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初始抗生素选择对普通病房重症社区获得性肺炎患者预后的影响

2020-09-30 402 上传者：管理员

摘要：目的：探讨普通病房重症社区获得性肺炎（CAP）患者在入院时初始抗生素选择对其预后的影响。方法：选取该院呼吸内科普通病房2017年1月至2018年1月收治的94例CAP患者，根据2007年美国传染病学会（IDSA）/美国胸科学会（ATS）标准判断重症CAP。收集24h内的初始抗生素治疗方案。统计临床资料、不良结果（治疗失败和住院死亡的综合结果），以及入院后30d评估无住院时间。结果：94例CAP患者中，50例（53.2%）为重症CAP。重症CAP患者最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌（28.6%）和肺炎克雷伯菌（28.6%），其次是铜绿假单胞菌（19.0%）。重症CAP患者的血培养阳性率明显高于非重症CAP患者（23.8%、4.5%），差异有统计学意义（P=0.008）。42.6%的CAP患者和65.0%的重症CAP患者选择的初始抗生素治疗方案与IDSA/ATS指南不一致。多因素分析显示，年龄[比值比（OR)=1.10,95%可信区间（95%CI):1.01～1.10,P=0.010]、合并症（OR=0.14,95%CI:0.08～0.21,P=0.032）和初始抗生素治疗不符合重症监护病房（ICU）重症CAP指南（OR=4.60,95%CI:1.30～17.10,P=0.020）是重症CAP患者不良预后的独立危险因素。结论：ICU外的重症CAP患者应进行适当的初始抗生素选择，以改善预后。

关键词：
抗生素
普通病房
重症监护病房
重症社区获得性肺炎
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社区获得性肺炎（CAP）是引起全球高住院率和高病死率的主要疾病之一[1]。重症CAP是一组病情严重，预后差，需要更高水平护理的疾病[2,3]。大多数报告将重症CAP简单定义为需要入住重症监护病房（ICU）的CAP。CAP的初始治疗通常是经验性的，因为微生物病原学不能根据临床表现进行预测。大多数国际指南推荐基于护理地点的经验性治疗，并对门诊、住院和ICU管理的患者提出具体建议[4]。据报道，对于初始抗生素的选择，IDSA/ATS重症CAP指南[3]坚持其与ICU重症CAP患者的生存率提高和机械通气持续时间缩短相关[5]。使用2007年美国传染病学会（IDSA）/美国胸科学会（ATS）次要标准[3]，早期识别有严重CAP风险的患者，结合积极的急诊处治，包括最初的抗生素治疗方案，可能会降低这组患者的病死率[6]。由于ICU病床数量有限或对肺炎严重程度认识不足，大多数重症CAP患者主要在普通病房接受治疗。目前还缺少一项研究专门关注普通病房收治的重症CAP患者最初抗生素选择治疗的结果和影响。因此，本研究主要针对普通病房收治的重症CAP患者的患病率和预后进行分析，并评估初始抗生素的选择对预后的影响。

1、资料与方法

1.1研究对象

选取本院呼吸内科普通病房2017年1月至2018年1月收治的明确诊断为CAP的患者94例进行前瞻性研究。本研究经遵义市第一人民医院临床研究伦理委员会批准。每例患者或患者近亲均签署纳入研究的书面知情同意书。

1.2方法

1.2.1收集信息及记录临床数据

收集信息包括患者年龄、性别、吸烟状况、居住地、合并症（肺、心、肝、神经、肾、肿瘤和糖尿病）、在过去90d内是否进行广谱抗生素治疗。记录以下临床数据：精神改变、体温、心率、呼吸频率和血压。对于疾病的严重程度，评估入院后24h内机械通气和（或）血管加压素的需要。胸部影像学表现（受影响的肺叶数目，有无胸腔积液）。实验室数据包括全血计数、生化和动脉血气分析。微生物学研究包括血液培养，尽可能收集痰液样本、胸膜液或支气管肺泡灌洗液进行革兰染色和培养。记录最初24h内的抗生素治疗，以及临床医生是否需要修改最初的抗生素治疗方案。抗生素处方由主治医生决定，在研究之前或研究期间没有对开处方的医生进行干预。

