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环泊酚联合阿芬太尼用于老年患者ERCP麻醉的安全性研究

2024-01-19 241 上传者：管理员

摘要：目的探讨环泊酚联合阿芬太尼是否可安全用于老年患者内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)麻醉。方法以2021年1月至2022年12月北部战区总医院择期行ERCP术的80例老年患者为研究对象，随机等分为2组：丙泊酚联合舒芬太尼组(P组),环泊酚联合阿芬太尼组(C组)。麻醉诱导：C组给予环泊酚0.3～0.5 mg/kg(静脉注射时间>30 s)+阿芬太尼5～10μg/kg; P组给予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg(静脉注射时间>30 s)+舒芬太尼5～10μg。记录两组患者入室前(T0)、诱导后(T1)、进镜时(T2)、置入十二指肠乳头时(T3)、苏醒时(T4)的HR、MAP、SpO2等血流动力学指标；术中体动、低氧血症、低血压、心动过缓、呛咳、苏醒时间、离室时间、注射痛、术后恶心呕吐、术后呼吸抑制的发生情况。结果 T0时，P组与C组基础血压、心率(HR)[(74.75±5.65)次/min vs.(73.42±5.48)次/min]、平均动脉压(MAP)[(101.48±7.76) mmHg vs.(99.53±8.33) mmHg]和SpO2(97.48%±1.76%vs. 98.53%±1.33%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T1～T3时，C组患者的HR [T1:(69.25±4.52)次/min vs.(64.83±4.47)次/min; T2:(68.40±4.69)次/min vs.(64.15±4.82)次/min; T3:(67.91±9.43)次/min vs.(64.82±7.45)次/min]、MAP [T1:(84.60±5.74) mmHg vs.(81.23±4.96) mmHg; T2:(87.88±3.17) mmHg vs.(84.58±5.75) mmHg; T3:(88.98±5.67) mmHg vs.(85.90±5.99) mmHg)]、SpO2(T1:97.73%±2.16%vs. 96.60%±2.74%;T2:97.68%±2.07%vs. 96.58%±2.45%;T3:98.90%±1.02%vs. 97.28%±1.87%)高于P组，差异有统计学意义(P<0.05)。T4时，P组与C组的HR[(69.80±2.62)次/min vs.(70.53±3.62)次/min]、MAP [(89.45±5.33) mmHg vs.(87.22±5.30)mmHg]、SpO2(98.22%±1.30%vs.97.75%±1.13%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。C组患者注射痛(1 vs.10)的例数少于P组，且苏醒时间[(12.00±2.83)min vs.(15.80±3.41) min]及离室时间[(32.08±2.96) min vs.(35.58±3.00) min]较P组缩短，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论环泊酚复合阿芬太尼用于老年患者ERCP手术麻醉，术中呼吸和血流动力学影响较轻，苏醒迅速且苏醒质量较高，并发症发生风险较低，安全性高。

关键词：
ERCP
环泊酚
老年患者
舒芬太尼
阿芬太尼
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内镜下逆行性胰胆管造影术(Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)是治疗胆道疾病的首选方式[1,2]。通过逆行置入胆道镜进行胆道检查和置入引流管，可有效解除胆道梗阻，避免急性梗阻性化脓性胆管炎及其他危重症的发生[3,4]。老年患者是胆道疾病的高发人群，多伴随多器官功能紊乱，对手术和麻醉的耐受能力显著下降，如何进行安全有效的麻醉管理仍需进一步探索[5,6]。行ERCP术时，患者需侧卧位和口腔置入内镜，造成部分气道梗阻，可发生严重的术中低氧血症。如何保证老年患者术中呼吸及循环稳定性是临床亟待解决的问题。环泊酚是一种γ-氨基丁酸(Gamma-aminobutyric acid, GABA)受体激动剂，与丙泊酚相比，其对循环和呼吸的抑制作用更轻微，注射痛发生率更低[7,8]。阿芬太尼是一种快速代谢、强效的阿片类药物，可控性好，呼吸抑制及苏醒延迟发生率低[9,10]。基于此，本研究拟探讨环泊酚复合阿芬太尼用于老年患者行ERCP术的安全性，为此类患者提供更具有安全性的麻醉方案。

