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裸眼3D辅助下显微输精管附睾吻合术的初步临床应用

2021-10-07 121 上传者：管理员

摘要：目的:随着3D技术的发展,裸眼3D技术在外科手术的应用逐渐增多。本文对祼眼3D辅助下的显微输精管附睾吻合术在男科领域的初步应用进行探索。方法:2019年7月收治的3例由生殖道感染引起附睾梗阻的无精症患者,接受祼眼3D辅助下显微输精管附睾吻合术。对该3例患者的术中吻合效果﹑手术时间和安全性进行初步评估。结果:祼眼3D辅助下显微输精管附睾吻合的手术效果可以和显微纵行套叠输精管附睾吻合术(LIVE)相媲美,但手术时间稍长。术后没有发现严重的不良反应和并发症。结论:对于熟练和具有丰富经验的LIVE术者实施祼眼3D辅助下显微输精管附睾吻合术,初步的经验表明这种手术方法是可行的和安全的,但有一定的学习和适应曲线。有待行进一步的多中心和大样本的临床研究评价其效果和安全性。

关键词：
手术方法
无精症
炎症控制
裸眼3D
输精管
附睾吻合术
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附睾梗阻性无精子症是梗阻性无精子症的常见病因之一，自2004年以来，显微纵行套叠输精管附睾吻合术被广泛应用于附睾梗阻性无精子症的治疗。根据临床实践和不断总结经验，我们团队2012年在国际上率先报道了改良单针法的LIVE[1],2018年又在国际杂志上报道了大宗病例的保留输精管血管LIVE的有效性和安全性[2]。

手术方法的改进和进步离不开手术设备的创新和改进。电子光学显微镜的使用和不断改进使显微手术得到了充分的发展，但是显微镜的使用一直以来是直接通过目镜或者2D影像显示设备观察，缺乏立体感。随着3D技术的发展和成熟，其在医疗领域也得到了一定的应用，3D辅助下的显微神经外科手术的成功实施表明了3D技术在显微手术领域的安全性[3,4]。本文结合我院成功实施的3例裸眼3D辅助下的显微输精管附睾吻合手术，对裸眼3D技术在男科显微手术的应用进行初步探索。

1、资料与方法

1.1临床资料

2019年7月收治的3例由生殖道感染引起附睾梗阻的无精子症患者，手术方式均征得患者的知情和同意。根据患者入院时间分别代称1～3号，患者门诊或入院时均行彩超检查，彩超均提示双侧附睾梗阻性改变，入院后均行性激素检查。患者年龄分别为32、34、28岁，女性伴侣年龄分别为32、37、21岁，其中2号患者彩超和磁共振(MRI)检查还提示左侧精囊发育不良。

1.2手术方法

所有患者均采用保留输精管动脉的裸眼3D辅助下的改良单针法LIVE[1]。患者行腰硬联合麻醉后，取阴囊纵切口长约3cm,依次切开皮肤、肉膜，将睾丸、精索提出切口外，找到输精管，向远、近端游离，游离足够长度，于近附睾端半切断，向远端注入美兰溶液见尿液蓝染证实输精管远端通畅，切断输精管(保留输精管动脉，图1a)。在裸眼3D影像设备辅助下，于附睾尾部打开附睾外膜，挑选饱满附睾管纵行切开，与输精管远端用10-0单头针prolene纵行2针法吻合(图1b、c),并用9-0prolene缝合外膜固定。术中取附睾液显微镜检查找精子。

1.3手术设备

手术显微镜为蔡司手术显微镜，3D显示设备为裸眼3D显示系统。

1.4疗效判断

所有患者术后均检查有无阴囊血肿、伤口感染等并发症，对患者进行术后随访，随访术后3、6、9、12、15个月精液常规，或以术后患者配偶自然妊娠为随访终点。随访患者术后有无生殖道感染、术后复通情况、精液质量变化情况、女性伴侣妊娠情况等。

2、结果

3例附睾梗阻性无精子症患者入院后行性激素检查，促黄体生成素(LH)、促卵泡生成激素(FSH)、睾酮(T)均在正常范围。患者均接受裸眼3D辅助下的显微输精管附睾吻合手术，手术中探查3例患者双侧输精管远端均通畅，3例患者手术时间分别为230、275、280min,其中2号患者术中左侧附睾液显微镜检未找到精子，其他患者双侧附睾液显微镜检均找到精子。术后患者均未出现阴囊血肿、伤口感染、生殖道感染等并发症。

3例附睾梗阻性无精子症患者均随访到术后15个月，术后3个月复查精液常规提示均已复通，其中1号患者术后5个月女方检查时已自然妊娠，随访结束。2号患者术后5个月时因泌尿生殖道感染再发双侧附睾睾丸炎，于当地医院抗感染治疗，炎症控制后于术后9个月复查精液提示少弱精子症，予口服药物治疗；术后15个月复查时其配偶尚未自然妊娠，其精液质量略改善，目前仍在药物治疗。3号患者否认术后随访期间泌尿生殖道感染病史；术后定期复查精液常规均提示少弱精子症，且精液质量逐渐变差，术后15个月复查精液提示极度少精子症。

