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血栓形成风险与Castor分支支架释放时机的相关性研究

2020-08-21 267 上传者：管理员

摘要：目的分析健康血管锚定长度不足15mm的StanfordB型主动脉夹层（TBAD）于不同时机释放Castor分支支架的主动脉重塑效果及与血栓形成的相关性。方法选取梅州市人民医院收治的46例择期释放Castor分支支架的患者，其中对照组于10～14d治疗，研究组则于5～9d治疗，观察不同时机释放Castor分支支架的疗效及与血栓形成的相关性。结果研究组部分血栓形成率为16.0%，较对照组降低（P<0.05）；研究组血栓完全吸收率为84.0%，较对照组升高（P<0.05）。结论Castor分支支架具有隔绝性好、精准性高等优势，其中5～9d释放更利于假腔血栓形成及吸收。

关键词：
Castor分支支架
主动脉夹层
主动脉重塑
胸主动脉腔内修复术
预后
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胸主动脉腔内修复术（TEVAR）在StanfordB型主动脉夹层（TBAD）的治疗中取得了良好收效，具有创伤小、康复快等优势，预后较为满意，并逐步取代了传统开放术式[1]。梅州市人民医院自引入Castor分支型支架以来，在应用TEVAR治疗锚定区不足患者中取得了一定进展，克服了传统支架锚定区不足导致预后不佳的情况[2]。本次研究进一步探讨了针对锚定长度不足15mm的TBAD开展Castor分支型支架的应用效果，并对不同时机释放Castor分支支架的主动脉重塑效果及与血栓形成的相关性进行了分析，报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2018年6月—2019年11月梅州市人民医院收治的46例健康血管锚定长度不足15mm的StanfordB型主动脉夹层患者为临床研究对象，所有患者均拟择期应用castor分支支架行TEVAR治疗，根据支架释放时机不同对患者分成研究组和对照组，其中10～14d实施castor分支支架治疗的21例患者纳入至对照组，男18例，女3例，年龄31～78岁，平均年龄58.19岁，主体支架直径38～26mm，平均覆膜长度（192.47±5.63)mm，平均分支支架直径（11.23±0.47)mm，平均后移距离（10.42±1.53)mm，平均手术时间（90.51±19.53)min。将5～9d实施castor分支支架治疗的25例患者则纳入至研究组，男20例，女5例，年龄38～82岁，平均年龄61.72岁，主体支架直径38～24mm，平均覆膜长度（194.61±5.23)mm，平均分支支架直径（11.79±0.54)mm，平均后移距离（10.93±1.49)mm，平均手术时间（91.32±19.22)min，两组基线资料比较，差异均无统计学意义（P<0.05）。

1.2TEVAR术前准备

所有纳入研究患者均于术前进行CT血管造影（CTA）检查，明确主动脉夹层内膜破口位置及数量，主动脉夹层撕裂、弓部形态、入路动脉、真假腔供血等情况。测量锚定长度、左锁骨下动脉开口直径等数据[3,4]。入院时处于急性期的患者于药物治疗控制心率、血压等指标，病情稳定至少5～7d后再行TBAD治疗。