1、资料与方法

1.1 一般资料

本研究获北部战区总医院医院伦理委员会批准[Y(2021)147]。招募2021年1月至2022年12月于本院拟行ERCP的80例患者为研究对象。纳入标准：①B超检查确诊胆管结石；②年龄≥65岁，性别不限；③拟行ERCP术；④ASAⅡ～Ⅲ级；⑤体重指数(BMI) 18～30 kg/m2;⑥呼吸频率(RR)18～24次/min; ⑦血氧饱和度(SpO2)≥90%。排除标准：①试验药物过敏或既往麻醉意外病史者；②心力衰竭、严重房室传导阻滞者；③近期呼吸道感染或肺功能不全者；④颅脑外伤者、脑血管意外者；⑤精神异常者或长期服用抗精神类药物者；⑥急诊手术者；⑦严重肝肾功能不全、腹水、肾功能衰竭者；⑧阻塞性睡眠呼吸暂停综合征者。根据随机数字表法，将80例患者随机分为2组：环泊酚复合阿芬太尼组(C组)和丙泊酚复合舒芬太尼组(P组),每组40例。见表1。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.2 方法

患者术前禁食8 h, 禁水4 h。进入手术室后行右侧桡动脉穿刺置管同时行血气分析。监测患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度，开放双侧手臂静脉通路。患者通过鼻导管吸入5 L/min的纯氧进行充分预吸氧。麻醉诱导：C组给予环泊酚0.3～0.5 mg/kg(静脉注射时间>30 s)+阿芬太尼5～10 μg/kg; P组给予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg(静脉注射时间>30 s)+舒芬太尼5～10 μg。待睫毛反射消失且BIS为40～60时，提示麻醉深度已满足手术需求。麻醉维持：C组静脉持续泵注环泊酚1～1.5 mg/(kg·h),P组为丙泊酚2～5 mg/(kg·h)。所有的手术操作均由同一名外科医师实施。术中根据BIS值、体动、血氧饱和度调节镇静药物的用量。若需追加镇静药物则追加首次给予药物剂量的1/2,推注时间>30 s。当患者出现术中呼吸抑制(SpO2<90%且持续时间>15 s或者RR<10次/min),首先调节鼻导管吸氧的浓度及托起患者下颌，若仍无法缓解且SpO2持续下降，则暂停手术，及时进行气管插管或置入鼻咽、口咽通气道；若MAP<60 mmHg或血压下降幅度超过基础值的20%,单次给予40 μg去氧肾上腺素或泵注去甲肾上腺素0.04 μg/(kg·min);若术中出现HR<45次/min且持续1 min以上，则给予阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 观察指标

记录两组患者入室前(T0)、诱导后(T1)、进镜时(T2)、置入十二指肠乳头时(T3)、苏醒时(T4)的MAP、HR、SpO2等血流动力学指标；术中体动、低氧血症、低血压、心动过缓、呛咳、苏醒时间、离室时间、注射痛、术后恶心呕吐及术后呼吸抑制的发生情况。

1.4 统计学分析

所有数据以SPSS 25.0软件进行分析，正态分布的计量资料采用表示；计量资料比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者不同时间点MAP、HR、SpO2比较

T0时，C组、P组患者的HR、MAP和SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者基础血压差异不明显，基线具有可比性。在T1～T3时，C组患者的HR、MAP、SpO2高于P组，差异具有统计学意义(P<0.05);在T4时，两组患者的HR、MAP、SpO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 两组患者T2、T3时不良事件比较

T2、T3时，两组患者呛咳和体动的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05);C组患者心动过缓、低氧血症的发生率低于P组(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者不同时点血流动力学指标比较

表3 两组患者术中不良事件比较[例(%)]

