随着全球老龄化趋势的不断加剧，我国老年人口比例逐年增长。截至2023年底，我国60岁及以上老年人口达2.97亿人，占总人口比例的21.1%［1］。年龄增加是导致慢性病发生率和死亡率不断上升的重要原因［2］，慢性病以病程长、死亡率高及疾病负担重为主要特点，严重威胁老年人的身心健康［3］。慢性病老年人的健康状况、生活质量和优终优逝等问题显得尤为重要。预立医疗照护计划（advancecareplanning，ACP）是指当个体意识清醒并具有决策行为能力时，个体可根据自身的经历或价值观与家属及医护人员沟通以表达临终治疗护理偏好的过程［4］。ACP具有保障病人医疗自主权、提升病人及家属满意度、缓解医疗压力等优点，目前已逐渐被视为优化临终关怀的最佳方式［5⁃7］。但ACP知识普及率低，加之受我国传统文化影响，病人个人意愿与家属期望之间可能存在差异，导致病人难以做出合适的决策，从而引发决策冲突，甚至产生焦虑、不安等负性情绪，影响病人的生存质量。我国针对决策冲突的研究起步较晚，目前关于决策冲突的研究见于癌症、骨科病人等，尚无针对老年慢性病病人相关研究报道。基于此，本研究旨在了解老年慢性病病人实施预立医疗照护计划的决策冲突现状，并分析其影响因素，以期为制订个性化决策辅助方案提供参考。

1、对象与方法

1.1　研究对象

采用便利抽样法选取2024年8月—10月郑州市某三级甲等医院老年科病人为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；确诊患有≥1种慢性病；意识清楚，有良好的沟通能力并可自行决策；知情并自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：存在认知障碍、精神疾病者；存在听力障碍且无法进行语言文字等沟通者；病情危重者。本研究样本量按照多因素分析的规则确定样本量为自变量数目的5～10倍，本研究共27个自变量，考虑20%的无效问卷，计算样本量为169～338例，最终选取240例老年慢性病病人。本研究经医院医学伦理委员会审核批准（KY2024098）。

1.2　研究工具

1.2.1　一般资料

调查表由研究者自行设计，包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住地、居住状态、家庭人均月收入、医疗保险、照顾者类型、病程年限、慢性病数量、家族史、就业状态、入院次数、定期体检、是否吸烟、是否饮酒、自评健康状况、子女个数、有亲友从事医疗卫生工作。

1.2.2　病人预立医疗照护计划接受程度调查问卷（Patient'sAdvanceCarePlanningAcceptanceQuestionnaire，ACPQ）

该问卷由任小静等［8］设计，包括对ACP的态度、对ACP的感受、对ACP的打算3个维度，共19个条目，各条目采用Likert5级评分法，总分19～95分，得分越高说明病人对ACP的认知与接受程度越高。

1.2.3　决策冲突量表（DecisionalConflictScale，DCS）

该量表由O'Connor［9］于1995年编制，用于评估病人决策冲突水平。经王露等［10］调适，该量表涵盖决策不确定性（3个条目）、导致决策不确定性（9个条目）及感知决策有效性（4个条目）3个维度，共16个条目。各条目采用Likert5级评分法，得分转换为百分制后，得分范围0～100分，依据得分将决策冲突程度划分为无冲突（<25.0分）、中等冲突（25.0~37.5分）及高度冲突（>37.5分），得分与决策冲突的程度成正比。

1.2.4　决策自我效能量表

该量表由Bunn等［11］于1995年编制，用于评估病人参与决策的自信程度，经王思潼等［12］汉化，该量表涵盖1个维度，共11个条目，各条目采用Likert5级评分法，将所有条目相加求平均值后再乘以25可转化为百分制得分，得分范围0～100分，得分越高说明病人决策自我效能水平越高。