3、讨论

附睾梗阻性无精子症是男性不育的常见原因之一，显微输精管附睾吻合手术是目前治疗附睾炎性梗阻性无精子症的常用手术方法，通过显微手术，将输精管与附睾管套叠吻合，实现输精管道的复通，为自然妊娠创造条件。

手术设备的创新和进步也为手术方法的发展和改进提供了极大的帮助。手术放大镜的使用使外科手术操作趋于精细和精准，手术显微镜的应用则使显微外科得到了充分的发展。泌尿男科领域的显微外科技术应用始于20世纪60～70年代，早期显微外科手术借助于头戴式显微镜，术者头位相对固定，容易导致疲劳；立式可调焦显微镜的使用，使放大倍数更高、视野更清晰、术者更方便；外接显示器的显微镜的应用则使手术过程的记录成为可能，同时也有利于显微外科医生的培养。但此时显示器或术者观察到的仍然是二维画面，缺乏立体感，随着3D技术在显微外科的应用，可以提供更好的立体视觉和图像、操作层次更加清晰。但此时需要佩戴偏光眼镜，会产生压迫感，部分医生会产生眩晕感。近年来裸眼3D技术在医学临床成功使用，使这一问题得到了解决。裸眼3D技术不再需要佩戴偏光镜片，免去了佩戴眼镜的不适感、压迫感和眩晕感，而且手术画面亮度提升，色彩更加真实。

本次实施的3例裸眼3D辅助下显微输精管附睾吻合手术，患者均为育龄男性，术前彩超检查均提示双侧附睾梗阻性改变，其中1例患者彩超提示合并左侧精囊偏小，经磁共振(MRI)检查，考虑左侧精囊发育不良。3例患者手术时间分别为230、275、280min,平均261.7min,与直接显微镜目镜观察下的LIVE手术时间比较略长(252min)[2],原因除了与裸眼3D新技术的初次临床应用有关，还与2、3号患者实施手术期间的示范教学相关。3例患者术后均未出现阴囊血肿、伤口感染或生殖道感染等并发症，术后3个月随访时，精液常规均提示已复通，表明裸眼3D技术在显微男科手术的应用是安全和有效的。直接目镜观察下的保留输精管动脉的改良LIVE手术，可以实现83.1%的复通率[2],而在3D技术辅助下，显微镜景深显示得到改善，输精管管腔和附睾管组织层次更加清晰，使吻合操作更加精准。

3D技术自20世纪90年代初次应用于临床以来，录像设备和显示系统不断改进发展，近年来随着光学技术的进步和数字图像技术的应用和改进，使3D技术在临床胸腔镜手术、腹腔镜手术得到广泛应用。2016年的一项比较3D与2D腔镜手术效果的荟萃分析表明，在手术时间、术中出血量、围手术期并发症、患者住院时间方面，3D腔镜手术治疗效果明显优于2D腔镜治疗组[5]。

3D手术实施需要佩戴偏光眼镜，这会导致画面亮度下降、对比度下降、视野受限，并会对佩戴近视眼镜的医生产生压迫不适感，手术时间较长还会导致视疲劳等[6]。裸眼3D技术则通过红外广视角定位，快速跟踪获取手术医生位置，结合动态图像算法，实时调整图像立体显示效果，可以扩大裸眼3D可视区域和范围，通过高清裸眼3D显示设备实时显示手术画面，使图像的立体视觉更加真实，画面亮度和对比度提高，而且无需佩戴眼镜，减少了压迫感和对视野的限制。

裸眼3D技术在医学教学和手术医生培养方面也存在明显的优势。相关的研究表明，在裸眼3D技术支持下，初学者可以更好地感知解剖结构的变化，同时立体感和组织层次的清晰使手术操作变得简单，学习曲线明显缩短[7,8]。本次实施裸眼3D辅助下显微输精管附睾吻合手术期间，同时进行了示范教学，学员医生对手术中画面清晰的立体组织层次结构也表现出很高的兴趣。

本次成功实施的裸眼3D辅助下的显微输精管附睾吻合术，术后的患者随访结果均提示输精管附睾梗阻已复通，证明了裸眼3D技术在男科显微手术中的应用是可行和安全有效的。但目前相关数据仍较少，仍需行进一步的多中心和大样本的临床研究评价其效果和安全性。结合裸眼3D技术在医学教学和手术医生培养方面的优势，相信通过学习和训练，裸眼3D在男科显微手术领域会有更多的临床应用。

文章来源：周明宽,庄锦涛,孙祥宙,邓春华,涂响安.裸眼3D辅助下显微输精管附睾吻合术的初步临床应用[J].临床泌尿外科杂志,2021,36(10):766-768