1.3TEVAR手术过程

患者均于穿刺口局部麻醉下实施手术，采取Seldinger技术，于右桡动脉为穿刺口，置入6F短鞘管，取肝素钠注射液根据患者体重以50U/kg剂量予以静脉注射，在导丝指引下送入猪尾巴导管下，将其置入升主动脉真腔，根据CTA三维重建图像及测量数据确定影像增强器倾斜角度，并将高压注射造影泵介入，确定左锁骨下动脉开口位置及内膜破口位置[5,6]。采取Seldinger改良技术，穿刺右股动脉（偶或左股动脉），预埋缝合线，置入8F鞘管，采取Seldinger技术，于左侧肱动脉穿刺后将7F短鞘置入，同样经肱动脉将6F导引导管和交换导丝导入至主动脉，并最终由股动脉穿刺位置将其导出，随后交换导丝予以撤出。导引导管内将Lunderquist导丝引入，直至升主动脉，而后将导管撤出。应用肝素盐水将分支型主动脉支架内的空气排出后，应用输送系统内的分支导丝，自股动脉位置沿着导引导管向上运送，引导至肱动脉后将其拉出[7]。支架主体沿着Lunderquist导丝自股动脉切口位置置入，分支导丝牵拉配合下，锥形头自输送系统导入直至降主动脉上段。于透视下，将软鞘头段调整至“8”字行后，予以标记，直至小弯侧位置，“I”形为最佳形状。将外管手柄予以充分固定，并推送输送系统，直至左锁骨下动脉开口与锥形头远端持平，输送过程中应确保分支导丝无缠绕，如有导丝缠绕情况，应撤出输送系统至主动脉直段，并轻轻旋转外管的手柄，以使缠绕充分解除。在极限位置将软鞘撤出，以充分暴露主体与分支支架，分支导丝由助手配合牵拉，并将内管手柄上推，以促进分支支架置入左锁骨下动脉开口[8,9]。确保分支支架完全贴合于左锁骨下动脉开口血管壁上后，将输送系统固定，并牵拉导丝，其后快速拉控制导丝，并将支架主体释放，随后释放分支支架，造影明确支架位置为目标位置，且分支支架通畅后，将导管及股动脉鞘管撤出，缝合股动脉，右桡动脉、左肱动脉穿刺位置则采取压迫止血后，予以加压包扎[10]。术后指导患者常规口服阿司匹林持续3个月，每次0.1g，每日1次。

1.4统计学方法

本组研究采用SPSS24.0统计学软件进行数据的分析和处理，计数资料采用例数和百分比（%）表示，采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组手术情况及预后比较

本次研究两组患者行TEVAR治疗均手术成功，但对照组2例患者术前见假腔撕裂至右侧髂动脉致重度狭窄，采取左侧入路上送后，植入成功。所有患者均随访3个月以上，复查主动脉CTA，结果显示支架形态均良好，其中近端破口严密封闭且分支支架通畅。随访期间两组均无一例患者死亡，无截瘫、脑卒中、心肌梗死等严重并发症。

2.2两组假腔血栓形成及术后并发症发生情况比较

研究组及对照组患者均无术后逆行性主动脉夹层及I型内漏的并发症；研究组部分血栓形成率为16.0%，较对照组降低（P<0.05）；研究组血栓完全吸收率为84.0%，较对照组升高（P<0.05），见表1。

表1两组假腔血栓形成及术后并发症发生情况比较

2.3两组胸主动脉重塑效果比较

术前两组真腔与主动脉真径比值（TLi）比较，差异不显著（P>0.05）；术后两组TLi均明显提高，其中研究组TLi提高较对照组更为显著（P<0.05）。术前两组假腔与主动脉真径比值（FLi）比较，差异不显著（P>0.05）；术后两组TLi均明显降低，其中研究组TLi降低较对照组更为明显（P<0.05），见表2。

表2两组胸主动脉重塑效果比较

2.4不同时机释放Castor分支支架与血栓形成的相关性

血栓完全吸收与10～14d释放呈负相关（P<0.05）；部分血栓形成与10～14d释放呈正相关（P<0.05）；血栓完全吸收与5～9d释放呈正相关（P<0.05）；部分血栓形成与5～9d释放呈负相关（P<0.05），见表3。

