三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN)是一种常见的脑神经疼痛，多表现为短暂、针刺样的锐痛，伴有或不伴有诱发因素[1]如刷牙、冷饮等。血管压迫学说是目前解释TN机制的假说之一，1934年由Dandy最早提出。国内外许多学者认为三叉神经根尤其是其邻近脑桥的根进入区部位受到周围微血管( 主要是动脉，有时为静脉) 的搏动性压迫，引起神经脱髓鞘病变，进而诱发TN[2,3],故血管压迫可能只是TN的诱因，其继发的三叉神经脱髓鞘改变为TN的直接原因。微血管减压(microvascular decompression, MVD)能够有效减轻血管压迫引起的症状从而缓解疼痛，相比其他常见的微创手术治疗方式[4]如经皮穿刺微球囊压迫术(PBC)及半月神经节射频热凝术(RFT)术后面部麻木发生率最低[5],是目前首选的治疗方法[6,7]。随着MVD广泛地运用于临床，现代医学影像手段对于MVD术前、术后的各个方面起到至关重要的作用。本文将对影像检查在MVD治疗TN中的各种运用进行综述，以期为相关临床及影像医师提供参考。

1、TN的影像学诊断

1.1 血管压迫阳性TN的CT诊断及复查

MVD作为血管压迫唯一的病因治疗手段，更加适用于血管压迫阳性TN的治疗。因此，术前诊断出血管压迫阳性TN,对于选择合适的治疗方式有较大意义。

CT 检查具有较好的空间、密度分辨率，对于颌面部较细的增粗血管对神经的压迫和颅孔道内的血管压迫显示有一定的帮助，且在这方面的显示能力甚至比 MRI还要更加清晰[8]。还有报道称[9]某些罕见的血管变异如原始三叉动脉变异走行于后颅窝，其导致的TN由于骨结构的影响，单纯靠MRI很难详细显示病变血管，CTA与CISS MRI的融合显像用于了解这种情况的围术期神经血管和骨结构是有用的。但CT的软组织分辨率较差，对神经血管的辨别力低于MRI,在不进行血管成像的情况下增强CT只能通过连续层面辨别椎基底动脉等主要血管，而对其他血管只能诊断其管径增粗而不能诊断其为何血管[10]。总的来说，CT有良好的空间、密度分辨率可以显示较为细小的增粗血管和骨质结构内的血管压迫(如颅孔道、后颅窝),确定增粗血管的程度及部位，是影响手术具体方式的重要因素，对于没有MR的基层医院CT不失为一种良好的术前诊断方法。

MVD为颅内手术，有的学者认为术后的麻醉剂或镇痛剂作用下无法进行神经系统的术后查体[11,12],是否可以采用24 h内CT术后复查其并发症(如出血、肿胀等)。笔者认为MVD本身较为安全，术后的颅内出血、积液及肿胀程度较轻[13],一般不存在神经功能缺损。根据Hatipoglu等[14]的结果显示术后24 h内CT扫描未显示神经功能受损的患者也可以发展为迟发性面瘫，故不建议行常规术后CT复查。

1.2 血管压迫阳性TN的MRI诊断

MRI是检查三叉神经最常用的影像检查，软组织分辨率强于CT,当前诊断TN的MRI序列大致分为：(1)以黑色血管及白色脑脊液为特点的“黑血法”,其中代表序列有三维可变翻转角快速自旋回波(3D-SPACE)序列、三维稳态进动结构相干(3D-CISS)序列等；(2)以白色血管和黑色脑脊液为特点的“白血法”,其代表序列有三维容积内插屏气扫描(3D-VIBE)序列、三维时间飞跃法扫描(3D-TOF)序列等等。

