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慢性硬膜下血肿临床治疗经验

2025-02-28 65 上传者：管理员

摘要：慢性硬膜下血肿是神经外科常见疾病，一般难以自愈，绝大部分患者需通过手术治疗才能康复，但存在术后易复发及术后感染等问题。亦有不采取手术，选用口服药物保守治疗的患者，但效果不佳。近年来，大量临床实践发现，中医药辨证论治作为一种非手术治疗方式，对治疗慢性硬膜下血肿具有一定优势。研究从临床实际出发，运用利水化瘀法治疗慢性硬膜下血肿效果显著，可改善血液循环，促进血肿吸收，降低颅内压，减少脑损伤，恢复脑循环，保护神经功能。文章分析总结了运用利水化瘀法治疗慢性硬膜下血肿的临床经验，旨在为慢性硬膜下血肿治疗提供临床思路。

关键词：
中医药疗法
利水通络
慢性硬膜下血肿
活血化瘀
辨证论治
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慢性硬膜下血肿(ChronicSubduralHematoma,CSDH)是神经外科常见的疾病之一,是发生在硬脑膜和蛛网膜之间的血肿,血肿在头部受到创伤后数周(3周以上)出现者称为慢性硬膜下血肿[1],好发于70岁以上的老年人[2]｡其发生机制尚不明确,随着现代临床研究的深入,某些学者认为该病大部分是由硬膜下积液演变而来[3]｡若不加以干预治疗,随着时间的进展可演变为慢性硬膜下血肿｡CSDH发病隐匿,常见头晕､头痛及肢体乏力等临床症状｡手术治疗是清除血肿,缓解患者症状最直接有效的治疗手段,常采用钻孔引流术,但因钻孔引流术不能解决CSDH形成的潜在病理生理机制,故术后易复发,增加病死率[4]｡近年来随着对CSDH的深入研究,发现脑膜中动脉栓塞联合阿托伐他汀钙片可降低CSDH患者炎症水平,促进血肿吸收,改善神经功能[5],但术后并发症等问题仍难以避免｡随着近年来中医药事业的兴起,中医药保守治疗CSDH成为诸多患者的优先治疗方案｡

1、CSDH病因病机

CSDH属中医学“中风､眩晕”等范畴,病位在脑,脑为“髓海､元神之府”,与五脏六腑之精气密切相关｡《灵枢·贼风》有云:“若有所坠堕,恶血留内而不去”,一旦发生头部外伤,会损伤脑髓､脑络,从而导致血溢脉外,离经之血聚集｡唐宗海《血证论》中指出:“离经之血即为瘀血”“旧血不散去,则新血断然不会生,瘀血若去之,则新血日生”｡因此瘀血是CSDH最核心的病机｡加之该病好发于老年人,老年人年老体衰,肝肾亏虚,肾气虚弱,先天之精衰少;老年人脏腑功能失调,脾胃失运,后天生化不足,则脑髓乏源,髓海失养,髓减脑消,气血不足;“血为气之母､气为血之帅”,气血不足则血行不畅,瘀阻脉管｡气血不足则津液输布失司,易生湿酿痰｡又津血同源,痰瘀二者常相互影响,痰瘀互结,压迫脑髓,发为此病,故痰湿瘀血为该病基本病机｡因此笔者认为在临床中CSDH多肝肾亏虚,髓海不充为本虚,痰瘀互结为标实,总属本虚标实之证[6-8]｡

2、治法与组方依据

2.1基本治法《黄帝内经》云:“若有所坠堕,恶血留内而不去”,CSDH其核心病机为瘀血,中医认为“给邪以出路”,瘀血为邪气,如何通过中医辨证论治,祛除邪气是关键一步[9]｡《血证论》记载:“离经之血,虽清血,鲜血,亦是瘀”,并依据“急则治其标”准则指出:“血之原委,不暇究治,唯以止血为一要法”[10]｡结合发病人群多为老年人,其年老体衰,先天不足,后天失养从而导致痰瘀互结的本虚标实病性｡临床主张以活血化瘀､利水通络之法治疗此病,经验方予苓桂术甘汤联合桃红四物汤加减｡

2.2组方依据处方组成:茯苓20g,白术10g,桂枝8g,川芎12g,桃仁10g,红花10g,柴胡12g,赤芍15g,三七10g,牛膝15g,香附10g,泽泻10g,石菖蒲9g,甘草6g｡为苓桂术甘汤联合桃红四物汤化裁而成｡苓桂术甘汤出自《伤寒杂病论》乃治水气上冲,清阳不煦之眩晕经典方;桃红四物汤攻补兼施,既能活血化瘀,又能养血生血乃历代医家治疗血瘀证之经典方剂｡《丹溪心法》有言:“中风大率主血虚有痰,治痰为先,次养血行血｡或属虚,挟火(一作痰)与温,又须分气虚血虚｡半身不遂,大率多痰,在左属死血瘀(一作血少),在右属痰有热,并气虚”｡笔者在临床治疗中多用活血化瘀､利水通络之品｡如茯苓､白术健脾利水以除湿;川芎､桃仁､红花活血化瘀､逐瘀通经而不破血;柴胡性升散,可解表通里,疏肝解郁;香附性辛香,走窜峻猛,凡血气之证必用之,可引至气分而生血;三七､牛膝补血,祛瘀损,止血衄,能通能补;赤芍可清热凉血､活血祛瘀;泽泻､石菖蒲可开窍豁痰､醒神益智｡全方攻补兼施成利水通络,活血化瘀之效｡诸药配伍用意在于活血化瘀而不伤正,利水除湿而健脾,使邪外出而正自安,以达交通上下,醒脑开窍,改善临床症状的作用｡

