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血管周围间隙扩大与脑梗死患者中国缺血性脑卒中亚型分型及复发之间的相关性研究

2020-09-08 547 上传者：管理员

摘要：目的：探讨不同部位的血管周围间隙扩大(EPVS)与脑梗死患者中国缺血性脑卒中亚型(CISS)分型及复发的相关性。方法：选择在我院神经内科住院的老年脑梗死EPVS患者278例,根据EPVS位于基底节区(BG)和半卵圆中心区(CSO)分别分组,BG-EPVS的轻度组113例,中重度组165例;CSO-EPVS的轻度组156例,中重度组122例。按CISS分为大动脉粥样硬化型、穿支动脉疾病及心源性卒中。还分为首发脑梗死173例和复发脑梗死105例。分析EPVS与CISS及复发脑梗死的关系,用多因素logistic回归分析。结果：BG-EPVS中,中重度组入院美国国立卫生研究院卒中量表评分(P=0.002)、脑白质高信号分级(P=0.003)、年龄(P=0.001)、高血压(75.2%vs54.9%,P=0.000)、前循环梗死(69.7%vs50.4%,P=0.001)和复发脑梗死比例(45.5%vs26.5%,P=0.001)明显高于轻度组。CSO-EPVS中,中重度组仅年龄明显高于轻度组,差异有统计学意义(P=0.032)。BG-EPVS的中重度组高血压(75.2%vs62.3%,P=0.019)、复发脑梗死(45.5%vs32.8%,P=0.030)和穿支动脉疾病比例(47.9%vs32.8%,P=0.028)明显高于CSO-EPVS的中重度组,差异有统计学意义。复发脑梗死患者中重度的BG-EPVS(70.5%vs52.6%,P<0.01)、糖尿病(55.2%vs42.8%,P<0.05)、穿支动脉疾病(51.4%vs31.8%,P<0.01)均高于首发脑梗死患者。多因素logistic分析发现,中重度的BG-EPVS及穿支动脉疾病仍是复发脑梗死的相关危险因素。结论：中重度的BG-EPVS与CISS分型中的穿支动脉疾病密切相关,是复发脑梗死的独立危险因素。

关键词：
动脉粥样硬化
卒中
复发
脑梗死
高血压
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血管周围间隙(PVS)是脑穿支血管周围的潜在腔隙,目前认为,MRI上可见的PVS即为血管周围间隙扩大(EPVS),直径<3mm。既往研究发现,EPVS与年龄、缺血及出血性脑卒中密切相关[1,2]。EPVS主要分布在基底节区(BG)和半卵圆中心区(CSO),不同部位EPVS的机制及危险因素可能不同[3]。中国缺血性脑卒中亚型(CISS)分型是针对我国缺血性脑卒中的病因及发病机制建立的。有研究表明,BG-EPVS的严重程度与小动脉闭塞型卒中有关,而与CSO-EPVS无关。相反,一项荟萃分析显示,BG-EPVS和CSO-EPVS与腔隙性或非腔隙性脑卒中亚型之间没有相关性。复发脑梗死严重影响患者的预后和生活质量,致残率和病死率均高于首发脑梗死[4]。目前,关于不同部位的EPVS与CISS及复发脑梗死的研究相对较少。本研究以老年脑梗死患者为研究对象,比较BG-EPVS和CSO-EPVS的危险因素,进一步分析BG-EPVS和CSO-EPVS与CISS及复发脑梗死的关系及意义。

1、资料与方法

1.1研究对象

本研究是横断面回顾性队列研究。连续收集2018年10月～2019年12月在常州市第二人民医院神经内科住院治疗的老年脑梗死EPVS患者278例,其中男性170例,女性108例,年龄60～85(70.83±7.62)岁,所有患者符合《中国急性缺血脑卒中诊治指南2014》诊断标准[5]。根据EPVS部位分别分组,其中BG-EPVS的轻度组113例,中重度组165例;CSO-EPVS的轻度组156例,中重度组122例。入组标准:(1)年龄≥60岁,发病24h内入院;(2)7d内完善头颅MRI检查。排除标准:(1)依据CISS分型标准,其他原因或不明原因脑梗死患者;(2)不能配合MRI检查、脑出血等非脑梗死患者;(3)动静脉溶栓患者及机械取栓患者;(4)严重心血管疾病、感染及肝肾功能不全患者。本研究方案通过常州市第二人民医院伦理委员会批准(批号:2017KY015-01),入组者均知情并签署知情同意书。