“黑血法”较常用的序列为3D-SPACE,在图像上神经血管在高信号的脑脊液背景的衬托下显示非常清晰，其图像类似于T2的梯度回波序列，对脑池周围的血管及神经显影非常清晰，有较高的特异度及敏感度，对精细血管的显影效果良好。但缺点是在没有脑脊液的部位缺少对比，显影效果不良。在“白血法”最常用的序列为3D-TOF-MRA,图像上显影效果类似于T1梯度回波序列，血管、神经、脑脊液的信号由高到低，这类方法运用了流动相关的增强原理，主要使用TR较短的梯度回波序列，短时间内反复激发血管周围的静止组织使其产生饱和效应从而信号降低，同层面的血液由于流动没有产生饱和效应，信号反而增高，也就是在一个TR内，同样位置层面内新流入的血液组织由于没有被前面的射频脉冲激发，不会产生饱和效应，反而产生高信号，这样无需使用对比剂也能显示动态血管与静态的三叉神经之间的关系。但其采集时间较长，神经与脑脊液的信号对比度不够高，因此脑脊液中的神经显示效果不佳，更加适用于中等以上的血管显影，对血管的精细显影效果不及“黑血法”[15]。

这些序列在判断责任血管来源、血管与神经关系时互有优势，在目前的TN检查中并不是运用单一的重组序列，更多是选择多种序列联合显影。但总的来说MRI对神经血管压迫的检测敏感性较低[16],Herta等[17]通过对171例患者进行MVD术前扫描(至少包括一个钆剂增强T1WI序列、一个3D-TOF-MRA以及一个高分辨T2序列如CISS、FIESTA),对神经血管压迫的特异度和敏感度分别为97.6%和52%。Singhal等的研究结果显示[18],MRI对神经血管压迫检测敏感度为50.1%,远低于神经外科医师手术得到的敏感度87.7%(但MRI特异度更高),这是各种序列均存在的缺陷。

目前上述序列虽然是临床诊断TN运用最广泛的MRI序列，但大多依赖形态学的压迫特点，且需要TN出现临床症状或压迫到一定程度才能够有明显的显影。未来MRI诊断TN的方法正在向早期诊断及功能性诊断发展，例如磁共振波谱分析(MRS)可以在TN早期观察到三叉神经脑池段的代谢与生物化学改变，例如乙酰天冬氨酸(NAA)、肌酸(Cr)、胆碱(Cho)、肌醇(Glx)等，这些代谢物变化规律尚未研究透彻，并不是所有代谢物的改变都与TN具有相关性，但根据目前最新的一些研究表明某些代谢物质在TN受累的神经中有着固定的变化[19],例如患侧神经脑池段全段的平均Cr浓度均会显著增加，脑池段远端的NAA浓度增加，且这些MRS测量值与有无血管压迫无显著统计学关系，若这些改变是血管压迫还未在形态学上可见时引起的(炎性纤维牵拉或如血管增粗引起的神经接触),这或许可能成为血管压迫型TN早期诊断的依据之一。目前MRS运用于TN的研究不多，未来MRS的研究还可以致力于一些与TN临床表现类似的疾病如偏头痛等，这些疾病是否拥有与TN类似的代谢物改变或其他特征性的代谢物改变，这对于TN的鉴别诊断和此类神经疼痛的机制研究可能会有帮助。功能磁共振成像(fMRI)同样属于功能成像，对静息态和任务态的脑血氧水平进行评估，可以探究TN的中枢神经机制[20]。Henssen等[21]对多项fMRI研究的ALE分析总结出TN患者静息态在双侧额中回和额上回、扣带回皮质(后部)和丘脑/枕叶中的功能组织相对任务态增加，且TN患者相对普通人其导水管周围灰质含量增多，双侧纹状体、颞上回、颞中回等多个部位灰质减少。灰质体积的改变可能代表多种组织学含义，例如GABA受体密度的降低、局部脑灰质的慢性脱水状态、脑皮层的缺血等，不同慢性疼痛疾病(如偏头痛、纤维肌炎)的灰质体积改变部位与TN有重叠也有区别。目前关于哪种组织学改变才是慢性疼痛的主要机制、TN的灰质体积改变部位是否相对于其他慢性疼痛具有特征性仍有待研究，以及经过有效治疗后的患者灰质体积改变部位的fMRI表现是否可逆也是未来的研究方向。

