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MSCT在难以耐受食道造影的食管气管瘘患者诊治中的应用

2021-09-24 53 上传者：管理员

摘要：目的:探讨MSCT在老年或癌症晚期等难以耐受食道造影的食管气管瘘患者中的应用价值。方法:回顾性分析2016年至2020年在我院因高度怀疑食管气管瘘行MSCT及气管镜检查的病例,共纳入研究48例。所有图像经过横断位、冠状位、矢状位多平面、气管树容积再现及经气管树中心曲面重建后传至PACS,由两位医师盲法阅片,记录是否有食管气管瘘及阳性病例的大小;气管镜由操作者记录是否有食管气管瘘及阳性病例的大小。比较不同方法间对瘘口、大瘘口(直径>1cm)、小瘘口(直径<1cm)的检出率及MSCT与气管镜间大小比较。比较MSCT与气管镜检查对真阳性病例瘘口的大小。两位医师间采用Kappa一致性检验,不同评价方法间采用卡方检验,MSCT与气管镜检查的大小比较采用配对样本t检验,当P<0.05时有显著差异。结果:联合所有图像对所有食管气管瘘的检出率最高,其敏感性、特异性及准确性分别达93%、75%及86%,不同方法对所有瘘口的检出有显著差异,其中矢状位与横断位对瘘口的检出率较高。在所有阳性病例中不同方法间对大瘘口的检出率,各方法间有显著差异,其中联合所有图像对大瘘口的检出率达100%,矢状位与横断位对大瘘口的检出率较高;而对小瘘口的检出,各方法间无显著差异。在所有真阳性病例中,气管镜中所测量的瘘口大小(13.70±11.70)mm,高于MSCT中测量的瘘口的大小(10.83±10.15)mm,两者有显著差异。结论:MSCT及其常见后处理方法在难以耐受食道造影的食管气管瘘患者评估中起重要作用。

关键词：
严重发育畸形
多层螺旋计算机体层摄影
晚期肿瘤
食管气管瘘
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原发食管气管瘘主要见于新生儿的严重发育畸形，而在成年人中主要为继发性：食管癌或肺癌放疗或手术后、胸部创伤等[1]。食管气管瘘严重影响生活质量，威胁生命。准确判断瘘口的部位及大小等有助于治疗方法的选择与预后判断[2]。传统的影像学检查方法是利用食道阳性对比剂造影，观察是否有对比剂流入气管为标准，诊断是否存在食管气管瘘。然而，在新生儿食管插管注入对比剂的方法操作本身可能导致创伤，因此，既往研究大多针对新生儿，部分研究采用多层螺旋CT(multisliceCT,MSCT）进行术前检查[3,4,5]，然而综合分析结果认为术前CT对新生儿的食管气管瘘诊断是否有益尚存争议[4]。部分文献研究对象为成年人，将MSCT与食道造影相对比，认为MSCT可有助于发现小瘘口[6]。

目前国内外尚无针对老年人或癌症晚期患者的研究，这一群体或合并会厌功能障碍，或有其他疾病导致难以站立或坐于造影机前，最终导致难以耐受食道造影，能否使用MSCT检查替代食道造影尚不明确。因此，通过比较MSCT与支气管镜的结果，评估MSCT在老年或癌症晚期等难以耐受食道造影的患者在食管气管瘘诊治中的应用价值。

1、材料及方法

1.1病例资料

本研究已通过医院伦理委员会的审批。回顾性分析2016年至2020年在我院因高度怀疑食管气管瘘而行MSCT及气管镜检查的病例共78例，排除：外院已行胸CT检查本院系统内无相应图像资料或可耐受食道造影或已行食道造影者。最后共纳入48例，年龄27～74岁，平均（58.7±8.67）岁，其中男性39例，女性9例。

1.2检查方法

1.2.1胸CT检查及其后处理

运用CT扫描仪（GEDiscoveryCT750HD），于患者吸气末屏气时进行扫描，扫描范围从声门至隆突下4cm。扫描参数：采用自适应迭代重建算法，管电压80kV，管电流20～50mAs，层厚、层距均为1mm，矩阵512×512,FOV350mm，螺距1.078，采用肺算法和标准算法重建。

将图像传至GEADW4.6后处理工作站，由课题组成员中副高或主治医师进行后处理：(1)多平面重建（multiplanarreconstruction,MPR）：分别采用肺窗（窗宽1100～1300HU，窗位350～700HU）、纵隔窗（窗宽340～500HU，窗位40～70HU）进行轴位、冠状位和矢状位多平面二维（2D）图像重建，层厚为1.5mm，层距为2mm;(2)3D腔外表面重建（external3Drendering）：对管腔进行3D透明化处理，显示气管形态改变；(3)在(2)基础上对可疑支气管行曲面重建（curveplanarreconstruction,CPR）。