1.2.5　领悟社会支持量表

该量表由Zimet等［13］编制，用于评估个体领悟到的来自社会各方面的支持水平。经姜乾金［14］汉化修订，该量表涵盖家庭内部支持、朋友支持和其他支持3个维度，共12个条目。各条目采用Likert7级评分，“极不同意”到“极同意”赋值1～7分，总分12～84分。依据得分分为低领悟社会支持（<37分）、中领悟社会支持（37～60分）、高领悟社会支持（>60分），得分越高代表感知的社会支持水平越高。

1.3　资料收集方法

调查前经过统一培训的研究人员向病人及其家属介绍ACP的概念及研究目的、意义、填写问卷的注意事项。使用统一指导语指导病人填写。问卷由病人自行填写，但对文化程度较低、书写困难的病人由调查人员与其沟通后代其填写。问卷现场作答，当场回收并检查填写质量，保证问卷填写的有效性和完整性。

1.4　统计学方法

采用SPSS27.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，定性资料采用例数/频数、百分比（%）表示。采用独立样本t检验或单因素方差分析比较一般资料对老年慢性病病人实施ACP决策冲突的影响；采用Pearson相关分析探讨决策冲突与ACP认知和接受程度、决策自我效能、领悟社会支持的相关性；采用多重线性回归分析影响老年慢性病病人决策冲突的因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1　老年慢性病病人一般资料

本研究共发放240份问卷，回收有效问卷240份，总有效率100%。240例病人年龄60~92岁，女124例，男116例。

2.2　老年慢性病病人实施ACP决策

冲突现状老年慢性病病人实施ACP决策冲突总分为（29.07±6.75）分，转化成标准化得分为（45.42±10.55）分；其中不存在决策冲突69例，中等决策冲突76例，高决策冲突95例。老年慢性病病人实施ACP决策冲突各维度得分见表1。

表1　老年慢性病病人实施ACP决策冲突各维度得分

2.3　老年慢性病病人实施ACP决策冲突现状的单因素分析

单因素分析显示，性别、就业状态、是否吸烟、是否喝酒、子女个数、家族史、婚姻状况、医疗保险对老年慢性病病人实施ACP决策冲突无影响（P>0.05），有统计学意义的结果见表2。

表2　老年慢性病病人实施ACP决策冲突的单因素分析

2.4　老年慢性病病人实施ACP决策冲突与决策自我效能、领悟社会支持的相关性

Pearson相关分析显示，老年慢性病病人ACP认知和接受程度总分与决策冲突总分呈负相关（r=-0.311，P<0.001）。老年慢性病病人实施ACP决策冲突总分与决策自我效能总分呈负相关（r=-0.327，P<0.001）。老年慢病病人实施ACP决策冲突总分与领悟社会支持总分呈负相关（r=-0.319，P<0.001）。

2.5　老年慢性病病人实施ACP决策冲突的多因素分析

以老年慢性病病人决策冲突得分作为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素及相关变量作为自变量，进行多重线性回归分析，自变量赋值情况见表3。结果显示，年龄、文化程度、居住地等进入了回归方程，说明其均为老年慢性病病人实施ACP产生决策冲突的影响因素（P<0.05）。见表4。

