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高血压脑出血患者早期神经功能恶化与心率变异性的关系研究

2020-08-26 235 上传者：管理员

摘要：目的观察高血压脑出血(HCH)患者的心率变异性(HRV),记录HCH患者早期神经功能恶化(END)发生情况,并分析心率变异性与END的关系。方法选择河南科技大学第二附属医院2018-01—2019-12收治的72例HCH患者为研究对象,12例发生END,60例未发生END,于治疗前对患者实施动态心电图检查,获取HRV时域指标[24h每5sR-R间期平均值标准差(SDNN)、相邻R-R间期差值>50ms的心搏数占比(PNN50)、24h相邻R-R间期差值的均方根(r-MSSD)];计算HRV频域指标[低频功率(LF)、高频功率(HF)],记录患者治疗后END发生率,分析HRV时域及频域指标与END的关系。结果 72例HCH患者的END发生率为16.67%;END组SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF均低于非END组,差异有统计学意义(t=3.767、3.516、3.497、3.758、3.423,P<0.001、0.001、0.001、<0.001、0.001);经Logistic回归分析显示,SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF低水平是HCH患者发生END的影响因素(OR=1.057、1.317、9.382、1.006、1.017,P=0.002、0.005、0.003、0.002、0.003);绘制ROC曲线显示,SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF单项检测用于HCH患者END发生风险预测的AUC分别为:0.802、0.854、0.811、0.812、0.815,均>0.80,均有一定预测价值。结论 HCH患者END发生率高,HRV与END发生关系密切,可考虑在未来将HRV作为HCH患者END发生的预测指标。

关键词：
交感神经
心率变异性
早期神经功能恶化
自主神经功能
迷走神经
高血压脑出血
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高血压是中老年常见慢性疾病,目前尚无特效治疗方案。作为一种可控制而不可治愈的疾病,高血压患者往往需要长期接受药物治疗,以维持血压水平在正常水平。而在高血压治疗过程中,因患者用药依从性不佳,忘记服药、随意换药及停药、用药剂量或用药方法错误,均可造成血压水平波动。而血压水平控制不当可引发多种类型的并发症,包括心脏疾病、眼底病变、肾衰竭、高血压脑出血(HCH)等[1]。其中HCH是高血压最为严重的并发症之一,指因高血压引起的颅内血管破裂、病变、坏死而致出血。HCH有较高致残和致死率,主要机制在于脑出血进展到一定程度后可形成颅内血肿,挤压患者脑部,造成脑部组织损伤,神经结构出现异常[2,3]。此外,血肿周边区域存在缺血或水肿,可引起脑代谢循环障碍,进一步加重神经功能损伤[4]。而出血位置、血肿位置及面积均与神经功能损伤程度密切相关[5]。因此HCH发病后,有较高神经功能损伤的风险,而对HCH患者实施积极有效的治疗可在一定程度上挽救神经功能损伤,降低患者病死率,减轻患者预后风险。但研究指出,部分HCH患者经临床积极治疗后,血压水平得到有效控制,颅内血肿被清除,仍出现早期神经功能恶化(END),可导致失语、偏瘫等后遗症,影响患者正常生活与工作,加重患者预后风险[6]。目前有关HCH后END的发病机制尚未明确,可能与多方面因素有关。临床有关研究指出,脑出血患者END与患者血压有密切关系[7],提示END的发生受患者血压波动影响。还有研究指出,血压波动与自主神经功能有密切关系[7]。因此可认为END的发生与患者自主神经功能有一定关系。但目前临床有关HCH患者HRV与END的相关性尚无较多研究报道。本研究选取72例HCH患者作为研究对象,通过检测患者心率变异性(HRV),评估其自主神经张力,判断自主神经功能受损情况,进一步探讨HCH患者HRV与END的关系。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择河南科技大学第二附属医院2018-01—2019-12收治的72例HCH患者作为研究对象,男44例,女28例;年龄53～74(63.21±5.74)岁;颅内血肿量22～36(27.58±3.42)mL;出血位置:顶叶12例,基底节11例,小脑14例,颞叶13例,枕叶10例,额叶12例;发病至入院时间3～16(8.31±2.26)h;入院时收缩压132～164(148.21±10.85)mmHg;入院时舒张压87～112(99.53±9.27)mmHg。河南科技大学第二附属医院医学伦理委员会批准本研究的实施。

1.2入选标准

(1)纳入标准:①患者有明确高血压史,收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg;②均为HCH初次发病;③于入院后36h内行侧脑室引流术、颅内血肿清除术或脑脊液引流术;④无颅脑手术史;⑤生存时间≥3d;⑥患者家属签署知情同意书。(2)排除标准:①合并心肌梗死、冠心病的患者;②合并心力衰竭、心律失常的患者;③合并颅内肿瘤的患者;④合并创伤性脑出血的患者;⑤合并痴呆、自闭症等精神疾病的患者;⑥合并凝血功能异常的患者。

1.3方法

1.3.1心率变异性检查方法:

患者入院时,使用飞利浦DigiTrakXT型动态心电图记录仪记录患者R-R周期数据,总记录时间不少于23h。通过计算机分析软件自动识别、标记R波,删除早搏及感染。获得HRV时域及频域指标。其中时域指标包括24h每5sR-R间期平均值标准差(SDNN)、24h相邻R-R间期差值的均方根(r-MSSD)、相邻R-R间期差值>50ms的心搏数占总的R-R间期个数的百分比(PNN50),频域指标包括高频功率(HF)、低频功率(LF)。

1.3.2HCH患者END评估结果:

分别于入院时、入院72h后,评估患者神经功能,采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)[5],总分为0～42分,分值与神经损伤呈正比。若入院72h时NIHSS评分较入院时增加≥2分以上,判定为END,将患者划分为END组和非END组,

