糖尿病是严重威胁人类健康的疾病。糖尿病患者存在除胰岛素以外的多种激素分泌异常，甲状腺激素就是其中的一种。高三酰甘油腰围表型（HTGW）自2000年被首次提出后[1]，先后多次用于心血管、糖尿病等疾病的预测[2,3,4,5]，但有关HTGW与甲状腺激素关系的研究较少。因此，本研究拟探讨女性2型糖尿病患者HTGW与甲状腺激素的相关性，旨在为糖尿病及甲状腺相关疾病的诊治提供新思路。

1、资料与方法

1.1研究标准

纳入标准：（1）女性；（2）符合《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[6]中糖尿病相关诊断标准。排除标准：（1）妊娠期糖尿病；（2）存在糖尿病急性并发症；（3）既往有甲状腺疾病；（4）严重肝肾功能受损。

1.2相关定义

HTGW定义：根据2005年国际糖尿病联盟关于代谢综合征的标准[7]，将HTGW定义为三酰甘油（TG）≥1.7mmol/L且腰围≥80cm（女）。

1.3一般资料

选取2017年5月—2019年5月于西南医科大学附属医院就诊的符合研究标准的女性2型糖尿病患者308例，以腰围<80cm及TG<1.7mmol/L为参考范围，将患者分为A组（腰围及TG均在参考范围，n=55）、B组（腰围在参考范围、TG不在参考范围，n=47）、C组（腰围不在参考范围、TG在参考范围，n=87）、D组（腰围及TG均不在参考范围，n=119）；同时为进一步验证肥胖指标与甲状腺激素的相关性，根据内脏脂肪面积，将患者分为Ⅰ组（内脏脂肪面积<100cm2,n=236）、Ⅱ组（内脏脂肪面积≥100cm2,n=72）。

1.4研究方法

(1）基本信息：年龄、吸烟史（吸烟定义为吸烟>1支/d，持续时间>1年）、饮酒史（饮酒定义为近3个月内饮酒量≥50g/月）、高血压病史、高脂血症病史、糖尿病病程；（2）体格检查指标：体质量、身高、头围、颈围、腰围、臀围，并计算体质指数（BMI);(3）生化检查指标：空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、TG、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、内脏脂肪面积及皮下脂肪面积。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法；HbA1c测定采用高效液相色谱法；血脂指标测定采用全自动生化检测仪；内脏脂肪面积及皮下脂肪面积测定采用生物电阻抗法。

1.5观察指标

比较A、B、C、D组及Ⅰ、Ⅱ组患者基本信息、体格检查指标、生化检查指标；分析女性2型糖尿病患者甲状腺激素与腰围、TG、HTGW的相关性，并探究其合并HTGW的影响因素。

1.6统计学方法

采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析。呈正态分布的计量资料以表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；两组间比较采用两独立样本t检验。呈非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M(QR）]表示，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验，组间两两比较采用Nemenyi法；两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验、Fisher's确切概率法。相关性分析采用Spearman秩相关分析。女性2型糖尿病患者发生HTGW的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1A、B、C、D组患者基本信息、体格检查指标、生化检查指标比较

四组患者年龄、高血压病史情况、高脂血症病史情况、体质量、头围、颈围、腰围、臀围、BMI、TG、TC、LDL、HDL、FT4、内脏脂肪面积、皮下脂肪面积比较，差异有统计学意义（P<0.05);C、D组患者年龄、臀围、内脏脂肪面积、皮下脂肪面积均大于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05);C组患者体质量、头围均大于A组，D组患者体质量、头围均大于A、B组，差异有统计学意义（P<0.05);C组患者颈围、腰围均大于A、B组，D组患者颈围、腰围均大于B组，差异有统计学意义（P<0.05);C组患者BMI大于A、B组，D组患者BMI大于A组，差异有统计学意义（P<0.05);C组患者HbA1c低于B组，FT3高于A组，差异有统计学意义（P<0.05);B、C、D组患者TG、TC、LDL均高于A组，C、D组患者TG、TC、LDL均高于B组，差异有统计学意义（P<0.05);D组患者FT4低于A、B、C组，差异有统计学意义（P<0.05);B、D组患者HDL低于A组，C组患者HDL高于B组，D组患者HDL低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。四组患者吸烟史、饮酒史、糖尿病病程、FBG、2hPG、HbA1c、TSH、FT3比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。

2.2Ⅰ、Ⅱ组患者基本信息、体格检查指标、生化检查指标比较

Ⅰ、Ⅱ组患者年龄、高血压病史情况、糖尿病病程、体质量、头围、颈围、腰围、臀围、BMI、内脏脂肪面积、皮下脂肪面积比较，差异有统计学意义（P<0.05）；Ⅰ、Ⅱ组患者吸烟史、饮酒史、高脂血症病史、FBG、2hPG、HbA1c、TG、TC、LDL、HDL、TSH、FT4、FT3比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表2）。

