首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 药学论文 > 临床药师论文 > 临床药师参与围术期血糖管理模式的构建及效果

临床药师参与围术期血糖管理模式的构建及效果

2024-10-11 85 上传者：管理员

摘要：目的分析临床药师参与构建围术期血糖医—药共管模式对围术期血糖异常患者血糖控制的影响。方法选取2019年1—12月广州医科大学附属清远医院（清远市人民医院）骨科、普外科、泌尿外科进行择期手术的2型糖尿病患者74例，为干预前组；选取2020年1—12月医院临床药师参与围术期血糖管理的骨科、普外科及泌尿外科进行择期手术的2型糖尿病患者74例，为干预后组。比较2组患者血糖控制效果、低血糖事件发生率及不合理用药情况。结果干预前组与干预后组术前、出院时空腹血糖水平及总达标率比较差异均无统计学意义（P>0.05）,但2组出院时空腹血糖均低于术前（P<0.05或P<0.01）;干预后组低血糖发生率为33.78%（25/74）,低于干预前组的60.81%（45/74）(χ2=10.842,P=0.001);干预后组不合理用药总发生率为6.76%,低于干预前组的21.62%（χ2=6.715,P=0.010）。结论构建围术期医—药共管模式可提高患者血糖达标率，减少低血糖事件，促进临床合理用药，对改善患者治疗质量有重要意义。

关键词：
2型糖尿病
临床药师
合理血糖控制
围术期血糖管理模式
院内感染
加入收藏

近年来，我国糖尿病发生率显著升高，行外科手术的糖尿病患者也日趋增加，有研究结果证实，约50%糖尿病患者一生中均需进行1次手术，而>50岁施行手术人数超过70%,术前未得到正确治疗和合理血糖控制患者占比较高[1]。围术期血糖不达标，将导致患者自身抵抗力降低，修复组织能力下降，影响伤口痊愈，加重病情，并提高患者院内感染风险，威胁其生命安全并延长住院时间。围术期2型糖尿病患者常会发生低血糖，住院期间发生低血糖风险更大于非住院期间[2]。因此有效地监管围术期血糖异常患者对其病情及预后格外重要。研究证明，临床药师加入血糖管理团队对患者血糖的监护可产生积极影响[3]。临床药师配合医师参与临床治疗，为院内患者提供用药医嘱审查及干预，参与治疗方案制定与修改，用药监控与评估及用药宣传与教育等服务，可提高患者治疗依从性，远期结果显示更有利于疾病控制达标[4-5]。本研究通过临床药师参与构建围术期血糖医—药共管模式，分析该模式的构建效果。

1、资料来源

随机抽取2019年1—12月骨科、普外科、泌尿外科进行择期手术的2型糖尿病患者74例，为干预前组。收集2020年1—12月医院临床药师参与围术期血糖管理的骨科、普外科及泌尿外科进行择期手术的2型糖尿病患者74例，为干预后组。纳入标准：(1)符合2017年WHO提出的2型糖尿病诊断标准；(2)符合手术指征；(3)临床药师参与围术期血糖管理。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性，见表1。

2、方法

干预前血糖管理为传统会诊模式，对需进行择期手术而血糖不达标患者，外科医师发送内分泌科会诊申请，内分泌科医师收到会诊申请后对患者进行诊疗，书写会诊意见，但后续无信息化血糖管理，无临床药师参与的团队化管理，且未进行追踪监测患者血糖水平及监护、宣教等。因此，为改善围术期血糖管理现状，医院运用PDCA循环管理工具，通过制定管理计划，实施管理，检讨及改进，干预效果评价，建立围术期血糖医—药共管模式。

2.1 制定管理计划

2.1.1 建立血糖管理信息化平台：

在医学检验系统上新增血糖异常查询功能(设置异常值为随机血糖>11.1 mmol/L,空腹血糖>7.0 mmol/L)。可导出汇总表单，查看全院血糖异常患者基本信息。

2.1.2 建立围术期血糖管理团队：

团队成员包括内分泌科临床医师、内分泌专业临床药师、专科护理人员等。专科医师：制定血糖控制目标、血糖监测模式及诊疗方案。护理人员：实施血糖监测并录入系统，执行医嘱，健康宣教，进行运动、饮食指导等。临床药师：进行实时医嘱审核，用药宣教，药学监护，用药随访等。

2.1.3 确定管理目标科室：

统计分析发现2019年医院非内分泌科血糖异常患者占比达57.11%,高于内分泌科血糖异常患者，而外科中骨科、普外科、泌尿外科进行择期手术的2型糖尿病患者占比较高，选定围术期血糖管理科室中骨科、普外科、泌尿外科为试点科室。