1.4统计学方法

采用SPSS24.0处理数据,计量资料全部经正态性检验,符合正态分布以表示,组间用独立样本t检验,采用Logistic回归分析检验HRV对HCH患者END的影响,绘制受试者工作曲线(ROC),根据曲线下面积(AUC)评估HRV时域及频域指标对HCH患者END发生的预测价值,AUC值>0.9表示预测性能较高,0.71～0.90表示有一定的预测性能,0.5～0.7表示预测性能较差。

2、结果

2.1HCH患者END发生情况

72例HCH患者12例发生END,60例未发生END、END发生率为16.67%。

2.2END组和非END组HRV时域及频域指标比较

END组SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF均低于非END组,差异有统计学意义(P<0.005)。见表1。

表1END组和非END组HRV时域及频域指标比较

2.3HCH患者入院时HRV时域及频域指标对END影响的回归分析

将HCH患者入院时SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF作为协变量,将HCH患者END发生情况作为因变量(1=END发生,0=END未发生),经Logistic回归分析显示,SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF低水平是HCH患者发生END的影响因素(OR>1,P<0.05)。见表2。

表2HCH患者入院时HRV时域及频域指标影响END发生的回归分析结果

2.4HCH患者入院时HRV时域及频域指标预测END风险价值的ROC分析

绘制ROC曲线(图1)发现,SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF单项检测用于HCH患者END风险预测的AUC分别为:0.802、0.854、0.811、0.812、0.815,均>0.80,均有一定预测价值,各检验变量对应的最佳阈值、特异度、灵敏度等相关参数见表3。

图1HCH患者入院时HRV时域及频域指标预测END发生风险的ROC曲线图

表3HCH患者入院时HRV时域及频域指标预测END发生风险的ROC检验结果

3、讨论

HCH病变在脑部,内部有多个神经聚集,一旦出现颅内血肿压迫、移位或血管供血异常等情况,均可造成神经功能受损。多数HCH患者在经及时的手术治疗后,颅内组织压迫解除,出血得到有效控制,神经功能逐渐恢复,预后风险也得到减轻[10]。但有关研究指出,部分HCH患者在手术治疗后可发生多种并发症,END是其中常见类型,可导致患者预后风险升高[1]。

研究报道缺血性脑损伤患者治疗后END发病率高达10%～40%[12]。本研究显示72例HCH患者的END发生率为16.67%,与上述研究发病率相近,提示HCH患者治疗后END发生风险高。而一旦发生END,多预示着近期及远期转归不良,应对患者实施更为积极的治疗,并加强监测,预先制定END的治疗方案[13]。但目前有关HCH患者治疗后END发生的机制尚未明确,认为END可能受多种因素影响,造成临床无法预测END的局面,易导致END发病后无法及时得到应急治疗方案,患者预后风险升高[14]。针对此情况,应对END发生的预测因子进行研究。

脑出血患者发生END的危险因素包括血肿体积及血肿体积扩张等诸多因素,对患者早期预后有重要影响[15]。但上述因素中,通过检测血肿体积难以量化预测HCH患者的END风险,且HCH患者的血肿体积在创伤进展过程中呈现动态变化,不宜作为预测END的有效指标[16]。临床需要更为有效的预测因子,用于预测HCH患者END发生。研究认为脑血管疾病患者的神经功能缺损情况与HRV有关系[17],提示HCH患者HRV与END之间可能也存在一定关系。鉴于此,本研究拟选取HRV作为HCH患者END发生的预测因子,对HCH患者HRV与END发生的关系进行研究。研究显示END组SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF均低于非END组,提示HRV与END发生间存在一定关系。经Logistic回归分析显示SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF低水平是HCH患者发生END的危险因素,提示HRV各项指标低水平可导致END发生。进一步绘制ROC曲线发现,SDNN、r-MSSD、PNN50、LF、HF单项检测用于HCH患者END发生风险预测均有一定价值,证实HRV可作为HCH患者END发生的有效预测指标。分析原因HRV分为时域和频域指标。时域指标SDNN反映迷走神经及交感神经张力大小,r-MSSD及PNN50可反馈迷走神经张力大小,频域指标LF可反馈交感神经活性,HF可反馈迷走神经活性,各项指标低水平提示患者植物神经功能受损,呈现为交感神经、迷走神经功能失调,活性及张力降低[18,19]。而迷走神经与交感神经共同组成自主神经,两者平衡对控制神经内分泌疾病进程有着重要意义,若交感神经、迷走神经功能呈现严重失调,则反馈神经内分泌疾病进程可能会出现失控,继而导致患者治疗后END的发生风险升高[20]。此外,HCH发病过程中,脑组织有不同程度的受损,有脑水肿、颅内高压等症状,易引起植物神经中枢病变,反馈为不同程度的HRV各指标降低[21]。因而HRV各指标较低水平可提示HCH病情更为危重,经治疗后,END的发生风险高。

HCH患者END发生率高,HRV与END发生关系密切,可将HRV作为HCH患者END发生的预测指标。但因本研究选取例数较少,且未对HRV指标进行全面探讨,结论有一定局限性,还应在未来扩大研究样本量、增加研究指标,进一步探讨HRV对HCH患者END发生的预测价值,指导临床。

参考文献：

[3]张国栋,程振国.血栓弹力图在口服阿司匹林的高血压脑出血患者治疗方式选择中的意义[J].中国实用神经疾病杂志,2019,22(14):1535-1539.

白新涛,韩亚,于亚亮.高血压脑出血患者心率变异性与早期神经功能恶化的相关性[J].中国实用神经疾病杂志,2020,23(16):1439-1443.

基金:河南省医学科技攻关计划(联合共建)项目(编号:LHGJ20191243)