2.3组方药物现代药理学研究目前苓桂术甘汤在临床上广泛应用于脑卒中偏瘫､帕金森病､阿尔兹海默病､梅尼埃病､妇科疾病､后循环缺血性､内耳性及脑动脉供血不足型眩晕等疾患｡桃红四物汤可用于治疗脑卒中､血瘀性妇科疾病､冠状动脉粥样硬化性心脏病､糖尿病､骨折､神经性皮炎､股骨头坏死､肿瘤等疾病｡

现代药理学研究表明,苓桂术甘汤能健脾利水,调节能量代谢,对脂质代谢､微量元素代谢､内分泌功能以及免疫功能有改善作用,减少自由基损伤,延长细胞寿命,改善脑循环及脑皮层超微结构｡此外还有改善患者脑侧支循环､促进脑细胞活化､抗氧化､降血压､抗血小板聚集､保护血管内皮细胞､改善血液流变学状态促进脑功能恢复的作用[11-14]｡临床研究发现,使用活血化瘀药物具有改善微循环障碍,缓解脑血管痉挛､降低血液黏稠度和毛细血管通透性,减少血浆渗出的作用,并能增加吞噬细胞功能､加速纤维蛋白溶解和促进出血的吸收,从而加快出血的吸收和改善,缺血区脑组织的供血､供氧,有利于神经功能的恢复[15,16]｡现代常用活血化瘀剂有血府逐瘀汤､通窍活血汤､膈下逐瘀汤､少腹逐瘀汤､身痛逐瘀汤､桃红四物汤等｡治疗CSDH选用桃红四物汤为活血化瘀主要方,桃红四物汤含有芳香酸､黄酮､生物碱､多糖等多种有机成分[17],能够抑制血液凝固和溶血作用[18];能抑制自由基酶产生,促进自由基的清除[19];能增加超氧化物歧化酶(SOD)活性,降低丙二醛(MDA)含量,进而抗氧化应激[20];能降低Bcl⁃2相关X蛋白和半胱氨酸蛋白酶3的表达以保护缺血损伤对大脑的伤害[21]｡此外石菖蒲的主要化学成分为挥发油,主要活性成分是细辛醚类成分,具有代表性且含量最多的为α⁃细辛醚和β⁃细辛醚,对神经系统调节和治疗效果最为明显[22];红花含有大量黄酮类化合物,能抗二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集的能力,且有研究表明红花黄色素均能显著增加SOD活性,降低MDA含量,进而抗氧化应激[23];三七､牛膝抗凝血､扩张血管,改善脑血流循环,保护脑组织及功能;桂枝具有利尿､降压､抗肿瘤､抗凝血､神经保护､抑制黑色素生成等作用[24];赤芍同白芍含有大量芍药苷,能抗炎抗氧化保护神经,改善脑循环｡综上,苓桂术甘汤联合桃红四物汤加减､以活血化瘀､健脾益气､化痰通络之品,行利水通络､活血化瘀之功,改善血液循环,促进血肿吸收,降低颅内压,减少脑损伤,恢复脑循环,保护神经功能｡

