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超声引导下连续肋锁间隙臂丛神经阻滞对预防断指再植术后血管危象研究

2025-01-26 76 上传者：管理员

摘要：目的　研究超声引导下连续肋锁间隙臂丛神经阻滞镇痛介导的抗交感效应对预防断指再植术后血管危象的影响。方法　选取2021年7月至2023年6月中山市小榄人民医院收治的60例断指再植术患者为研究对象，根据麻醉方式不同分为两组，每组30例。对照组采用超声引导下喙突旁锁骨下缘连续臂丛神经阻滞，观察组采用超声引导下连续肋锁间隙臂丛神经阻滞。比较两组患者阻滞操作时间、臂丛神经深度、阻滞维持时间、术后镇痛情况、术后血运情况、术后血管危象发生情况。结果　相较于对照组，观察组阻滞操作时间短、臂丛神经深度浅、阻滞维持时间长、术后镇痛效果好、毛细血管充盈时间短、SpO2值高、术后血管危象发生率低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论　与喙突旁锁骨下缘连续臂丛神经阻滞比较，超声引导下连续肋锁间隙臂丛神经阻滞镇痛介导的抗交感效应对预防断指再植术后血管危象的效果或许有一定优势。

关键词：
抗交感效应
断指再植术
术后镇痛
肋锁间隙臂丛神经阻滞
超声引导
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连续肋锁间隙臂丛神经阻滞镇痛常用于胸部、肩部、上臂手术后镇痛管理，相比于传统单次注射臂丛神经阻滞，镇痛持续时间久，单位时间内镇痛药用量减少［1-3］。超声引导使得臂丛神经阻滞定位更加精准，阻滞成功率和安全性提高。本研究拟对超声引导下连续肋锁间隙臂丛神经阻滞镇痛介导的抗交感效应对预防断指再植术后血管危象进行分析，旨在为临床上更好地治疗断指再植术患者提供参考。

1、资料与方法

1. 1　一般资料　

选取2021年7月至2023年6月中山市小榄人民医院手外科收治的断指再植术患者60例为研究对象，根据麻醉方式不同分为两组。对照组采用超声引导下喙突旁锁骨下缘连续臂丛神经阻滞（n=30），其中男性22例，女性8例；平均（37. 53±5. 81）岁；平均断指离断时间（50. 4±2. 04）min；指损情况：单指断指18例、2～3指断指5例、4指断指7例。观察组采用超声引导下连续肋锁间隙臂丛神经阻滞（n=30），其中男性23例，女性7例；平均（37. 50±5. 98）岁；平均断指离断时间（50. 5±2. 11）min；指损情况：单指断指17例、2～3指断指6例、4指断指7例。两组患者年龄、性别、断指离断时间、指损情况比较，差异无统计学意义（P>0. 05）。见表1。纳入标准：①均接受断指再植术；②血管吻合条件相似；③断指离断时间＜6 h；④麻醉分级（ASA）在Ⅰ～Ⅱ级；⑤愿意参加研究。排除标准：①合并糖尿病、高血压；②合并全身血液系统疾病；③患精神系统疾病；④肝肾等脏器功能障碍；⑤合并恶性肿瘤；⑥患自身免疫疾病。本研究经中山市小榄人民医院伦理委员会批准（伦理批号：ZSXLLL2023-017），患者及家属签署麻醉同意书。

