除肿物组织均送病理检查并明确黏液囊肿诊断。

1.3观察指标

按照随访计划进行随访，记录患者术后恢复情况，并记录术前、术后3个月时患指末节的活动范围。

1.4统计学方法

应用SPSS22.0软件进行统计学分析，采用配对t检验进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1临床疗效

随访时间：18～38个月，平均随访时间29个月。术前X线检查显示均远节指间关节处骨质增生或骨赘形成，其中合并Heberden结节病例70指。随访期内囊肿均无复发，指甲畸形得到改善。其中1例术后出现切口感染，给予切口换药10d后切口愈合，其余均Ⅰ期愈合。术后3周开始关节功能训练，3个月内关节活动范围基本恢复至术前水平，见表1。

表1术前术后患者手指活动范围统计分析(°)

2.2典型病例

患者女，65岁，发现右拇指肿物2年，逐渐增大并伴疼痛及活动受限。查体：右拇指末节背侧可见一1.2cm×1.8cm大小肿物，囊性，质韧，活动度差，有压痛，皮温不高，肿物远端指甲可见纵向凹陷，右拇指末节活动稍受限，感觉无异常。X线片显示：右拇指末节指骨近端可见骨质增生。于囊肿表面纵向切开至甲缘，向两侧分离甲上皮，沿囊肿边界锐性分离，将囊肿切开，其内容物呈透明胶冻样，沿囊腔探查可见囊肿基底与右拇指之间关节相通，囊肿基底可见骨性隆起，将囊肿包膜完整切除，咬除囊肿基底部骨性隆起。缝合关节囊缺损处，缝合皮肤，切口表面加压包扎，固定制动3周。术后18个月随访拇指活动好，无疼痛，无感觉障碍，囊肿无复发，见图1。

3、讨论

DMC是手部常见的良性软组织肿物[6],通常累及远端指间关节的侧面、背面或指甲近端[7],多发生于50～70岁的中老年女性，男性亦不少见。囊肿通常呈半透明状，局部隆起，活动性差，囊肿表面皮肤菲薄，内含胶冻样黏液。囊肿通常生长缓慢，单个发病，甲下囊肿及多发性囊肿少见。有的无自觉症状，有的可引起手指活动范围缩小、疼痛、皮肤变薄、指甲畸形、周期性分泌物等。变薄的皮肤在受到轻微的外伤就有破溃感染，甚至化脓性关节的风险。自发性的退化较为罕见[8],大部分患者仍需及时治疗。

本组患者男29例，女47例，男女比例约为1∶1.6。这与既往的报道基本相符[9]。本组患者囊肿部位分布：拇指26指，示指19指，中指25指，环指6指，小指4指；右侧43指，左侧37指。可见拇指、示指、中指更为常见，环指和小指相对较少。既往的报道是示指、中指和优势手更常见[3],本研究发现拇指也是常见的发病部位。

目前关于DMC的病因尚不清楚。目前比较认可的观点是，DMC是由关节囊或滑膜组织的退变，关节液渗漏到真皮层引起的[10]。这种渗漏是由于关节囊疝引起的[11]。在退变的过程中，关节囊因为骨赘的形成而受到磨损，抗阻能力减低。滑膜组织退变引起关节液积聚，压力升高。关节液在关节囊磨损抗阻能力最低处渗漏。囊肿与关节腔之间的通道已被证实。这种观点在本研究中也得到印证。本组患者中合并Heberden结节70指，占87.5%。术中所见骨性隆起位于囊肿基底附近。这在放射学和手术学证据中显示了DMC与Heberden结节的共存[9]。Heberden结节与骨性关节炎相关[12]。有研究发现不系统处理关节骨赘，术后复发率高达28%[5],因此术中对骨赘的处理就尤为重要。骨赘的形成和关节囊或滑膜组织的退变所致滑膜液的增加可能是DMC形成的两个重要因素。

目前手术治疗方法包括单纯囊肿切除、囊肿加骨赘切除、保留囊壁的骨赘切除等。各种手术治疗方式的复发率也不同[13]。在手术治疗中，变薄的皮肤经常与囊肿一起被切除，而造成的缺损常由全层皮片移植或局部转移皮瓣修复[14]。但有报道转移皮瓣治疗后44%的患者报告了术后感觉症状，包括感觉减退、冷耐受不良和过敏[2]。

通过本组临床实践，笔者采用的是囊肿切除加骨赘切除保留囊肿表皮的手术方式，不需要皮瓣或者植皮，伤口均可以愈合。对于囊肿表面皮肤菲薄透明且囊壁难以锐性分离之处，保留表面皮肤及与其粘连的囊壁。所有患者均未采用皮瓣或植皮技术，术后切口愈合良好，未见囊肿复发，避免了转移皮瓣的并发症。对于变薄的皮肤及与其粘连的囊壁予以保留是基于以下几点考虑：(1)DMC囊壁没有内皮细胞，不具有分泌囊液的功能，其囊液来自关节增多的滑膜液。(2)囊肿大部分已被切除破坏，保留的单侧囊壁不足以形成腔隙容纳滑膜液而引起复发。(3)残留的囊壁会在术后缓慢吸收[5]。(4)保留皮肤避免了转移皮瓣或植皮，无供区损伤。

根据研究表明，透明质酸通过囊肿蒂部通道向囊腔运输，这是囊肿形成的关键，因此囊蒂处理成为手术治疗的关键。由于大的囊肿与包括关节囊在内的邻近软组织有严重的粘连，因此很难识别囊蒂及其囊附着物。有目的地破囊有助于鉴别囊蒂，将囊蒂完整切除，降低复发风险。囊蒂下附近多可见关节周围骨赘形成，术中彻底清除骨赘、平整关节是消除病因的关键环节。对于缺损关节囊的处理，不能过分追求关节囊的闭合，对于缺损较多、关节囊缝合时张力过大的患者，可直接缝合皮肤，切口采用加压包扎。术后远节指间关节制动3周，其目的是让远节指间关节囊以及周围筋膜充分粘连，对于防止复发有重要作用。3周后开始主动及被动关节屈伸活动练习，在3个月内可恢复至术前水平。

综上所述，DMC的形成与关节退变、骨赘形成关系密切。囊肿切除加骨赘切除加术后制动可有效防止复发，直接缝合切口可有效避免转移皮瓣的并发症，是一种效果确切的手术治疗方式。

参考文献：

[1]黄东旭,王克利,路来金,等.手部肿瘤518例的临床研究[J].中华手外科杂志,2013,29(3):164-166.

文章来源：程世孝,李旭,高翔,郑振阳,陈居文.76例指黏液囊肿手术治疗效果的回顾性分析[J].医学理论与实践,2022,35(01):59-61.