2.3女性2型糖尿病患者甲状腺激素与腰围、TG、HTGW的相关性分析

女性2型糖尿病患者腰围83.0(13.0)cm,TG1.80(1.32)mmol/L,TSH2.09(2.07)mmol/L,FT41.23(0.27)mmol/L,FT32.37(0.48)mmol/L;HTGW患者119例，非HTGW患者189例。Spearman秩相关分析结果显示，女性2型糖尿病患者TSH与腰围、HTGW呈正相关（P<0.05），与TG无相关关系（P>0.05);FT4与HTGW呈负相关（P<0.05），与腰围、TG无相关关系（P>0.05);FT3与腰围呈正相关（P<0.05），与TG、HTGW无相关关系（P>0.05，见表3）。

表1A、B、C、D组患者基本信息、体格检查指标、生化检查指标比较

2.4女性2型糖尿病患者发生HTGW的影响因素分析

以女性2型糖尿病患者是否合并HTGW为因变量，以年龄、高血压病史情况、高脂血症病史情况、体质量、头围、颈围、腰围、臀围、BMI、TG、TC、LDL、HDL、FT4、内脏脂肪面积、皮下脂肪面积为自变量（赋值见表4），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，腰围、TG、LDL、FT4是女性2型糖尿病患者发生HTGW的影响因素（P<0.05，见表5）。

3、讨论

糖尿病是一种常见的慢性病，既往研究表明，腰围与血糖和血脂密切相关，随着BMI和腰围升高，糖尿病和血脂异常患病风险呈上升趋势[8]。而腹型肥胖作为2型糖尿病的强烈独立危险因子[9]，对腹型肥胖患者的监测变得尤为重要，但是临床工作中对于内脏脂肪及皮下脂肪的测定耗时长、耗资大，因此需要寻求一种简便、易行、廉价的检测方法。

表2Ⅰ、Ⅱ组患者基本信息、体格检查指标、生化检查指标比较

表3女性2型糖尿病患者甲状腺激素与腰围、TG、HTGW的Spearman秩相关分析

表4女性2型糖尿病患者发生HTGW影响因素的多因素Logistic回归分析赋值表

表5女性2型糖尿病患者发生HTGW影响因素的多因素Logistic回归分析

2000年LEMIEUX等[1]首次提出HTGW，即将腰围与TG这两项指标相结合，二者同时升高是机体处理剩余能量和储存皮下脂肪功能受损的体现，这种功能称为“保护性代谢沉积”（即将餐后过剩的TG迅速清除和储存于皮下脂肪组织）[10]，该指标主要用于对心血管疾病的预测。而近年来，随着对HTGW的进一步认识，其逐渐应用到糖尿病等相关领域。现有研究表明，HTGW与糖尿病密切相关主要是与内脏肥胖有关[11]，一是内脏肥胖可释放游离脂肪酸进入循环，可以抑制肌肉和其他器官对葡萄糖的摄取，早期可刺激机体产生较多胰岛素来维持内环境稳定，长期可导致胰岛细胞功能紊乱，最终导致血糖升高[12,13]；二是内脏脂肪组织具有活跃的内分泌功能，可通过释放游离脂肪酸及肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6(IL-6）等多种炎性因子介导胰岛素抵抗，进而导致糖调节受损及糖尿病的发生[14]。

2型糖尿病和甲状腺疾病是内分泌科较为常见的疾病，其具有共同的致病基础，同时甲状腺亦受到高血糖的毒性作用，所以联系紧密[15]。近年来研究显示，糖尿病患者甲状腺功能异常的发生率为非糖尿病者的2～3倍，以亚临床甲状腺功能减低最为常见[16,17]。而甲状腺激素本身作为胰岛素的拮抗剂，即使生理状态下也会影响糖代谢[18]。同时甲状腺激素还能够促进脂肪分解，增加血循环中游离脂肪酸水平，加速胰岛素降解[19]。于是将糖尿病和甲状腺激素一起分析，HTGW是内脏性肥胖症的替代指标，其与甲状腺激素间有怎样的关系？现国内外尚无相关研究报道。本研究发现，在女性2型糖尿病患者中FT4与HTGW呈负相关，TSH与HTGW呈正相关；且FT4是女性2型糖尿病患者发生HTGW的影响因素；该结果的产生可能是因为HTGW人群内脏脂肪增加[20]，导致胰岛素抵抗，造成新陈代谢异常的风险，同时伴随低度炎症的产生，从而引起甲状腺激素分泌异常。近期，一项巴西的横断面研究结果也表明，TSH与腰围及肥胖呈正相关[21]，同时该研究还指出，这种差异性在女性中较为明显；本研究结果与其相同。ALEVIZAKI等[22]应用超声波法测定了303例研究对象的腹部皮下脂肪面积及内脏脂肪面积，并分析二者与甲状腺功能的相关性，结果显示在所有研究对象中血清TSH水平与腹部皮下脂肪面积存在正相关关系，但在校正了混杂因素后这种相关性消失；该研究未发现血清TSH与内脏脂肪面积存在相关性。同时，国外有大样本数据分析显示，血清TSH与体质量、BMI、腰围呈显著相关[23,24],FT4与腰围呈显著负相关[25]。尤鸣达[26]发现肥胖人群FT4、TSH水平均升高，得出不能单纯地用肥胖患者中发生亚临床甲状腺功能减退来解释，而有可能是因为垂体的功能发生改变而导致TSH分泌增加，进而直接作用于甲状腺。本研究以内脏脂肪面积为标准将患者再次进行分组，但未发现各组间甲状腺激素存在差异，可能与样本量过少及组间样本差异大有关。