1.2方法

收集一般资料,包括年龄、性别、高血压、糖尿病、冠心病、入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、空腹血糖、饮酒、吸烟、血脂、肝肾功能等实验室指标,计算体质量指数(BMI),进行头颅MRI检查并记录。EPVS表现在MRI图像上与穿支小动脉的走行方向一致的边界清晰的圆形、卵圆形以及线状结构。

CISS分型:大动脉粥样硬化型(LAA),与脑梗死病灶相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化证据(易损斑块或狭窄≥50%或闭塞);穿支动脉疾病(PAD),与临床症状相对应的发生在穿支动脉区的急性孤立梗死灶,颅内近端或颅外大动脉的狭窄<50%;心源性卒中(CS),系心源性栓子导致脑梗死,无颅内或颅外大动脉粥样硬化证据。

本研究中,患者若首次出现神经系统缺损体征、且入院时头颅MRI显示本次发病责任病灶为惟一且新发的病灶,定义为首发脑梗死173例;病史中既往存在明确的脑梗死史,距离本次发病时间>1个月,且头颅MRI上有对应的软化灶,定义为复发脑梗死105例。

1.3EPVS评估

用视觉量化法分别对BG-EPVS与CSO-EPVS单侧数量最多层面计数:0级,无EPVS;1级,EPVS≤10个;2级,EPVS11～20个;3级,EPVS21～40个;4级,EPVS>40个(图1～8)[6]。将0～1级作为轻度EPVS,2～4级作为中重度EPVS[5]。

图1患者62岁，1级图2患者65岁，2级图3患者73岁，3级图4患者78岁，4级图1～4均为男性脑梗死患者，头颅MRI检查T2WI显示BG-EPVS（箭头所示）

图5患者62岁，1级图6患者67岁，2级图7患者74岁，3级图8患者81岁，4级图5～8均为男性脑梗死患者，头颅MRI检查T2WI显示CSO-EPVS（箭头所示）

为保证EPVS评估结果的准确性,所有影像结果由2名经验丰富的神经内科医师完成,两者意见不统一时,由1名副主任医师协助阅片。

1.4统计学方法

应用SPSS25.0统计软件进行数据分析,正态分布的计量资料采用x±s表示,采用独立样本t检验;计数资料以百分率表示,采用χ2检验,脑白质高信号分级资料使用M(Q1,Q3)表示,采用Mann-WhitneyU检验,采用二分类的多因素logistic回归分析影响因素,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1BG-EPVS和CSO-EPVS中的各组临床资料比较

BG-EPVS中,中重度组入院NHISS评分、脑白质高信号分级、年龄、高血压、前循环梗死和复发脑梗死比例均明显高于轻度组,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01,表1～2)。CSO-EPVS中,中重度组仅年龄明显高于轻度组,差异有统计学意义(P<0.05);2组其他各项指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05,表1～2)。

表1BG-EPVS和CSO-EPVS的各组患者临床基线资料比较

2.2BG-EPVS的中重度组与CSO-EPVS的中重度组临床资料比较

BG-EPVS的中重度组高血压、复发脑梗死和PAD比例明显高于CSO-EPVS的中重度组,差异有统计学意义(P<0.05);2组年龄、男性、糖尿病、同型半胱氨酸(Hcy)、血脂、BMI和前循环梗死比较,差异无统计学意义(P>0.05,表2)。

2.3首发脑梗死与复发脑梗死患者一般临床资料比较

复发脑梗死患者中重度的BG-EPVS、糖尿病和PAD比例高于首发脑梗死患者,差异均有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。2者年龄、Hcy、血脂、高血压、心房颤动、吸烟比例和CSO-EPVS程度比较,差异均无统计学意义(P>0.05,表3)。

