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新型冠状病毒肺炎防治中使用临床药师的药学服务讨论评价

2020-07-21 535 上传者：管理员

摘要：介绍武汉市第一医院临床药师在新型冠状病毒肺炎(COVID-19)防治期间通过线上药学问诊、公众科普、制定临床合理用药指引、医嘱审核、药学监护及用药教育的方式开展一系列药学服务。文章探讨了临床药师在COVID-19防治中的药学服务模式的可行性和临床意义。

关键词：
临床意义
临床药师
新型冠状病毒肺炎
药学服务
药学服务模式
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2020年2月11日至3月19日，武汉市第一医院作为新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)[1]重症患者定点收治医院，已累计收治1 535例COVID-19重症患者，均采用中西医结合方案进行治疗，药学部主要承担保证疫情期间的药品供应任务。在一线医护人员抗击疫情的紧张现状下，我院临床药师团队除了参与医院药品调剂工作外，尝试通过线上、线下多种途径为普通市民、住院的COV-ID-19重症患者以及一线临床医生和护士提供药学服务，本文从药师的角度探讨疫情期间临床药师如何开展药学服务工作。

1、线上药学问诊

我院临床药师分别在微信平台“武汉市第一医院药师为您服务”群、企业微信平台开通药学在线问诊服务。参与药学在线问诊的12名临床药师覆盖抗感染、呼吸、内分泌、抗高血压、抗凝、肾病、营养、儿科专业以及中药临床药学专业。疫情期间免费提供成人和儿童关于急性上呼吸道感染疾病、慢病管理、中药等药学问诊服务。患者可以通过医院企业微信公众号-在线问诊模块，选择药学部相应专业的药师，挂免费号进行在线用药咨询。在线药学问诊数平均每周20例，患者咨询问题集中在糖尿病、高血压、成人呼吸道疾病患者以及患儿的疫情期间用药问题。通过在线咨询的方式可以大大减少患者折返医院次数，节省时间和距离成本，具有个性化、移动化、便捷式特点[2]。

2、公众药学科普

新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染具有群体聚集性，更容易发生于男性和有基础合并症的老年患者[3]，重症和死亡高危人群为年龄60岁以上，以及患有高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸道疾病和癌症等基础性疾病者[1]。针对老年慢性病患者疫情期间用药问题，呼吸科和心内科临床药师分别在今日头条APP进行公众科普《疫情当前，高血压患者如何自我管理》[4]和《疫情期间慢阻肺患者如何维持药物治疗及自我管理》[5]，普通市民可以通过手机端搜索标题获取完整科普内容，两篇科普累计总阅读量达1万余人次，心内科药师建议疫情期间高血压患者坚持规律用降压药，不必自行停用血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗药)ARB)类降压药;呼吸科药师建议慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者疫情期间坚持规律使用吸入制剂控制病情，原用药品买不到的情况下，可以考虑同一通用名的吸入制剂互相替代，以及COPD患者如何在家进行自我管理等。与成人流行病学特点不同的是，COVID-19儿童患者似乎很少且病情较轻，儿童人群重在做好防护措施，针对家长关心的儿童口罩选择、佩戴难题，儿科药师在《健康报》发文科普了疫情期间家长如何应对儿童口罩短缺问题[6]，药师指出目前我国儿童口罩尚无生产标准，供应短缺，建议儿童尽量少出门是最好的防护措施，实在需要出门可以酌情佩戴成人口罩，但需注意将口罩贴合度调整到位。疫情期间的药学科普旨在告知患者在居家隔离期间如何合理用药，传播科学防护、循证用药理念。