1.2.2气管镜检查

所有患者均于CT扫描后3天内，在那卡因口腔黏膜局部麻醉及丙泊酚全麻下，以气管镜进行进一步诊治。

1.3观察及测量

1.3.1CT阅片、后处理及测量

由两位经验丰富医师（副主任医师，从事影像诊断15年以上）在知晓病例高度可疑食管气管瘘但不知具体病情及支气管镜结果的情况下盲法阅片、测量，通过CT进行观察测量。在影像科专用阅片工作站中阅片并记录各种重建方法能否显示食管气管瘘，若有，记录瘘口的大小、形态，阅片同时记录有用的胸部CT阳性或阴性征象。

1.3.2气管镜检查及测量

由支气管镜操作者记录，若发现瘘口，测量瘘口大小、形态及位置。大小及位置（距离声带长度）记录为：均值cm（以支气管镜上5cm标尺目测），并记录相应治疗方法。

1.4统计分析

采用SPSS18.0统计学软件。对两名医师的诊断结果比较采用kappa一致性检验；参照气管镜结果，计算MSCT及其不同后处理方法对食管气管瘘诊断的准确性，不同后处理方法对诊断的准确用自然数字记录，组间比较采用卡方检验，P<0.05有统计学意义。统计特殊征象诊断的准确性、敏感性及特异性。

2、结果

2.1病例资料

48例病例中，中央型肺癌6例，复发性气管颗粒细胞瘤1例，气管腺样囊腺癌2例，肺脓肿2例，气管支气管结核1例，不明原因反复食管气管瘘1例，其余35例均为食管癌放化疗后伴或不伴外科根治术。

2.2气管镜检查结果

3例病例未发现食管气管瘘，两例病例各有2个瘘口，所有病例共发现47处食管气管瘘。

2.3两位医师的诊断结果

两名医师对食管气管瘘的诊断，采用Kappa一致性检验结果Kappa值为0.85(P<0.001），相关性好，其中存在争议的两例经协商达成一致。

2.4MSCT不同后处理方法的检出率

参照气管镜结果，MSCT及不同后处理方法对食管气管瘘检出率比较。联合所有图像对食管气管瘘的检出率最高，其敏感性、特异性及准确性分别达到93%、75%及86%，其中1例为假阳性（图1），经综合诊断考虑为气管憩室。经行×列卡方检验，不同方法对所有瘘口的检出有显著差异（χ2=54.705,P<0.05）。其中矢状位与横断位对瘘口的检出率较高，敏感性、特异性及准确性分别为87%、75%及80%与87%、60%及79%（表1）。

在所有阳性病例中，将直径<1cm的为小瘘口，余为大瘘口，分别比较不同后处理方法对大小瘘口的检出率。经行×列卡方检验，不同后处理方法间对大瘘口的检出率有显著差异（χ2=36.611,P<0.05），其中联合所有图像对大瘘口的检出率达100%，矢状位与横断位对大瘘口的检出率较高，敏感性、阳性预测值及准确性分别为92%、96%及88%与96%、96%及92%；不同后处理方法间对小瘘口的检出无显著差异（χ2=18.293,P=0.05）（表2）。

2.5MSCT检出的真阳性食管气管瘘病例与气管镜检查的瘘口大小比较

采用（长径+短径）/2方法，取平均值，气管镜中，瘘口的大小（13.70±11.70)mm，而在MSCT中，瘘口的大小为（10.83±10.15)mm；经配对样本t检验，两者有显著差异（t值为-2.349,P值为0.030）。

2.6MSCT的气管外发现及间接征象

在所有病例中，CT除了诊断食管气管瘘外，还发现了相应阳性病变，如气管或气管外原发或转移的肿瘤的范围、密度、邻近情况等，纵隔淋巴结的转移情况等。此外，7例病例合并纵隔少量积气；9例患者因反复发作的吸入性肺炎，在肺内可见斑片影或实变影或微小结节影，其中1例结核病例在肺内可见陈旧结核灶；23例在食管气管瘘周围纵隔脂肪间隙模糊。