2.3 两组术后不良事件的比较

两组患者术后恶心、呕吐、谵妄、躁动发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。C组患者呼吸抑制、注射痛发生率低于P组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后不良事件比较[例(%)]

2.4 两组患者诱导成功时间、苏醒时间、离室时间比较

C组苏醒时间、离室时间较P组缩短，而诱导成功时间延长，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组患者诱导成功时间、苏醒时间、离室时间比较

3、讨论

老年患者是胆道结石、胆管癌、胰腺癌等胆道疾病的高风险人群，此类患者多合并其他器官功能障碍，手术和麻醉的风险极高，如何安全地实施麻醉和手术操作是长时间困扰临床的问题[11,12,13,14]。ERCP是一种微创、成功率高、疗效佳的胆道疾病治疗技术[15,16,17]。然而，行ERCP术时需侧卧位，严重影响患者气道的通畅性和肺内血流分布，导致术中低氧血症。此外，手术操作会诱发迷走神经兴奋，造成低血压和心动过缓。合理的镇静麻醉可有效抑制手术诱发的神经反射。既往多采用丙泊酚为主的镇静麻醉方式，但其对循环和呼吸影响较大，可加重因侧卧导致低氧血症，易造成术后苏醒延迟、术后认知功能障碍等不良事件的发生[18,19,20,21]。环泊酚是一种新型镇静药物，以丙泊酚结构为基底，加入环丙基来改变原始构效，效价为丙泊酚的5倍，而注射痛发生率、呼吸抑制发生率及药物蓄积量更低[22]。阿芬太尼是一种短效的阿片类药物，常用于门诊胃肠镜和人流等短时手术麻醉，其镇痛效果明确，药物蓄积量少，对呼吸循环影响小[21]。虽然较多研究探寻ERCP手术的合理麻醉镇静方案，但尚未形成共识。

目前，内镜手术麻醉常以丙泊酚为主，术中需多次给药，大量给药后易致呼吸抑制和术中低血压，需加用血管活性药物和辅助通气设备，增加了手术麻醉的风险和患者医疗负担。研究表明，环泊酚与丙泊酚相比，不抑制呼吸且对血压和心率影响较小，患者苏醒质量较高，适用于非插管手术麻醉[23]。环泊酚镇静效果强，可减少药物使用量，避免过度镇静的发生。然而，环泊酚和丙泊酚无法提供镇痛，合理镇痛可避免患者因疼痛刺激诱发体动，造成消化道黏膜擦伤、穿孔等并发症的发生。ERCP手术时间较短，长效的阿片药物易影响患者苏醒，故采用作用时间短且强镇痛的阿芬太尼，可提高患者舒适度且不影响苏醒质量。

本研究显示，环泊酚复合阿芬太尼组麻醉诱导后，MAP和HR下降幅度更小，表明两者联用对血流动力学影响较小，可用于ERCP手术麻醉诱导。此外，本研究显示，在进镜时、置入十二指肠乳头时，环泊酚复合阿芬太尼组的MAP和HR更高，表明两者联用可有效抑制手术操作诱发不良反射，两者联用可提供完善的镇痛和镇静，且对循环影响轻微，是ERCP手术可行性镇静方案。环泊酚复合阿芬太尼组出现心动过缓、低氧血症、注射痛的发生例数更少，提示两者联用安全性较高。关于老年患者胃肠镜手术麻醉应用环泊酚和丙泊酚复合舒芬太尼的研究显示，环泊酚组呼吸抑制发生率更低，其结果与本研究结果一致[24]。环泊酚复合阿芬太尼组的苏醒时间、离室时间明显缩短，表明环泊酚为主的镇静麻醉在提高满意镇静的同时，避免过度镇静的发生，降低老年ERCP手术后麻醉并发症和不良反应的发生。

综上所述，环泊酚复合阿芬太尼用于老年患者ERCP手术麻醉，术中呼吸和循环影响较轻，苏醒迅速且苏醒质量较高，安全性较高，但由于本研究样本量较少，有待多中心、大样本试验来验证结果的可靠性。

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