3、制定临床COVID-19患者合理用药指引

2020年2月13日起，来自全国其他地区的10支医疗队1 659名医务人员陆续抵达我院，为帮助不同医疗队快速掌握我院的药品信息和最新用药循证依据，临床药师基于国家卫生健康委发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第5版[7]和相关文献，先后制定《武汉市第一医院新型冠状病毒感染肺炎(COVID-19)合理用药指引》增补版，内容主要包括抗病毒药(重组人干扰素α-2b注射液、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、阿比多尔、奥司他韦)，抗菌药物、糖皮质激素、血液制品、微生态制剂、中药的药物适应证、超说明书用药、禁忌证、用法用量、特殊人群用药调整、不良反应、注意事项和药物相互作用。并及时根据最新的诊疗方案进行更新、增补，以确保给临床医生提供详尽、准确的院内用药指引。针对临床反映的患者住院期间继发低蛋白血症的情况，营养药师带领团队迅速组织查阅相关资料和文献，制定《武汉市第一医院新型冠状病毒感染肺炎(COVID-19)肠内营养支持治疗指引》，在医院电子病历系统中嵌入NRS2002评分模块，对于营养风险评分≥3分的COVID-19患者，推荐尽早启动肠内营养[8]，并可以根据指引中的肠内营养制剂选择决策树进行决策和处理。疫情期间临床合理用药指引得到了医疗支援团队的认可与肯定，为治疗团队对特殊人群用药决策提供了循证依据支撑。

4、病区医嘱审核与实时干预

临床药师团队负责35个感染病区COVID-19患者的医嘱审核，在审核过程中发现问题及时与管床医生电话联系，对普遍存在的医嘱问题整理归纳，集中反馈，与临床达成共识。

医嘱审核中发现的典型问题:(1)用法用量不适宜:医嘱开具阿比多尔0.1 g tid，单次剂量偏小，药师建议改为0.2 g tid;利巴韦林0.5 g qd，药师建议无严重肾功能不全者规范给药频次为0.5 g q12h[9]。(2)配伍禁忌:医嘱开具注射用人血丙种球蛋白，用0.9%氯化钠注射液冲管，由于人血丙种球蛋白注射液与氯化钠注射液混配易发生沉淀，药师建议改用5%葡萄糖溶液稀释或冲管。(3)莫西沙星用药指征不足:诊疗方案强调避免盲目或不恰当地使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物[7]。病区存在COVID-19患者无明确细菌感染指征情况下，采用莫西沙星联合三代头孢菌素治疗，不符合COVID-19患者以抗病毒、支持治疗为主的原则。药师建议在细菌感染指征不足的情况下，及时停用广谱抗菌药物。(4)奥司他韦使用指征不足:奥司他韦作为抗流感病毒药物，尚无证据显示对SARS-CoV-2有效，未被推荐作为SARS-CoV-2感染的一线抗病毒药物，应在有符合流感病毒感染的相关证据情况下合理使用，不应普遍联用奥司他韦。(5)营养支持方案不规范:随着病情进展COVID-19患者可能继发低蛋白血症等营养不良风险[10]，部分病例在未进行营养风险筛查情况下，单用注射用氨基酸给予营养支持，易导致热量不足、补充效率不高，长期使用可能出现肠外营养并发症。故药师与临床沟通，建议采用电子病历系统中的NRS2002评分模块对患者进行营养风险评估，参考院内发布的COVID-19患者肠内营养支持治疗指引进行规范化营养支持，临床医生采纳药师建议，予以营养评分后规范患者营养支持方案。

5、COVID-19患者药学监护及用药教育

COVID-19住院患者主要治疗用药中有大部分的口服药品，合理用药是保证药物疗效的前提条件。临床药师团队搜集整理COVID-19患者住院期间主要治疗用药品种，制定药学监护计划及用药教育信息。药学监护主要分为疗效监护和不良反应监护两部分，监护药物包括抗病毒药、抗菌药物、中成药、糖皮质激素、人免疫球蛋白以及肠道微生态制剂。另一方面，采用集成信息化的用药教育方式，覆盖了阿比多尔、氯喹、奥司他韦、莫西沙星、复方甲氧那明等18个患者常用口服制剂，每种药物的用药教育信息集成生成一个单独的二维码贴在患者药盒上，患者扫描二维码后出现使用该药物相关的文字和语音，可随时随地反复听取，方便获取和知悉，亦可减少医护人员与感染患者的密切接触机会。优于传统用药交代耗时长、不能保存的局限性，集成信息化的用药教育方式未来可能会更多地替代药师人工口头交代用药，成为信息化用药教育的新模式之一。