表3不同时机释放Castor分支支架与血栓形成的相关性

3、讨论

目前，欧美临床指南已将TEVAR治疗纳入至TBAD的首选疗法，其作用机理为覆膜支架植入至主动脉真腔内，用以覆盖主要破口，以达到隔绝假腔，重建真腔的目的[11]。单纯采取TEVAR，近端健康锚定区需≥15mm，但在临床实践应用中发现，主动脉夹层锚定区不足15mm，增加了手术难度，并发症较多。以往临床主要采取烟囱支架、封堵左锁骨下动脉、开窗技术、颈部杂交技术以及多种复合技术改善，但均具有一定缺陷。Castor分支型支架为新上市的一款微创介入主动脉支架，其在胸主动脉夹层，尤其是病变累及左锁骨下动脉的患者中，均取得了良好收效。TEVAR治疗中分支型支架的应用有效提升了支架释放的精准性，但同时其对主动脉弓血管造影清晰度的要求较高，在左锁骨下动脉充分显影情况下，才能确保分支支架精准置于目标位置[12]。通过对实践诊疗的总结发现，为保证左锁骨下动脉造影清晰，术前需根据CTA影像学资料进行血管三维重建，明确影像增强器的角度，以保证支架释放后完全展开，分支支架自左锁骨下动脉送入后，输送器向上推，以使分支支架根部对准左锁骨下动脉开口位置，确保分支支架在主动脉弓大弯切线位置，轴向所处位置与目标血管轴向一致[13]。在成功释放主体支架后，即刻牵拉分支导丝，以使分支支架释放，如发生分支支架展开后狭窄的情况，应予以球囊扩张等方法纠正，狭窄严重者则建议其采取球扩式支架置入。本次研究中，所有行Castor分支型支架TEVAR术治疗的患者均手术成功，其中2例患者术前见假腔撕裂至右侧髂动脉致重度狭窄，采取左侧入路上送后，植入成功。

本次研究进一步对不同时机释放Castor分支支架的主动脉重塑效果及对血栓形成的影响进行了分析，研究结果显示：两组TLi均较术前明显提高，其中研究组TLi提高较对照组更为显著；两组TLi均较术前明显降低，其中研究组TLi降低较对照组更为明显，提示Castor分支支架的应用提高了主动脉重塑效果，其中于5～9d释放的重塑效果更好。研究组及对照组患者均无术后逆行性主动脉夹层及I型内漏的并发症；研究组部分血栓形成率为16.0%，较对照组降低；研究组血栓完全吸收率为84.0%，较对照组升高，提示不同时机释放对术后并发症的影响不大，但5～9d释放有效提升了血栓完全吸收率，并降低了部分血栓形成率。以往临床多将术后假腔内血栓形成情况作为TEVAR疗效评价的主要指标，但近些年多数学者均支持将假腔内血栓完全吸收即假腔消失作为主要评价指标[14]。TEVAR术中覆膜支架的植入有效封闭了夹层近端位置的破口，同时减小了假腔的压力，促进了腔内血栓化及吸收，达到缓解真腔受压、促进功能恢复的目的。

TEVAR术后假腔可向3个方向转归，包括假腔消失、完全血栓形成、部分血栓形成，本次研究进一步分析了Castor分支支架释放时机与血栓形成风险相关性，研究结果显示，血栓完全吸收与10～14d释放呈负相关；部分血栓形成与10～14d释放呈正相关；血栓完全吸收与5～9d释放呈正相关；部分血栓形成与5～9d释放呈负相关，提示于5～9d释放支架的转归更好。分析其原因，于10～14d释放支架的患者，由于夹层长期存在病理性改变，未得到有效治疗，在支架释放后，随着假腔内血流量的增加，腔内直径也随之增加，夹层入口封闭后，血栓在假腔内形成较多，但由于患者的病情持续时间较久，血栓未能及时吸收，部分形成的血栓发生了纤维化改变，严重影响了主动脉的血管重塑效果。而对于5～9d的患者而言，动脉炎症及水肿均有所减轻，同时假腔内的血栓也尚未发生纤维化改变，在支架植入后，有效促进了假腔内血栓化及吸收，从而提高了重塑效果及假腔完全吸收率，因此，5～9d为应用Castor分支型支架的最佳时机，不但能够有效提高主动脉的重塑效果，同时避免了血管内血栓纤维化，更利于腔内血栓的形成及吸收，具有重要的临床价值。

综上所述，Castor分支支架治疗健康血管锚定长度不足15mm的StanfordB型主动脉夹层可有效重建左锁骨下动脉，具有隔绝性好、精准性高等优势，其中5～9d释放更利于假腔血栓形成及吸收。

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