2.2 管理方法实施

2.2.1 制定标准化管理流程：

内分泌专科医师与临床药师均通过医学检验系统实时查看全院血糖异常患者情况，从中筛选出需干预的患者，及时介入管理：临床药师先填写围术期血糖管理评估表，并进行药物重整，主要关注对血糖有影响的药物，随后与血糖管理团队至床旁会诊并制定血糖控制目标、血糖监测模式及确定饮食、运动建议，胰岛素剂量调整等个体化方案，由目标科室接收电子会诊单并执行会诊意见。后续临床药师进行医嘱审核并对血糖异常患者实行药学监护。若治疗过程中出现血糖控制效果差或患者病情加剧，临床药师将结果反映给管床医师，并帮助其调整治疗方案，对即将出院患者进行用药宣教。

2.2.2 临床药师对影响血糖的药物进行分析及实时医嘱审核：

药物除直接影响血糖外，也可通过与降糖药物相互作用，增强或减弱降糖效果[6]。临床药师关注对血糖有影响的药物，运用合理用药决策系统，对医嘱进行实时审核，提出个体化用药建议，进行疗效、不良反应及药物相互作用等药学监护，对不合理用药问题进行干预并每月分析总结。

2.3 检讨与持续改进

监测患者血糖达标率、低血糖事件发生率及不合理用药问题等，血糖管理团队每月进行汇总分析，反馈存在的问题并进行追踪评估，持续改进管理方法。

2.4 效果评价

2.4.1 观察指标：

对比分析干预前后2组术前、出院时空腹血糖水平、空腹血糖达标率、低血糖事件发生率及不合理用药发生率等差异，考察临床药师在围术期血糖管理中的作用。根据《中国住院患者血糖管理专家共识》[7]推荐的围术期患者血糖管理控制目标，制定观察指标：(1)术前空腹血糖达标率为达标人数占总人数的百分比；(2)出院时空腹血糖达标率为出院时达标人数占总出院人数的百分比；(3)低血糖事件发生率：低血糖事件(血糖≤3.9 mmol/L)≥1次的患者数占总人数的百分比。

表1干预前组与干预后组患者临床资料比较 [例

表示，符合正态分布曲线且方差齐时，采用t检验方法，若符合正态分布曲线但方差不齐时，则选用校正t检验方法。计数资料用频数/率(%)表示，采用χ2检验或Fisher精确性检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

3、结果

3.1 血糖控制效果比较

干预前组与干预后组术前、出院时空腹血糖水平及总达标率比较差异均无统计学意义(P>0.05),但2组出院时空腹血糖均低于术前(P<0.05或P<0.01),见表2、表3。

表2干预前组与干预后组术前与出院时空腹血糖比较

表3干预前组与干预后组术前与出院时空腹血糖总达标率比较

3.2 低血糖发生率比较

干预后组低血糖发生率为33.78%(25/74),低于干预前组的60.81%(45/74)(χ2=10.842,P=0.001)。

3.3 不合理用药情况比较

干预后组不合理用药总发生率为6.76%,低于干预前组的21.62%(χ2=6.715,P=0.010),见表4。

表4干预前组与干预后组不合理用药情况比较

4、讨论

4.1 临床药师参与全院血糖管理模式效果分析

本研究所收集的患者进行的手术大多为择期中、小型手术，设定术前1d空腹血糖及出院时空腹血糖标准为空腹血糖≤7.8mmol/L,与此同时>3.9mmol/L(防范低血糖事件发生),由于设定目标较严格，且管理仅为初次方案制定及宣教，无信息化手段支持监测血糖值，只能由病历系统获取，无法及时追踪管理，因此，术前空腹血糖及出院时空腹血糖达标率组间比较无明显差异，但术前空腹血糖达标率干预后组(67.57%)高于干预前组(60.81%),且干预后组患者术前平均空腹血糖(7.55±2.85)mmol/L较干预前组(7.72±2.21)mmol/L更接近达标水平。

干预后组低血糖发生率明显低于干预前组，说明管理过程中，住院期间对患者进行糖尿病知识宣教及用药指导，且临床药师对血糖有影响的药物进行标记，对不合理医嘱及时干预，提出个体化用药建议，可使患者和家属对糖尿病的知晓率有所提高，对糖尿病饮食及运动必要性、低血糖事件的防治更为清楚，有效避免不良事件发生。

围术期患者不合理用药问题主要有选择药物不适宜、用法用量不适宜及联合用药不适宜，干预后组不合理用药总发生率较干预前组明显下降。围术期患者常需使用多种药物，有抗菌药物、非甾体类抗炎药物、阿片类镇痛药物及糖皮质激素类药物等，药物间相互作用(竞争性结合受体、影响代谢酶及作用靶点相同等),使患者血糖波动性增大[8]。