1.3 血管压迫阴性TN的诊断

近年来，随着影像学技术的发展，多种影像检查可以准确地显示三叉神经的压迫血管从而支持神经血管压迫学说，因此TN的影像学诊断应聚焦于血管压迫阴性的案例。目前影像学检查中发现3%的TN由其他继发性因素引发[22],这些继发性因素包括蛛网膜粘连、肿瘤压迫、后颅窝狭小等。此外，管径长度较小的动脉、血液流速较慢的静脉、颞骨骨隆突、微小胆脂瘤[23]、颅外因素及其他不明原因(包括多发性硬化病等)也是磁共振体层成像脑血管显影(MRTA)显示阴性的原因。对于肿瘤压迫、巨大颞骨骨隆突等常规MRI检查即可作出诊断，但更多非血管压迫型TN需要运用特定的检查序列。3D-TOF具有较高的血管空间分辨率，可以清晰地显示动脉甚至是长度较小的动脉，其采用“白血法”,此序列上的脑脊液呈低信号，神经呈等信号，而血管则呈高信号，三叉神经与周围血管之间有明显的信号对比[24,25]。对于流速缓慢的静脉，国内有学者称三维稳态进动平衡(3D-FIESTA)序列脑脊液呈高信号，小动脉及静脉呈低信号，有利于责任静脉的显示。3D-TOF及3D-FIESTA 序列两者的互补性，有助于更清晰明确地显示责任血管与神经间的关系，郭田田等[26]将3D-FIESTA和3D-TOF序列融合运用于MVD的术前指导，可以实现任意角度、层面图像的三维可视化，且融合序列诊断TN神经血管关系的特异度、灵敏度、准确率均高于单一的3D-TOF重组图像。此外，对于蛛网膜粘连和颞骨骨隆突的压迫，有学者称在MRTA上可能显示桥小脑角狭小[27]。对于无血管压迫且继发原因未知的TN患者，可以对病变的三叉神经根采用扩散张量成像(DTI),其各向异性分数(FA)及表观扩散系数(ADC)的平均值、峰值会显著下降和增高，并在MVD术后部分或完全恢复[28,29,30]。

2、术前影像诊断指导手术过程

2.1 责任血管的定位

MVD手术的主要部位在桥小脑角区，范围狭窄且周围重要神经、血管的解剖关系复杂，加上MVD操作从乙状窦后方入路，主刀医师仅能在乙状窦后及横窦下方的微小空间内进行手术，因此MVD手术的风险较高，而影像学检查能够较为准确地确定责任血管与周围血管、神经的关系，指导手术方案的制定与手术过程。

对责任血管的定位，如前所述，MRTA诊断神经血管压迫拥有较高的灵敏度和特异度，但无论CT还是MRI判断责任血管均有一定困难，术前若想准确定位责任血管，可以采用三维重组技术。三维重组技术通过运用二维影像的显像数据，重组三维的解剖结构，适用于神经的三维图像技术有容积再现法或表面覆盖法，尽量做到使神经等细微结构能与传统有创外科手术所观察到的真实结构一致[31],有学者运用3D-TOF-MRA序列诊断原发性TN术前的责任血管，并与手术结果进行对比，准确率达93%,从该研究的血管显像结果来看，原发性TN最常见的责任血管来源是小脑上动脉。Haller等[32,33]通过手术探查及MRI等发现血管压迫性TN最常见责任血管同样为小脑上动脉(约53.33%),且通常是由相邻的从上方延伸的小脑上动脉或从下方延伸的小脑前下动脉(26.67%)单独或联合压迫引起，其余责任血管依次为小脑后下动脉、椎-基底动脉、无名血管、其中单纯的静脉压迫远小于动脉。三维重组图像的局限性在于容易受到脉动伪影的影响以及脑脊液周围的小血管成像被抑制，一些较新的研究表明同样可以利用融合序列进行弥补，利用CISS(提供较为明显的脑脊液与神经的对比)和TOF序列(提供分辨率较高的血管影)可以一定程度提高脑脊液周围血管的成像质量[34]。