表2BG-EPVS的中重度组与CSO-EPVS的中重度组临床资料比较

表3首发脑梗死与复发脑梗死患者一般临床资料比较

2.4EPVS与复发性脑梗死因素的多因素分析

采用logistic回归分析模型,以首发脑梗死/复发脑梗死为因变量,以影响复发脑梗死单因素分析中有统计意义的3种因素(糖尿病,中重度的BG-EPVS、CISS分型)为自变量,进行分析显示,中重度的BG-EPVS、PAD(CISS分型以CS为参照)为复发脑梗死的独立相关危险因素(P<0.05,表4)。

表4复发的多因素logistic回归分析结果

3、讨论

本研究发现,不同部位的EPVS危险因素不同;中重度的BG-EPVS与CISS分型中的PAD密切相关,并且是复发脑梗死的独立危险因素。

PVS作为脑部胶质淋巴体液循环系统的重要组成部分,在脑内代谢废物排出及维持体液平衡方面起重要作用。EPVS的出现可能是脑代谢废物蓄积在PVS或脑脊液与间质液循环障碍所致[7,8]。本研究结果提示,BG-EPVS和CSO-EPVS的危险因素不同,BG-EPVS的轻度组与中重度组年龄、高血压、PAD及脑白质高信号分级有显著差异,说明其间密切相关,而CSO-EPVS的轻度组与中重度组仅年龄有显著差异,说明其间密切相关,与既往研究结果一致[9]。CISS分型是依据中国脑卒中患者进行的病因分析,具有重要的临床应用价值。其中PAD由穿支动脉近端动脉硬化或小动脉脂质变性引起的穿支动脉范围内的急性脑梗死,发病率最高,占CISS分型的1/3～1/4。本研究中,BG-EPVS的轻度组与中重度组与CISS分型的PAD有明显差异,而CSO-EPVS的轻度组与中重度组无差异。BG-EPVS与深部脑微出血有关,而CSO-EPVS与脑叶脑微出血及阿尔茨海默病有关,提示两者的病理机制不同[10]。血脑屏障(BBB)是脑微循环中的特有的结构,内皮细胞在维持组织灌注压及血流动力学方面发挥重要作用[11]。EPVS主要表现为血管内膜透明质增厚,内皮细胞受损及管腔狭窄及淋巴清除率下降。内皮细胞损伤导致BBB通透性的增加是EPVS的主要原因[12]。随着年龄增长,血管弹性减低,脑脊液产生减少,使淋巴清除率下降及有毒物质积累,细胞间液引流障碍,导致EPVS[13]。BG与CSO相比较,穿支血管更容易受高血压的影响,导致血管内皮细胞破坏,引起BG-EPVS。

既往大量研究表明,脑微出血、脑白质高信号与复发脑梗死密切相关[14]。然而,对EPVS与复发脑梗死的相关性研究相对较少。我们通过横断面回顾性研究显示,中重度的BG-EPVS是复发脑梗死的独立危险因素。由于EPVS主要是伴随终末穿支动脉走行的潜在间隙,EPVS的部位及病变程度与侧支末梢循环密切相关。BG-EPVS中重度组患者的微循环较差,主要表现为穿支动脉内皮细胞广泛损伤,引起血管平滑肌细胞增生,以及血栓因子的表达及血小板聚集和红细胞黏附力增强。脑微循环的好坏是脑梗死复发的重要原因,脑微循环越差,复发脑梗死的比例越高。故中重度的BG-EPVS更容易导致复发性脑梗死的发生。本研究发现,糖尿病也是复发脑梗死的危险因素,与既往研究一致[15]。

本研究也存在一些局限性。本研究为单中心横断面回顾性研究,样本量较小,没有随访观察患者预后,使结果存在一定偏倚,需要后续进一步扩大样本量及长期随访观察。

参考文献：

[5]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.

黄珊,张敏,黄宽宽,梅雨晴,恽文伟.血管周围间隙扩大与脑梗死患者中国缺血性脑卒中亚型分型及复发的相关性研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2020,22(09):942-946.