表3　自变量赋值情况

表4　老年慢性病病人决策冲突影响因素的多元线性回归分析

3、讨论

3.1　本组老年慢性病病人决策冲突处于较高水平

本研究结果显示，本组老年慢性病病人的决策冲突总分为（45.42±10.55）分，处于较高水平，表明老年慢性病病人对是否实施ACP存在不确定、犹豫不决的状态，从而产生较高水平的决策冲突，高于殷花丽等［15］对老年急性脑卒中病人术前家属代理决策冲突的调查结果，低于汪红姣等［16］对膀胱癌病人尿流改道术式决策冲突的研究。ACP涉及生命末期和死亡的讨论，病人可能担心ACP的实施会加速生命终结，可能会产生强烈的情感和心理冲击［17⁃18］。这些情感和心理上的困扰可能导致病人在决策时产生矛盾和焦虑，进一步加剧决策冲突。此外，老年慢性病病人在实施ACP时，往往需要与家人、亲友和医护人员等多方进行协商。当家庭成员之间存在不同的意见和期望时，可能导致病人在决策时感受到来自家庭的压力和冲突［19］。同时，社会文化和传统观念也可能对病人的决策产生影响，如“尊重生命、延长生命”的普遍价值观可能与ACP的某些内容相冲突，从而使病人在决策时感到困惑和难以抉择［20］。此外，本研究中决策不确定性维度得分较高，可能是因为老年慢性病病人对ACP的认知有限，无法完全了解ACP的概念、目的和重要性，加之传统家庭死亡观念的影响，病人对ACP产生抵触心理，导致其在决策时难以抉择，引发决策冲突。因此，医护人员应加大对ACP的宣传力度，可通过线上线下相结合的形式，定期开展ACP知识普及讲座等方法以提高病人及其家属对ACP的认知水平［21］。3.2　老年慢性病病人决策冲突的影响因素

3.2.1　一般资料的影响

本研究结果显示年龄、文化程度、居住地、家庭人均月收入、病程、入院次数、自评健康状况是老年慢性病病人实施ACP决策冲突的重要影响因素。病人年龄越大决策冲突越高，可能是因为随着年龄的增加，病人学习和理解能力下降，对ACP的理解受到影响，其次病人获取信息的渠道和能力也可能由于年龄的增加而受到限制。文化程度越高的病人更易接受和理解ACP的概念和益处，因此决策冲突较低。居住在农村的病人可能是医疗资源相对落后，导致其无法及时获取关于ACP的建议和指导，从而增加决策冲突。家庭人均月收入越高的病人决策冲突越低，与郭英等［22］的研究结果一致。可能是因为病人及其家属拥有更多元化的医疗信息渠道，对生命尊严和医疗自主权有更加深刻的认识，而ACP所倡导的维护病人自主决策的理念更易被其接受。病程越长的病人，承受疾病与治疗的痛苦越多，对疾病相关知识及预后也更明确，在了解ACP后能够根据自己的实际情况和需求做出决策，从而决策冲突较低。入院次数的增加可能导致病人对疾病不确定性的担忧加重，当病人在制定ACP时需要权衡各种治疗方案和可能的后果，从而增加决策冲突。自评健康状况较好的病人决策冲突较低，可能是由于其对健康有更积极的认识和态度，病人愿意提前规划并采取措施来保障其健康，有助于提升其对ACP的接受度。

3.2.2　预立医疗照护计划接受程度对决策冲突的影响

本研究结果显示，ACP接受程度是老年慢性病病人决策冲突的影响因素。即病人对ACP接受程度越高，其决策冲突越低。与赵涓旭等［23］的研究结果相似。分析原因病人对ACP的接受程度越高，在进行ACP决策时更能明确自身的意愿和需求，当慢性病急性发作时，了解ACP的病人能较快做出符合自身意愿的决策，减少因病情紧急、信息不全或沟通不畅导致的决策冲突。此外，在ACP制定和实施过程中，医护人员尊重病人自主权，鼓励其在医疗决策中充分发挥作用，也有助于降低决策冲突。医护人员可以制定问题提示清单，供病人参考并根据其自身需求提问，医护人员给予详细解答。通过与医护人员高效沟通，病人的决策需求得以被发现，并为其提供决策依据，还可以向病人及家属推荐共享决策模式，减少病人与家属之间的决策冲突，提高其ACP的参与度［23］。

3.2.3　决策自我效能对决策冲突的影响

本研究结果显示，决策自我效能是老年慢性病病人决策冲突的影响因素。即病人的自我效能越高，决策冲突越低，与王丽萍等［24］的研究结果一致。决策自我效能是病人在决策过程中所需能力的自我评估和信心程度，自我效能高的病人能够更好地管理自己的健康状况，包括按时服药、定期监测病情等［25］。对于老年慢性病病人而言，较高的自我效能意味着其更加相信自己有能力参与并实施ACP。这种信心不仅来自对ACP的认知与态度，还来自对自身健康状况、医疗决策能力以及未来生活质量的积极预期。这可能使病人在面对ACP决策时更加从容和自信，从而降低决策冲突。医护人员应主动与病人沟通，宣传ACP的相关知识及益处，及时解答其对ACP的疑惑并鼓励其参与ACP决策，进而增强其自我效能。