1.2.2判断标准

(1）根据IDSA/ATS标准[3]对重症CAP进行诊断。（2）医院相关肺炎（HCAP）定义为满足以下任一标准的肺炎患者：(1)在过去90d内住院超过48h;(2)在长期护理机构居住；(3)在30d内进行家庭静脉滴注治疗；(4)在30d内或在入院前30d进行慢性透析治疗。（3）抗菌治疗。充分的抗生素治疗被定义为至少用一种药物治疗，所有菌株在体外均敏感。（4）指南一致性和指南不一致性抗生素治疗。对入院前24h内的经验性治疗进行评估，以确定其是否符合2007年IDSA/ATS的CAP指南要求[3]，如果患者接受了指南推荐的初始治疗，则认为他们接受了指南一致的抗生素治疗。所有接受其他抗生素方案的患者被认为接受了不一致的抗生素治疗[7]。

1.2.3观察指标

(1）不良结局发生率，包括治疗失败[7]或住院期间死亡。早期治疗失败被定义为治疗后72h内的临床恶化（包括入院后24h内未出现的有创性机械通气或休克）。晚期治疗失败被定义为满足以下标准之一：(1)持续呼吸频率大于或等于30次/分（非插管患者）；(2)基线时无须进行有创机械通气或发生休克；(3)影像学进展（肺浸润比基线增加大于或等于50%);(4)在开始治疗后72～120h内死亡。（2）入组后30d的无住院时间。无住院时间定义为30d内未住院的时间（30d减去住院时间计算）。

1.3统计学处理

所有数据分析均采用SPSS19.0统计软件进行描述性分析。离散变量用数字和百分比表示，连续变量用平均标准差（SD）或中位数和四分位数范围（IQR）表示。对分类变量采用χ2检验或Fisher精确检验，对连续变量采用非参数U检验或非配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。所有报告的P值均为双尾。多元分析采用logistic回归模型。因变量为不良结局发生率，自变量为入院时收集的与不良结局相关的可评价变量，包括单变量分析（P<0.2）。多变量分析模型中显示，P<0.05的变量被认为是显著的。

2、结果

2.1CAP患者临床特征比较

入选的94例CAP患者中，50例（53.2%）为重症CAP，其中36例（72.0%）需要机械通气，14例（28.0%）按IDSA/ATS次要标准大于或等于3个。见表1。

表1CAP患者临床特征比较

2.2微生物病原学结果

43例（45.8%）有病原学结果（重症CAP为21例，非重症CAP为22例）。重症CAP患者最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌（28.6%,6例）和肺炎克雷伯菌（28.6%,6例），其次是铜绿假单胞菌（19.0%,4例）。非重症CAP患者常见病原菌与重症CAP患者相似[最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌（27.3%,6例）和肺炎克雷伯菌（27.3%,6例），其次是铜绿假单胞菌（18.2%,4例）]。然而，重症CAP患者的血培养阳性率[23.8%(5/21）]明显高于非重症CAP[4.5%(1/22）]，差异有统计学意义（P=0.008）。

2.3使用抗生素结果

在94例CAP患者中，40例（42.6%）接受了与IDSA/ATS指南不一致的初始抗生素治疗。最常见的不恰当抗生素方案是使用不含喹诺酮类或大环内酯的抗假单胞菌β-内酰胺类药物。初始抗生素选择指南不一致的危险因素有重症CAP、既往使用抗生素治疗、肠内营养、HCAP和抗假单胞菌β内酰胺治疗（P<0.05）。见表2。

表2初始抗生素选择结果比较

2.4不良结局的单因素和多因素分析

在多因素logistic回归分析中，年龄、重症CAP的初始抗生素治疗与IDSA/ATS指南不一致，均是不良结局的独立危险因素（P<0.05），见表3。

表3CAP患者不良结局危险因素的单因素和多因素分析

3、讨论

本研究使用IDSA/ATS2007标准来定义重度CAP，因为其在预测ICU入院率和病死率方面表现良好[8]。此外，这一标准主要基于肺炎的严重程度，而不是其他因素，如年龄或合并症，且使用简单。本研究结果显示，在普通病房管理的重症CAP患者中，有相当一部分患者的不良结局发生率很高（50.0%）。病死率和治疗失败是2个重要的临床相关结果[3]，在CAP研究中得到一致的测量和评估。只有年龄和最初的抗生素选择被发现是不良结局的独立危险因素。最初的抗生素选择与ICU重症CAP患者的指导原则相一致，可能会降低约50.0%患者的不良预后发生率。除病死率外，对于预后不良的患者需要更长的住院时间和更频繁地修改最初的抗生素治疗方案。这些因素也明显增加了治疗费用。并且合并症也是CAP的重要预后指标。然而，合并症只与CAP住院患者的不良结局相关，而与重症CAP患者的不良结局无关，其原因可能是重症CAP患者人数较少。此外，重症CAP组中大部分患者（82.0%）有一定的合并症。护理过程和最初抗生素选择遵守指南与ICU重症CAP患者的生存率提高、治疗失败率降低和机械通气持续时间缩短有关[9,10]。普通病房的护理过程有限，通常比ICU的护理强度低得多。因此，抗生素选择是唯一可以改善的干预措施，以实现普通病房和ICU之间的平等。本研究特别关注普通病房中抗生素初始选择对重症CAP患者预后的影响。

