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关于甲状腺癌围手术期患者睡眠质量方面的研究进展
摘要：综述了甲状腺癌围手术期患者睡眠的相关因素及护理干预措施,认为主要的影像因素为心理、生理、环境等,通过心理干预、多模式镇痛、体位综合征预防、良好睡眠环境等措施提高患者睡眠质量,从而提高甲状腺手术的疗效,促进患者快速康复。
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甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤,且发病率逐年上升[1,2],目前甲状腺癌主要的治疗方式主要依靠手术治疗。然而疾病本身和手术创伤会给患者带来严重的生理和心理应激[3],因此患者的睡眠质量会受不同程度的影响。据报道,有65.24%住院患者在围术期都存在不同程度的睡眠质量问题[4],而患者的睡眠质量直接影响其术后的康复进程[5,6],因此如何更好地改善患者睡眠质量,促进患者快速康复,已经受到越来越多学者的关注与重视。本文就影响甲状腺癌围手术期睡眠质量的因素和相关护理干预措施综述如下。
1、睡眠的意义
睡眠是生理活动所必须的过程,人的精力和体力通过睡眠得到恢复。睡眠对于维持人类健康,特别是对于促进甲状腺癌围手术期患者的早日康复具有十分重要的意义。
1.1增加机体的免疫功能
人体在睡眠时T淋巴细胞和B淋巴细胞的数量都有明显增加，免疫球蛋白的含量也在增加，使得机体的免疫功能增强[7]，所以免疫功能的节律是昼低夜高。睡眠差常致患者免疫功能下降，抵抗力降低，感染发生率上升[8]。
1.2促进伤口的愈合
良好的睡眠质量能够促进患者后脑垂体分泌激素，让代谢处于最佳状态，有利于组织细胞再生及各项机能恢复，以利于皮肤组织的愈合，对患者情绪也具有积极的影响[9]。
1.3有利于甲状腺激素水平的稳定
睡眠结构的好坏与人体内分泌激素的稳定密切相关。甲状腺作为人体最大的内分泌腺,因此良好的睡眠有利于甲状腺激素水平的稳定,对患者术后的康复有着积极意义。有研究指出,不完全睡眠剥夺可使甲状腺功能受损,造成患者甲状腺激素的紊乱[10]。
1.4其他
良好的睡眠可以改善患者的感受,提高生活质量,增加满意度。
2、睡眠的影响因素
2.1心理因素
围手术期患者常因对疾病相关知识的缺乏,对手术本身的恐惧而出现焦虑、抑郁等负面情绪[11]。甲状腺癌手术患者更因甲状腺激素水平的异常,以及对伤口美观的担忧[12],焦虑、抑郁的情绪更加严重。焦虑、抑郁等不良情绪可导致网状内皮系统活动的增强,血浆中去甲肾上腺素水平升高[13],机体活动增强,从而影响其睡眠质量。
2.2生理因素
众多研究表明甲状腺癌的风险与甲状腺激素水平的紊乱息息相关[14],而甲状腺功能的紊乱常使患者在夜间出现甲状腺节律的调节异常,促甲状腺激素的合成释放减少从而出现间歇性低氧血症,使呼吸功能减弱,引发夜间睡眠障碍[15]。然而甲状腺术后常见的疼痛和恶心、呕吐等症状[16]对患者睡眠的影响更加严重。甲状腺周围血管神经丰富的解剖特点,加之患者对手术的恐惧及焦虑情绪,提高疼痛阈值[17]。甲状腺术后疼痛除常规的切口疼痛外,还因手术部位的原因,可出现吞咽痛及咳嗽痛。同时在甲状腺手术中为了利于手术野显露及手术医师操作,常需采取肩背垫高的颈过伸仰卧体位,颈部肌肉长时间过度拉伸,术后常产生恶心、呕吐等体位综合征[18]。当术后早期出现呕吐反应后,因呕吐时的牵拉,更加剧了患者的疼痛感[19],表现在术后半小时的疼痛与患者的呕吐发生率有明显的关联性。甲状腺癌术后易发的疼痛与恶心呕吐,严重影响了患者的睡眠,阻碍了患者的康复进程。因此了解影响甲状腺围手术期睡眠质量的身体因素,保证患者充足的睡眠,对术后患者快速康复尤为重要。
2.3环境因素
住院期间,患者由于陌生的医院环境,不适的病房温湿度及光照,使得其睡眠受到影响。此外,患者的作息时间被动改变,其他患者或陪护的干扰,再加上夜间治疗性操作及护士查房等的影响,皆可加重患者的睡眠障碍[20]。
3、睡眠质量评估工具
护理人员需要对围手术期患者的睡眠状况进行全面及时地评估,才能对每位患者做出准确有效的护理指导与干预。匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[21]是目前国内外运用最为广泛的一种测量量表。它由19个自我评定问题和5个由睡眠同伴评定的问题组成,通过对睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍等7个方面对患者的睡眠质量做出系统准确的评价,该量表的灵敏度(98.3%)和特异度(90.2%)[22]均高且使用方便。此外阿森斯失眠量表(AIS)[23]、失眠严重程度指数量表(ISI)[24]在临床上亦有一定的运用,主要适用于失眠的筛查及其严重程度分析、治疗效果评价。