表1　两组患者一般资料比较组别对照组观察组

1. 2　方法　

1. 2. 1　阻滞方法　

患者进入手术室后建立静脉通道，监测无创血压、心电图、心率、经皮动脉血氧饱和度。两组患者均在神经阻滞前10 min内静脉注射舒芬太尼0. 05 µg/kg镇痛，要求患者去枕平卧，患侧肩下垫一薄枕，患者头稍微向健侧，消毒铺巾，高频超声探头（MTurbo，6～13 MHz）定位，穿刺置管使用18号针连续臂丛神经阻滞套件。对照组在喙突旁锁骨下缘放置超声探头，扫查显示患者胸大肌、胸小肌，清晰显露腋动脉、腋静脉和臂丛神经。使用平面内技术，在患侧腋动脉周围定位臂丛神经的不同束。如果遇到外侧束，可以使用水分离技术，将外侧束推开，确认位置正确后，继续将针头进入目标位置，并进行回抽检查，确保没有抽出血液后，注入0. 375%罗哌卡因20 mL。在腋动脉周围可见局麻药呈“U”或“C”形状扩散，退出穿刺针芯后，置入阻滞导管，深度超过针尖1~3 cm，随后连接过滤器和导管连接器，回抽检查后，注入10 mL的0. 375%罗哌卡因，用无菌贴膜固定好导管备用。观察组在锁骨中点下方平行放置超声探头向外移动至喙突内侧，显示胸大肌及锁骨下肌，在锁骨下肌深层确定臂丛神经的位置，应用平面内技术从外侧进针至外侧束和后束之间。确认位置正确后，进行回抽检查，确保没有抽出血液后，注入0. 375%罗哌卡因20 mL，在神经周围可见药液扩散。在注药完成后，取出穿刺针芯，通过套管放置导管并确保适当深度。连接过滤器和导管连接器，回抽检查后，注入10 mL 0. 375%罗哌卡因。用无菌贴膜将连续神经阻滞导管固定好。两组患者术后均经导管连接电子镇痛泵，镇痛药为0. 15%罗哌卡因。参数设置：背景剂量4 mL/h、单次给药剂量4 mL/h、锁定时间30 min、极量15 mL/h。所有患者都在手术后的第2天继续使用电子镇痛泵，以提供持续的镇痛效果。

1. 2. 2　观察指标　

记录阻滞操作时间、臂丛神经深度、阻滞维持时间，视觉疼痛评分法（visual analoguescale，VAS）评估疼痛术后即刻、术后3、6、12、24小时疼痛情况（分值0～10分，分越低疼痛感越小［4］）、毛细血管充盈时间、血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2），观察术后不良反应发生情况，如血肿、腹胀腹痛、局麻药物中毒、气胸、动-静脉血管危象等。

1. 3　统计学方法　

采用SPSS 22. 0处理分析数据，正态分布计量资料用x-±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用 χ2检验；采用重复测量方差分析比较两组患者在术后5个时间点的镇痛效果差异。以P＜0. 05为差异有统计学意义。