大多数国际指南推荐基于护理地点的经验性治疗，并对门诊患者、住院患者和ICU患者提出具体建议。严重程度评分最初不是用来指导抗生素处方的。但重症CAP是本研究中初始抗生素选择与指南不一致的危险因素之一。这可能是由于普通病房对重症监护的认识不足或对重症监护管理指南缺乏了解所致。这一指导原则不一致的抗生素选择，导致在普通病房治疗的重症CAP患者具有更高的不良结局发生率。除了重症CAP外，与指南不一致的初始抗生素选择相关的其他危险因素包括肠内营养、HCAP和抗假单胞菌β内酰胺类药物治疗。这些因素与医生担心可能存在导致CAP的多重耐药病原体有关，这是一个严重的问题。对多重耐药病原体的过度关注导致他们决定放弃第2种抗生素，特别是对非典型性病原体的覆盖所需的药物。

本研究中的微生物病原学鉴定率（45.8%）与其他研究相当[11]。与CAP相比，本研究确定的病原菌模式更类似于HCAP，潜在耐药菌的流行率很高。有许多报道特别是来自亚洲国家的报道，指出CAP中潜在的耐药细菌的流行率正在上升[12]。然而，这些潜在的耐药细菌大多是通过痰培养鉴定出来的。由于本研究是普通病房的单中心研究，危重患者多，样本量小，可能未能代表普通病房CAP病因的整体流行病学资料。

目前，尚不清楚根据IDSA/ATS指南选择的初始抗生素方案如何对重症CAP患者产生有益的效果。遵循指南可能只是整体护理质量的替代指标。最常见的指南不一致方案是使用不含喹诺酮类或大环内酯的β内酰胺类药物，这导致不能覆盖非典型病原体。本研究未调查非典型病原体。然而，泰国先前的一项研究结果显示，约30%的CAP患者是由非典型病原体引起的。一项观察研究表明，联合治疗可以提高最严重的细菌性肺炎球菌感染患者的生存率[13]。重症CAP患者的血培养阳性率也高于非重症CAP患者。然而，只有根据包括使用β内酰胺类和喹诺酮类或大环内酯类药物在内的指南进行联合治疗，才能获得良好的疗效。本研究中，大多数根据指南接受联合治疗的患者均服用大环内酯类药物。大环内酯类药物具有广泛的免疫调节作用，其与其他抗生素的结合可能解释了更高的有利结局发生率[14]。成人重症CAP患者以老年人为主，常合并基础疾病，肺炎克雷伯杆菌为主要致病菌，对第三代头孢类、呼吸喹诺酮类、β内酰胺类等抗生素敏感性较高[15]。有研究发现，老年重症CAP患者以注射用头孢噻肟钠、硫酸依替米星氯化钠注射液配伍治疗临床效果显著，能有效改善肺部感染症状，且不增加不良反应[16]。将合并不同表现（如脓毒症休克、急性呼吸窘迫综合征）的重症CAP按照循证医学证据进行集束化、标准化、流程化治疗，有助于改善患者预后，可有效降低重症CAP患者的病死率[17]。本研究结果显示，大量重症CAP患者在普通病房接受治疗，不良结局发生率高。在ICU中，严格遵守IDSA/ATS指南指导方针，对重症CAP进行抗生素治疗，可能有助于降低不良结局的发生率，增加无住院时间。

参考文献：

[15]曾庆建.东莞市社区医院急诊科成人重症社区获得性肺炎诊治现状及致病原调查分析[J].中国医学创新,2019,16(18):146-150.

[16]高时.注射用头孢噻肟钠联合硫酸依替米星氯化钠注射液治疗52例老年重症社区获得性肺炎患者的临床研究[J].首都食品与医药,2019,26(14):97.

[17]刘双林,李琦.重症社区获得性肺炎的集束化治疗难点分析[J].中国临床新医学,2020,13(1):11-15.

贺刚,杜飞.初始抗生素选择对普通病房重症社区获得性肺炎患者预后的影响[J].现代医药卫生,2020(18):2886-2889.

基金:贵州省遵义市科学技术局科技计划项目(遵市科合社字〔2013〕02号).