4、围手术期睡眠的护理干预措施
4.1心理护理
研究表明良好的心理干预可以显著减轻患者焦虑和恐惧等负面心理情绪,有效地改善患者的睡眠状况,加速患者术后康复[25,26]。患者入院后护理人员通过认知干预、健康教育等方式帮助患者培养正确的自我认知能力、加深其对疾病的认知程度,调动其主观能动性,消除其内心的不安,从而有效地缓解患者对疾病及手术焦虑和恐惧[27]。有研究[28]指出通过心理暗示、换位思考、案例分析等有效的认知行为疗法,可以明显减轻患者的焦虑,改善其睡眠。马丽[29]、柳海英[30]等提出应采取积极的面对面交流的形式,对患者多鼓励,并可多讲解些本院的成功案例,以达到缓解患者紧张情绪的效果。患者进入手术室后,护理人员加强对患者的心理安抚和情绪支持[31],向他们简单介绍手术室相关环境器械及其功能,可以为患者营造舒适放松的手术环境,有效地缓解患者的焦虑情绪,确保手术的顺利进行。有学者指出利用共情护理[32]的手段,建立密切的护患关系,护士通过进行换位思考,多从患者的角度考虑问题,可以更加有效地缓解患者的负性情绪,对患者围手术前的睡眠状况起到良好的改善作用。
4.2充分镇痛
术后充分的止痛,可降低患者的应激反应,减少术后并发症的发生,是改善患者睡眠的重要环节。疼痛是一种“身心并痛”[33],不论患者的疼痛程度大小,如果术前对患者进行系统化的疼痛教育[34],消除其对疼痛的错误认识,促使其积极主动地参与疼痛控制,均可有效降低术后疼痛程度,改善睡眠状况。张梅芳[35]经研究表明治疗性抚触和心理护理干预相配合,可以明显缓解甲状腺手术患者术中和术后疼痛,缓解甲状腺手术患者的手术应激。杨丽[36]等经实验得出甲状腺术后患者行早期间断颈部冰敷,可减轻患者痛苦,降低颈部肿胀发生率的结论。冷敷可使切口深部组织温度迅速降温,达到稳定创面的作用,同时还能减慢神经传导速率,破坏反射弧,使神经末梢的敏感性降低,肌肉的电兴奋降低,减少肌肉痉挛,减轻疼痛程度或缩短疼痛时间[37],从而减少对患者睡眠的影响。
4.3体位综合征的预防
术前体位训练和术中舒适体位相结合的方法可有效的预防甲状腺体位综合征,减少患者术后恶心呕吐的发生,同时间接减轻患者伤口的疼痛,对缓解患者术后睡眠状况意义重大[38]。护理人员在指导患者进行体位训练时应告知患者的体位训练的关键点及其重要意义,并向患者宣传体位训练不到位的危害并解答患者疑问[39]。训练的时间一般应选在患者饭后2h进行,指导患者首先取平卧位,肩部垫20cm枕头,取颈部后仰过伸位,时间以患者最长耐受时间为宜,结束后按摩颈部缓解不适。然后再次开始,时间逐步过渡到手术所需的2～3h。为了防止患者因耐受力不强而消极训练,有学者在颈椎部位加放1个宽10cm,高5cm的软垫以支撑颈椎,从而使患者感觉舒适,更容易接受。研究表明[39]随着手术时间的延长,其恶心、呕吐为主要症状的甲状腺体位综合征的发生率则越高,症状也越重。因此潘贻飞等[40]采取在消毒、铺巾阶段,手术等待标本冰冻切片结果期间,以及创面止血冲洗、关闭创口等阶段把头部垫高,减少患者后仰时间的方法,取得了良好的效果。马傍喜[41]等则采用在麻醉用充气式梯形垫放于患者的肩背部和U形垫放于头颈部,在手术开始后根据需要进行充气固定及减轻颈部压力,给予患者舒适的体位,大大减少了患者术后体位综合征的发生。
4.4环境的改善
营造舒适的病房环境,对于患者的睡眠有良好的促进作用。护理人员应尽量减少光线和噪音对患者睡眠的影响,按着良好的作息时间调整光线的明暗,在护理期间应注意自身动作轻柔、音量低、走路轻等。对于交谈声音大的患者家属,护理人员及时加以规劝,避免对患者的相互影响。同时还可以在病房内摆放绿植及鲜花等活跃气氛,改善冰冷单调病房气氛,注意保持病房内消毒及开窗通风,减轻病房气味影响。通过以上一系列温馨的举措,减少患者对病房环境的陌生感,减轻其焦虑情绪,促进其更好的睡眠。
5、小结
甲状腺癌围手术患者的睡眠质量受多种因素的交互影响。疾病本身和手术创伤给患者的生理、心理带来了严重影响,从而导致睡眠质量的下降。因此如何更好地调节患者心情、减少患者术后不适,为患者提供一个更舒适的环境,已成为护理工作的一个重要课题。临床医护人员应灵活运用所掌握的护理知识和护理技巧,给患者以阳光的心晴、舒适的体验、温馨的环境,才能更好地改善患者睡眠质量,促进患者快速康复。
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基金:上海市卫计委2018年科研项目(20184Y0335).
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