3、验案举隅

患者,女,81岁｡2023年4月30日初诊｡主诉:头晕伴右侧肢体麻木1个月余｡患者2023年3月28日在家不慎摔倒,伤及头部,当时头晕头痛,无意识障碍及恶心呕吐,患者未予重视｡2023年4月2日患者家中门板脱落,患者被砸,伤及头部,头痛加重,恶心呕吐3次,呕吐物为胃内容物,无意识障碍,家人遂将患者带至六安市中医院就诊｡查头颅CT示:左侧额颞枕部颅骨内板下见弧形高密度影,较大宽径约10mm;右侧颞叶见斑片状高密度影及其周围见少许低密度影环绕,相邻颞骨内板下见条状高密度影,脑室系统无明显受压变形或异常扩大,中线结构偏移不明显,小脑幕密度增高;两侧基底节区､侧脑室旁及半卵圆中心见点片状低密度影,脑室旁脑白质密度减低,脑干见斑点状低密度影｡诊断:左侧额颞枕部硬膜下血肿,右侧颞叶挫裂伤;蛛网膜下腔出血;右侧颞骨内板下少许血肿可能;脑内多发梗死,老年性脑改变;当时于胞磷胆碱治疗2周后患者好转出院｡2023年4月30日六安市中医院复查头颅CT示:双侧基底节区,侧脑室旁见斑片状低密度影,边界欠清晰,脑室系统欠对称,左侧额颞顶部颅骨内部下方可见条弧形低密度影,中线结构居中｡诊断:多发腔梗灶｡左侧额颞顶部慢性硬膜下积液｡刻下症见:头晕伴右侧肢体活动不利,记忆力减退,活动后自感头昏头晕,无头痛,无视物旋转,纳差,睡眠可,小便可,大便3~4日一行｡舌紫暗,苔薄,脉弦紧｡既往高血压病病史;否认糖尿病､心脏病､肾脏病等慢性疾病史｡结合患者舌脉症,中医诊断:眩晕,痰瘀阻络证;西医诊断:左侧额颞顶部慢性硬膜下积液｡以活血化瘀,利水通络为法,方用苓桂术甘汤合桃红四物汤加减｡处方如下:茯苓20g,白术10g,桂枝8g,川芎12g,桃仁10g,红花10g,柴胡12g,天麻10g,丹参9g,神曲12g,猪苓6g,赤芍15g,三七10g,牛膝15g,黄芪30g,香附10g,泽泻10g,石菖蒲9g,甘草6g｡10剂,1剂/d,水煎服,分早晚2次温服｡

2023年5月28日二诊:复查头颅CT示:双侧基底节区､侧脑室旁见多发小斑片状低密度影,边界欠清晰,脑室系统欠对称,左侧额颞顶部顿骨内部下方可见少许条弧形等密度影,中线结构居中｡诊断:脑内多发腔梗灶;左侧额颞顶部少许CSDH治疗后改变｡患者自诉头晕减轻,肢体麻木改善,纳眠可,小便频多,大便尚调｡舌暗淡,苔白,脉弦｡继以活血化瘀,利水通络之法治之,守前方去白术､丹参,加苍术8g,山药15g,加强燥湿利水,补益脾肾,用法用量同前｡

7月4日三诊:复查头颅CT示:双侧基底节区､侧脑室旁见多发小斑片状低密度影,边界欠清晰,髓质区密度减低,脑室系统欠对称,左侧额颞顶部颅骨内部下方可见少许条弧形等密度影,中线结构居中｡诊断:多发脑梗死,脑白质病变;左侧额颞顶部少许CSDH治疗后改变,较前片明显好转｡患者现无明显头晕不适,肢体偶有麻木,纳眠可,二便调｡舌稍暗,苔薄白,脉滑｡患者症状明显改善,予调整处方:茯苓20g,白术10g,桂枝8g,川芎12g,桃仁10g,红花10g,柴胡12g,赤芍15g,三七10g,牛膝15g,香附10g,泽泻10g,石菖蒲9g,甘草6g｡用法用量同前,重活血化瘀,利水通络之效｡

按语:患者老年女性,年老体衰,脏腑功能失调,脾胃失运,气血不足,津液输布失司,内生痰湿;后跌扑损伤,脑髓受损,血溢脉外,而发瘀血,二者夹杂,成痰瘀互结之象,而发此病,治宜利水通络,活血化瘀,方选苓桂术甘汤联合桃红四物汤加减｡

患者初起为慢性硬膜下积液,内有水湿;既病防变,先安未受邪之地;治疗中注意预防慢性硬膜下积液转变为CSDH｡治宜利水通络,活血化瘀｡方选苓桂术甘汤联合桃红四物汤加减｡方中茯苓利水渗湿,健脾化饮,宁心安神,既可以消除已聚之痰饮,又能平饮邪之上逆｡桂枝温阳化气,平冲降逆｡白术健脾燥湿,茯苓､白术相须,治生痰之源以治本;甘草合桂枝助阳化气,温补中阳之力;合白术健脾益气,培土以制水,调和诸药｡川芎､桃仁､红花活血化瘀､逐瘀通经而不破血;柴胡性升散,可通解表里,疏肝解郁;香附性辛香,走窜性猛,凡血气之证必用之,可引至气分而生血;三七､牛膝补血,祛瘀损,止血衄,能通能补;赤芍可清热凉血､活血祛瘀;泽泻､石菖蒲可开窍豁痰､醒神益智｡黄芪､猪苓加强补气利水之效,丹参活血化瘀,神曲消食健胃｡二诊:患者头晕改善,小便频多,考虑老年人,年老体衰,脾肾亏虚,减其利水之效,加苍术燥湿,山药补脾肾｡三诊:患者临床症状明显改善,考虑老年人先天不足,后天失养,予调整药味巩固疗效,预后防复｡

综上,运用利水化瘀之法治疗CSDH具有改善血液循环,促进血肿吸收,降低颅内压,减少脑损伤,恢复脑循环,保护神经功能的效果｡减少患者手术创伤及感染复发率,为临床治疗CSDH提供一定的思路｡

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