2、结果

2. 1　两组患者阻滞操作时间、臂丛神经深度、阻滞维持时间比较　

观察组较对照组阻滞操作时间短、臂丛神经深度浅、阻滞持续时间久，差异均有统计学意义（P＜0. 05）。见表2。

2. 2　两组患者不同时间点术后镇痛效果水平比较　

观察组与对照组不同时间点之间术后镇痛效果差异有统计学意义（P<0. 05），存在时间效应与交互效应（P<0. 05）。见表3。

2. 3　两组患者再植断指术后血运情况比较　

观察组毛细血管充盈时间短于对照组（P＜0. 05）、SpO2值高于对照组（P＜0. 05）。见表4。

2. 4　两组患者术后不良反应发生情况比较　

观察组术后不良反应发生率较对照组低（P<0. 05）。见表5。

表2　两组患者臂丛神经阻滞操作时间、臂丛神经深度、阻滞维持时间比较

表3　两组患者不同时间点术后镇痛效果水平比较

表4　两组患者再植断指术后血运情况比较

表5　两组患者术后不良反应发生情况比较

3、讨论

断指再植手术术后常出现各种血管危象，控制不好可影响患者的预后，甚至产生焦虑和抑郁等心理疾病［4-5］。阎旭艳等［6］、李松［7］研究表明：连续喙突入路锁骨下臂丛神经阻滞置管变异性较大，而肋锁间隙是新的神经阻滞入路，其置管的可靠性及稳定性较好。研究表明，创伤和疼痛刺激会增加交感神经系统的兴奋性，这会导致儿茶酚胺类神经递质，如肾上腺素、去甲肾上腺素的大量释放，这种交感神经系统的兴奋性会引发强烈的血管收缩反应，这种血管收缩反应可能会影响再植指的血液循环，进而影响指存活［8］。所以，对于断指再植术后的患者，控制疼痛和刺激，合理干预交感神经系统兴奋性，有助于减轻血管收缩反应，维持良好血运供应，提高再植指成功率。连续臂丛神经阻滞可产生抗交感效应，交感神经系统负责控制许多自主神经功能，包括呼吸、血压、心率等［9］。阻断臂丛神经传导会减少交感神经对心血管系统、其他器官影响［10］。此外，连续臂丛神经阻滞不仅仅具有抗交感效应，它还可以通过其他机制产生镇痛作用，例如减少炎症介质释放、阻断疼痛信号传导等［11］。臂丛神经阻滞通过阻断交感神经传导产生抗交感效应，有助于优化镇痛效果［12］。本研究结果显示，与对照组相比，观察组阻滞操作时间短，臂丛神经深度浅，阻滞维持时间久，毛细血管充盈时间短，SpO2值高，术后不良反应发生率低（P＜0. 05），提示断指再植术患者，超声引导下连续肋锁间隙臂丛神经阻滞效果更优。这与Li等［13］的临床结果基本一致，可能与超声可视化导管置管和局部神经、肌肉组织结构有关：①肋锁间隙臂丛神经内侧束、外侧束和后束三束集中位于腋动脉外侧，导管末端处于内侧束、外侧束和后束之间，药液扩散良好且距离动脉较远，药液吸收缓慢；②喙突入路锁骨下臂丛神经内侧束、外侧束和后束三束位于腋动脉周围，导管末端位于腋动脉和后束之间，药液较难扩散完善且距患者腋动脉近，药液吸收较快。研究显示，肋锁间隙臂丛神经内侧束、外侧束和后束位置表浅、集中［14-17］。在超声引导下，肋锁间隙臂丛内侧束、外侧束和后束三束辨认较为容易，接近肋锁间隙近端的内侧束、外侧束和后束比较集中，而远端内侧束、外侧束和后束三束较为分散，由此，肋锁间隙阻滞路径是连续臂丛神经阻滞置管的比较好的解剖位置，更便于将阻滞导管留置于内侧束、外侧束和后束之间，达到更充分的镇痛效果。本研究中观察组比对照组在术后3、6、12、24小时疼痛评分更低，镇痛效果更确切，与基础和临床研究结果基本一致［18-20］。综上所述，超声引导下连续肋锁间隙臂丛神经阻滞镇痛介导的抗交感效应对预防断指再植术后减少不良反应发生的效果确切，较喙突旁锁骨下缘连续臂丛神经阻滞或许有一定优势。但是本课题不足之处在于样本量尚少，有待增加患者数量进一步深入探讨，还需要进行多中心临床研究，进一步验证该技术的效果。

参考文献:

[1]石卫军,金晓红,王丽娜.超声引导下星状神经节阻滞应用于断指再植术后的临床疗效[J].南京医科大学学报(自然科学版),2020,40(8):1206-1209.

[2]曹腾波.罗哌卡因复合右美托咪定用于断指再植的影响[J].海峡药学,2020,32(8):134-135.

[4]陈鹏,邱勋永,王琰.局部麻醉下单指末节离断再植的临床体会[J].中国医师杂志,2020,22(3):444-446.

[5]尹明明,周波,庹章强.断指再植术后连续臂丛神经阻滞镇痛的效果及临床意义研究[J].贵州医药,2021,45(7):1076-1077.

[6]阎旭艳,郝红,卢丽莎.甲哌卡因联合不同浓度罗哌卡因在断指再植患者腋路臂丛神经阻滞中的应用效果及其对感觉､运动神经阻滞恢复时间的影响[J].临床合理用药杂志,2021,14(36):153-155.

[7]李松.超声引导下腋路臂丛神经阻滞麻醉复合帕瑞昔布钠在断指再植患者中的应用效果[J].河南医学研究,2021,30(20):3729-3732.

[9]常永俊,何文胜,王凯.小剂量瑞芬太尼复合右美托咪定在断指再植术中的麻醉效果及安全性探讨[J].中国美容医学,2021,30(6):23-26.[10]王德明,姜英俊,曲彦亮,等.超声引导下甲哌卡因与罗哌卡因联用对断指再植患者神经阻滞的效果[J].精准医学杂志,2021,36(3):195-198.

文章来源:杨纲华,王立勋,李瑞钰,等.超声引导下连续肋锁间隙臂丛神经阻滞对预防断指再植术后血管危象的研究[J].安徽医学,2025,46(1):45-48.