3、讨论

本研究的48例病例中食管气管瘘最常见的病因是食管癌放化疗后，占72.9%，这与文献报道的成年人病因相符[1,2]。临床上，食管气管瘘常用的检查方法是食道造影，为避免钡剂进入肺内[1,2]，采用未稀释的碘对比剂代替，然而本研究涉及的48例病人，因晚期恶性肿瘤或反复发作难以进食等原因导致全身状态差，或者因为气管病变、气管插管并发症导致的会厌功能差，难以接受食道造影或吞咽大量对比剂后呛入主气管致造影失败。既往文献报道[3,4,5,6,7,8,9]MSCT可用于成人或儿童的食管气管瘘诊断，且能提高微小瘘口的诊断，本研究的研究对象为不能行食管造影的成年病人，以气管镜检查结果为参照，MSCT对食管气管瘘的检出率是86%。其中，单一后处理方法中，常见的气管树重建和冠状位重建并不能提高瘘口的检出率。这可能是因为食管位于气管后方，冠状位平行于瘘口切面，气管壁较薄，约1～2mm，相当于冠状位的层间距，容易漏诊。与之相反，矢状位MPR重建由于图像垂直于瘘口切面，对食管气管瘘的检出率更高，这提示，在临床工作中，要重视矢状位重建图像。

在本研究的所有阳性病例中，联合所有重建图像的方法对大瘘口的诊断准确性为100%，且不同方法间有统计学显著差异；而对小瘘口，各种检查方法间无显著差异。

本研究中，有1例为假阳性，在气管镜检查中均未发现，综合考虑，CT所见为可能憩室（图1）。气管憩室[10]好发于气管右后侧壁，该病例同层面右后侧壁已存在一憩室，正后方仍见一条状含气囊腔。联合所有图像，仍有3个瘘口漏诊，均为小瘘口，且直径均位于3mm以下（图2）。这说明，MSCT有可能漏诊微小瘘口。临床上，不同于大瘘口（图3）术前通过MSCT测量数值以定制支架[4]，对于微小瘘口的治疗以药物封堵为主[11,12]。因此，即使MSCT漏诊微小瘘口，并不影响其治疗，但是气管镜的补充检查是必要的。

在所有准确检出的食管气管瘘口中发现，MSCT所见的瘘口大小小于气管镜检查，这可能有两方面原因，其一，气管镜检查测量主要以目测为主，气管镜上的最小标尺为5cm，为减少病人的痛苦，缩短检查时间，极少使用卡尺；而MSCT上则使用工作站软件中的测量工具进行测量；其二，食管未充盈情况下，瘘口处为自然状态，不如做气管镜时受外力牵引至瘘口撑开，所以MSCT可能会低估瘘口的大小。这也可能是本研究中假阴性病例的原因之一。但既往文献报道[4,12,13]及临床上术前使用MSCT定制支架的经验提示，MSCT对瘘口测量的准确性高于气管镜，因此气管镜术前行MSCT很有必要，有助于临床医生提前了解气管的情况。

相对于气管镜检查及传统的食道造影，胸部CT除了提供相应的气管内情况，还能提供气管外、纵隔及肺内病变的相应情况。在本研究纳入的48例病例中，MSCT对每一例病例都提供了相应的有诊断价值的阳性或阴性征象。

本研究的局限性。首先，本研究的研究病例数较少；其次，存在选择偏倚，研究对象临床表现高度可疑食管气管瘘，因此，病例中93.75%(45/48）为阳性病例，也给阅片医师提示，在阳性病例中难以统计特异性与阴性预测值。另外，本研究为了更贴近临床实践，并未将ADW4.6工作站耗时长、非临床常用且操作者依赖性较高的仿真内镜后处理方法纳入其中，这可能会降低MSCT的准确性。近几年，低剂量CT为研究与应用的热点，不少文献也提出了相关扫描参数[14,15]，但是，本研究纳入的检查均为自适应迭代重建扫描方法[15]，未来，将更多的低剂量扫描用于临床。

综上所述，MSCT及其常见后处理方法MSCT及其常见后处理方法在难以耐受食道造影的晚期肿瘤或老年患者中起重要作用。矢状位薄层多平面重建检出率高于其他单一重建方法，联合各种重建方法的图像可明显提高食管气管瘘的检出率，尤其是大瘘口的检出。对小瘘口病例，气管镜的补充检查可不影响其治疗。因此，MSCT在无法耐受食道造影患者中有重要临床作用，但MSCT能否替代其他患者食道造影检查，还需大宗病例的RCT研究。

文章来源：杨英,王旭,刘戬,秦芳,邓刚,常鑫,金光暐,尹晓明.MSCT在难以耐受食道造影的食管气管瘘患者诊治中的应用[J].CT理论与应用研究,2021,30(05):629-636.