本研究中，围术期影响血糖的药物中，非甾体类抗炎药使用率最高，当其联用磺酰脲类降糖药时，会发生相互竞争，且非甾体类抗炎药的竞争能力强于磺酰脲类，使磺酰脲类药物在血浆中浓度增高，同时其在肾脏的排泄量减少，导致其他组织对葡萄糖的吸收增多，影响患者血糖。为控制血糖波动性，药物选择及联合用药监控非常重要，临床药师通过干预不合理用药情况可降低低血糖事件发生率，如：(1)使用糖皮质激素治疗时，会导致血糖升高，之后在糖皮质激素类药物减量时，也需调整降糖药用量，以防出现低血糖[9]。如某肾病综合征患者，使用甲泼尼龙片28mg每天1次，在糖皮质激素逐渐减量过程中，临床药师可及时干预，减少胰岛素剂量，防止出现低血糖。(2)使用胰岛素强化治疗方案，不宜联用促胰岛素分泌剂。使用长效胰岛素时，不宜联用预混胰岛素，否则易导致低血糖。(3)对肝肾功能不全患者，需注意药物选择及剂量调整。如某患者肌酐274μmol/L,肌酐清除率为18ml/min,则该患者不宜使用阿卡波糖，因阿卡波糖经肾排泄，排泄能力下降的患者会导致阿卡波糖在体内作用时间延长而诱发低血糖反应。

4.2 利用管理工具，临床药师参与围术期血糖管理

PDCA管理方法是一种科学且全面的质量管理工具，本研究利用PDCA管理方法，临床药师参与围术期血糖管理，建立管理计划、确定管理目标、实施管理措施。在医—药共管模式下，临床药师关注联合用药过程中药物引起的血糖异常、肝肾功能低下及老年患者，遇到问题医嘱及时干预，降低低血糖事件出现的风险，确保临床用药安全。该模式充分考验临床药师的能力，可使临床药师的作用进一步得到体现，增加临床药学工作切入点，对促进学科发展具有积极作用。

4.3 利用信息化管理，提升管理效率

围术期医—药共管模式的实施，信息化是必要手段。本研究充分利用医院医学检验系统及合理用药决策系统，通过实时查看全院血糖异常患者情况并进行管理，临床药师标记影响血糖的药物，利用系统预判及在线审核，对不合理用药问题进行实时干预并及时给予建议。但本研究并未能做到全程信息化管理，无相应系统及时查阅血糖监测信息，这也是后续需持续改进的地方。信息化血糖管理可全面提升管理效率，能实时上传及查阅血糖数据，同时对高低血糖数据预警，及时获取并调整降糖方案，提升血糖管理效果，缩短术前血糖控制达标的时间[10]。

5、小结

临床药师参与建立围术期血糖医—药共管模式，制定标准化流程，实践表明，临床药师不仅可为患者提供专业药学服务，还能提供全面药物治疗管理。临床药师术前对患者用药情况及危险因素进行评估，对不合理用药提出改善建议，可提高患者血糖达标率，减少低血糖事件，促进临床合理用药，对于改善患者治疗质量具有重要意义。但本研究仍存在一定不足，纳入样本量较少，部分管理效果指标未有统计学差异，未能全面评估患者各项指标改善情况，未追踪随访患者出院后的评估情况等。因此，临床药师参与围术期血糖管理模式需持续改进及优化。

参考文献:

[2]王津京,陈康,李雪琼,等.外科手术与血糖管理[J].医学综述,2017,23(20):4106- 4111.

[3]代晶,计成,李林通,等.临床药师参与多学科合作的全院血糖管理模式对围手术期患者血糖控制的影响研究[J].中国医院药学杂志,2021,41(2):215-219.

[4]周英伟.2型糖尿病患者药物治疗现状及药学服务干预研究[J].海峡药学,2015,27(9):111-112.

[5]赵先,王婧雯,宁泽琼,等.临床药师干预糖尿病患者治疗有效性的Meta分析[J].西北药学杂志,2018,33(2):234-240.

[6]围手术期血糖管理医—药专家共识[J].今日药学,2018,28(2):73- 83.

[7]中国医师协会内分泌代谢科医师分会,中国住院患者血糖管理专家组.中国住院患者血糖管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2017,33(1):1-10.

[8]刘勇.常见非降糖药物对血糖的影响[J].实用妇科内分泌电子杂志,2018,5(3):5-7.

[9]李倩娟,王聪蕊.动态血糖监测在2型糖尿病患者糖皮质激素治疗中的价值[J].中国卫生工程学,2019,18(3):452- 454.

[10]黄新梅,刘军,吕飞舟,等.“医院信息化血糖管理”对围手术期糖尿病患者的影响[J].中华内分泌代谢杂志,2018,34(9):768-772.

基金资助:清远市科技计划项目(190912164569278);

文章来源:张莹,胡裕忠,郭秀婕.临床药师参与围术期血糖管理模式的构建及效果[J].临床合理用药,2024,17(28):161-164.