6、讨论

本文从临床药师视角探讨定点医院在收治大量COVID-19患者，医生护士投身临床治疗一线，医疗资源紧缺的情况下，临床药师除了作为支援队伍加入药品调剂工作，同时积极提供一系列针对性的药学服务。线上药学问诊、科普和集成用药教育借助信息化媒体平台，直接面向大众提供以不同年龄和疾病特点的患者用药知识普及，对减少疫情蔓延、缓解公众恐慌心理起到积极作用[11];院内用药指引、病区医嘱审核与实时干预则重点覆盖线下临床用药问题，发现不合理医嘱及时沟通反馈，弥补不同医疗队药物信息接收不对称、用药习惯不统一问题，以达成用药共识。在COVID-19疫情期间，临床药师提供的药学服务也暴露出一定的局限性:如线上药学问诊中涉及病情诊断的患者咨询居多，需要药师及时识别患者需求，不能替代医师为患者进行病情诊断和处方药物，应尽快推荐患者到相应的临床科室挂号就诊;问诊中涉及多学科用药问题可能出现药师综合知识储备不足，需要查阅资料和积累丰富的临床经验才能满足复杂患者的个体化用药咨询需求;COVID-19治疗尚无特效治疗药物的现状下，对临床用药不应局限于药品说明书信息，应及时与临床一线沟通，积极提供国内外循证证据，对超说明书用药进行评价和追踪。

综上，临床药师可以开拓多种药学服务途径，提升大众对COVID-19常用药物的认知水平，为临床一线医生和护士在疫情期间的合理规范用药提供循证依据和用药审核，同时也应该认识到临床药师自身的局限性与不足，呼吁未来临床药师的培养除了夯实药学基础知识，更需要加强临床思维和不断积累临床实践经验，以患者为中心，为共同促进疫情期间的COVID-19患者合理用药发挥药师作用。

参考文献：

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[4]谢青.疫情当前,高血压患者如何自我管理[EB/OL].(2020-02-24)[2020-03-02].

[5]谢青.疫情期间慢阻肺患者如何维持药物治疗及自我管理[EB/OL].([2020-02-25])[2020-03-02].

[6]赵星月.儿童口罩短缺的“困”与“阻”[N].健康报,2020-02-19.第2版

[7]中华人民共和国国家卫生健康委会.新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)[EB/OL].(2020-02-05)[2020-03-02].

[8]徐佳强,曾芳,吴艳,等.新型冠状病毒感染肺炎重症患者的营养支持及监护建议[J/OL].中国医院药学杂志:1-3[2020-03-02].

[9]朱运贵,邓紫薇,刘丽华等.新冠肺炎诊疗方案治疗药物信息汇编(第一版)[J/OL].中南药学:1-14[2020-03-02].

[10]中华医学会肠内外营养学分会专家组.关于新型冠状病毒肺炎患者的医学营养治疗专家建议[J].中华普通外科学文献(电子版),2020,14(1):1.

[11]杨春晓,李石军,师少军,等.新型冠状病毒肺炎疫情下的合理用药及药学服务策略[J/OL].中国医院药学杂志:1-7[2020-03-18].

唐静宜,陈凡,邓体瑛,郭珩,胡磊,李璐璐,刘金伟,刘剑敏,刘杨从,叶小春,杨香瑜,张韶辉,胡松.临床药师在新型冠状病毒肺炎防治中的药学服务[J].中国药师,2020,23(07):1387-1389.