关于FT4与肥胖指标的关系，KNUDSEN等[27]结果显示BMI与血清FT4存在负相关；赖亚新等[28]研究结果也显示，FT4与MRI测得的皮下脂肪、内脏脂肪面积无关。本研究结果与KNUDSEN等[27]结果不同，推测可能与样本量和研究对象的地域、种族、遗传背景及研究方法等有关。

本研究结果显示，TG是女性2型糖尿病患者发生HTGW的影响因素。赵家军等[29]认为临床甲状腺功能减退与TG无关，而亚临床甲状腺功能减退与TG有关，机制为肝细胞表面存在TSH受体，TSH通过TSH受体/过氧化物酶体增殖物激活受体α/腺苷酸活化蛋白激酶/固醇调控元件结合蛋白1c(TSHR/PPARα/AMPK/SREBP-1c）信号通路，以剂量依赖的方式显著增加肝细胞内TG含量[30]。段崇强[31]研究显示当甲状腺功能减退时，内源性和外源性脂肪清除均受到抑制，部分TG分解代谢率降为正常人的一半，脂蛋白酯酶活性下降可能是血浆TG升高的主要原因。与此同时，袁媛等[32]研究发现，甲状腺亢进患者TSH与TG呈正相关，FT3、FT4与TG呈负相关，并认为高水平的甲状腺激素通过促进胆固醇向胆汁酸降解、增强腺苷环化酶-环磷酸腺苷（cAMP）系统影响组织对儿茶酚和生长素脂肪的动员与分解，造成血脂指标水平降低。

综上所述，女性2型糖尿病患者HTGW与甲状腺激素密切相关，其机制可能与内脏肥胖、低度炎症的产生、代谢途径异常有关，而HTGW的测定较内脏脂肪面积及皮下脂肪面积更为廉价、省时，对评估糖尿病患者甲状腺激素情况作用甚大，因此临床在治疗糖尿病患者时应该密切监测患者的肥胖指标，同时注意血糖的控制及甲状腺功能的改善。

参考文献：

[4]邓偲婕,万沁,程筱玲.高三酰甘油腰围表型与糖尿病前期及2型糖尿病发病风险的关系[J].天津医药,2019,47(8):824-828.

[5]林鸿,张戈.合并高三酰甘油腰围表型冠心病患者的冠状动脉评分[J].吉林医学,2017,38(9):1618-1621.

[6]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-67.

[7]宋秀霞,纪立农.国际糖尿病联盟代谢综合征全球共识定义[J].中华糖尿病杂志,2005,13(3):178-180.

[8]丛守婧,林海,郭艳,等.中山市成人体质指数和腰围与高血压和糖尿病以及血脂异常的关系[J].中国慢性病预防与控制,2019,27(7):533-537.

[9]黄海儒,黄广龙,吴志全,等.钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂对2型糖尿病患者内脏脂肪面积的作用[J].医学理论与实践,2020,33(2):183-186.

[10]秦佳宏,楚天舒,张戈.高三酰甘油-腰围表型对冠心病发病的预测价值[J].医学综述,2011,17(3):410-412.

[11]王晓红,祝爽爽,刘爱群,等.高三酰甘油血症-腰围表型临床特征及其与糖尿病前期和糖尿病的关系研究[J].中国全科医学,2019,22(19):2340-2344.

[15]王雪琴,王伟.亚临床甲减对糖尿病患者血糖､血脂､尿酸水平的影响[J].解放军预防医学杂志,2019,37(5):47-48.

[19]欣冰,郭雯,李杰,等.老年2型糖尿病患者甲状腺激素水平与胰岛素抵抗的关系[J].医学研究生学报,2015,28(1):61-63.

[26]尤鸣达.老年人甲状腺功能与代谢综合征相关性临床分析[J].现代预防医学,2012,39(19):5144-5145.

[28]赖亚新,李晨嫣,毛金媛,等.体内脂肪分布与甲状腺功能的相关性[J].中华糖尿病杂志,2013,5(12):734-739.

[29]赵家军,杨利波.甲状腺功能减退与血脂异常[J].中国实用内科杂志,2014,34(4):340-343.

[31]段崇强.甲状腺疾病与血脂､血糖水平相关性研究[D].泰安:泰山医学院,2014.

[32]袁媛,赵建国,李彬,等.甲状腺功能亢进患者甲状腺激素水平与脂糖代谢及血尿酸的相关性研究[J].国际检验医学杂志,2019,40(2):169-172.

柳怡莹,程筱玲,邓偲婕,郝鑫琳,蒋玥芾,万沁.女性2型糖尿病患者高三酰甘油腰围表型与甲状腺激素的相关性研究[J].中国全科医学,2020,23(33):4172-4177+4182.