2.2 评估三叉神经与周围血管的关系

影像检查可以定量评测三叉神经和周边血管的空间关系。总共分4型，远离：三叉神经与距离最近的血管截面内侧端距离≥2 mm; 接近：三叉神经与距离最近的血管截面内侧端距离<2 mm; 接触：三叉神经和血管紧密接触；压迫：血管在与三叉神经紧密接触的基础上进一步压迫，使三叉神经的形状发生改变。根据MRTA的显示结果将三叉神经池内段的神经与血管存在接触或压迫变形记录为阳性，接近或远离记录为阴性。

3、影像学检查在评估MVD疗效及预测复发率中的应用

目前导致MVD术后效果不佳或早期复发的原因有责任血管判定不准确或遗漏、减压不充分、植入物与周围蛛网膜粘连等，因此通过影像学检查总结出相关复发因素并运用于术中指导可以一定程度增强MVD的疗效。影响TN复发因素较多，但这些因素转换为直接影像学定量指标才能更好地指导临床，唐四强等[35]回顾107例TN患者MVD术前影像学资料并对术后康复情况做出对比，经统计发现桥小脑角池面积比、三叉神经截面积比、责任血管类型、病程与术后复发相关。患侧桥小脑角池相对健侧较小，对此的解释是该处蛛网膜粘连、增厚，因此术中对于桥小脑角池减小的患者应更注重松解蛛网膜及减压。三叉神经横截面减小意味着三叉神经根的萎缩，三叉神经根变扁变薄可导致其敏感性变强，即使在MVD后，轻度的蛛网膜粘连也可导致其疼痛复发，故该影像特征是复发因素之一。责任血管为动脉的TN患者复发率较责任血管为静脉或动静脉复合压迫的低，根据Holste等[36]的荟萃分析，静脉压迫因素甚至被认为是TN的关键病理生理因素，相反动脉压迫是预后良好的最佳预测因素(OR=3.35),其原因是因为静脉压迫较动脉压迫更紧密，蛛网膜粘连更多导致静脉不易完全减压，其次静脉壁较薄，分离时容易积血而引起复发[37]。病程长更容易复发的原因目前猜测为长期的压迫引起的不可逆损伤，即使压迫因素解除仍然容易复发，但注意病程长不等于患者年龄大，相反年龄大是预后良好的因素，这可能是因为老年人大脑萎缩可以提供更大的手术空间，硬化的血管可以方便医师固定[38]。

4、局限性与展望

MVD作为治疗原发性TN的首选治疗方式，疗效要好于一般药物治疗，相对其他手术方式也拥有良好的疼痛缓解率、较低的复发率及并发症发生率[39],已经越来越多地被各级医院所采用，影像学检查对手术的指导尤为重要。影像学检查可以判定TN类型，做出术前评估、显示手术范围的解剖结构，指导术中过程、对比术前检查，找出复发因素。其中，各种MRI序列可以清楚地显示责任血管类型及与神经的关系，从而指导MVD手术治疗过程。

但目前影像手段对于血管接触的判断很多情况下具有较大的主观性，正常人及TN患者无症状侧也可出现血管接触[40],因此未来需要一套具体的标准，帮助定义导致患者症状的神经血管接触的特征性放射学征像，该标准还可以纳入一些具体的定性、定量影像指标(例如神经血管压迫分级、压迫部位到脑桥的距离、压迫血管的直径及来源、三叉神经受压部位等等),特别是找出MRI敏感性较低的原因是否为一些较轻血管压迫的漏诊、误诊，从而制定正确的判定标准。此外，三维重组能够准确地指导手术中责任血管的判定。在影像学检查预测MVD疗效及复发的应用中，可使用的数据量仍然较少，只总结出了桥小脑角池面积比、三叉神经截面积比、责任血管类型、病程几个影像指标，探究更多影像预测指标仍然是未来研究的方向。

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基金资助:南充市市校合作科研专项(编号:19SXHZ0446);

文章来源:李泓箭,杨汉丰.影像学检查在微血管减压术治疗三叉神经痛中的应用[J].临床放射学杂志,2024,43(07):1210-1213.