3.2.4　领悟社会支持对决策冲突的影响

本研究结果显示，领悟社会支持是老年慢性病病人决策冲突的影响因素。即社会支持程度越高，病人的决策冲突越低，与覃蕾璇等［26］研究结果一致。社会支持是改善老年慢性病病人生命质量与确保心理健康素养的重要因素之一，主要来源于家庭、朋友以及专业人员等，病人在住院期间获得的家庭支持能有效缓解其焦虑情绪并减轻经济压力，家属可在充分了解病人需求和意愿后与病人共同参与ACP决策，从而确保决策一致性，减轻病人的决策冲突［27］。朋友及专业人员可以为病人提供心理及信息支持，有助于缓解其心理压力，增强病人参与医疗决策的信心与积极性。因此，医护人员应鼓励病人积极寻求帮助，为病人提供建议，帮助其做出明智的ACP决策。医院应制定完善的ACP决策流程，明确各个环节的责任和分工，确保ACP的有效实施。

4、小结

综上所述，老年慢性病病人实施ACP决策冲突处于较高水平，年龄、文化程度、居住地、家庭人均月收入、病程、入院次数、自评健康状况、对ACP接受程度、决策自我效能、领悟社会支持均为老年慢性病病人实施ACP决策冲突的影响因素。在病人临床诊疗过程中医务人员应加强对ACP知识的宣传，提高其对ACP认知与接受程度。但本研究仅选取一家综合医院进行调查，样本的代表性有限，未来应采用大样本多中心进一步验证研究结果。

参考文献:

[1]国家统计局.第七次全国人口普查主要数据情况[EB/OL].(2021⁃05⁃11)[2024⁃11⁃20].

[5]晏超,李永红,黄润勤,等.晚期癌症病人预设医疗护理决策计划应用研究进展[J].护理研究,2023,37(7):1200⁃1203.

[8]任小静,赵素琴.患者预立医疗照护计划接受程度调查问卷的编制及信效度检验[J].中华现代护理杂志,2018,24(22):2633⁃2637.

[10]王露,陈英,崔金锐,等.中文版决策冲突量表在直肠癌患者术式决策中应用的信效度检验[J].护理学杂志,2019,34(3):31⁃35.

[12]王思潼,叶志霞,李芸芸,等.中文版决策自我效能量表在原发性肝癌患者治疗决策中的信效度检验[J].解放军护理杂志,2021,38(1):37⁃40;64.

[14]姜乾金.领悟社会支持量表[J].中国行为医学科学,2001,10(10):41⁃43.

[15]殷花丽,陈卓悦.老年急性脑卒中患者术前家属代理决策现状及影响因素的研究[J].智慧健康,2023,9(31):107⁃109.

[16]汪红姣,王颖,吴梅利洋,等.膀胱癌患者尿流改道术式决策冲突现状及影响因素分析[J].军事护理,2023,40(9):60⁃64.

[17]佘颖琪,何雅明,吴建炜,等.终末期肾病患者及家属预立医疗照护计划现状及影响因素的混合研究系统评价[J].军事护理,2024,41(9):108⁃112.

[19]绳宇,王心茹.医护人员对预立医疗照护计划认识与实践的质性研究[J].中国护理管理,2022,22(2):166⁃171.

基金资助:河南省医学科技攻关计划联合共建项目,编号:LHGJ20230355;

文章来源:关美琪,张丽,王丹丹,等.老年慢性病病人实施预立医疗照护计划决策冲突现状及影响因素分析[J].全科护理,2025,23(13):2539-2543.