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先天性气管狭窄患儿行改良Slide手术的气道护理

2025-04-21 3 上传者：管理员

摘要：总结1例先天性气管狭窄患儿行改良Slide手术的气道护理经验。护理要点为做好术前呼吸道准备；术后行序贯氧疗，降低呼吸道感染概率；做好目标指导的镇静镇痛策略，为气道良好愈合提供条件；调整术后体位，促进气道愈合；采取个体化抗感染治疗，保持呼吸道正常微生态。本例患儿经过18 d治疗及护理，康复出院。随访3个月，患儿恢复良好。

关键词：
CTS
“O”型气管环
先天性气管狭窄
改良Slide手术
气道梗阻性疾病
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先天性气管狭窄(congenitaltrachealstenosis,CTS)是胚胎发育过程中气管软骨环或纤维组织发育异常引起的一种致命的气道梗阻性疾病｡婴幼儿期即可发病,常表现为反复的肺部感染和呼吸困难,甚至呼吸衰竭,病死率高达50%~80%[1]｡先天性气管狭窄一旦确诊应尽快手术治疗｡改良Slide技术是目前治疗气管狭窄的主要手术方式,是在传统Slide技术的基础上进行改良,采用自体气管组织重建气道,其特殊的裁剪缝合技术使得吻合口更为牢固稳定,可降低气管软化塌陷的风险;同时,该技术保留正常的气管内膜,保证了术后气管内壁的细胞功能和良好生长,可预防吻合口肉芽增生的发生,与传统Slide手术相比,死亡率降低了7.9%[2]｡由于手术的复杂性及患儿缺乏自我表达及自控能力的特殊性,护理人员需动态评估患儿的反应并调整相关护理措施,若处理不及时,患儿极易发生撤机困难､急性呼吸窘迫､吻合口瘘等严重不良后果,给护理工作带来了巨大挑战｡2023年12月,浙江大学医学院附属儿童医院心脏外科收治1例先天性气管狭窄患儿,因患儿存在3个“O”型气管环,且狭窄长度达到15mm,予采用改良Slide手术方式进行治疗,经过治疗及护理,患儿恢复良好｡现将护理体会报告如下｡

1、临床资料

1.1一般资料

患儿,男,1岁4个月,体重9.2kg｡因反复呼吸道感染多次就诊,待感染控制后于2023年12月5日因“气管狭窄”拟行外科手术收治入院｡入院时患儿运动后及吃奶时气喘明显,偶有咳嗽,增强CT检查提示“气管下段管腔偏窄,双侧主支气管略窄”｡

1.2手术方式及转归

患儿完善术前检查后,于12月7日在全身麻醉体外循环下行改良Slide手术｡术中可见气管隆突上狭窄明显,呈漏斗状,长度15mm,最窄处直径3mm,气管“O”型环3个,左支气管开口直径5mm,右支气管开口直径4mm｡采用改良Slide手术成形气管及隆突,吻合完成后行气管镜检查及清理渗出物,清理后稳妥固定气管插管(4号),深度11cm,体外循环时间97min｡术后予镇静镇痛､地塞米松减轻炎症反应､头孢呋辛钠预防感染等｡术后第1天患儿出现发热(38.1℃),经对症处理后体温在术后第3天得到控制｡术后第1天拔除气管插管改经鼻持续气道正压通气,术后第4天过渡到温湿化面罩吸氧,术后第13天停止吸氧｡术后第15天,患儿基本恢复,予出院｡随访3个月,患儿恢复良好｡

2、护理

2.1术前呼吸道准备

先天性气管狭窄多表现为咳嗽､喉鸣､喘息,临床表现缺乏特异性,常规检查难以明确诊断,易被误诊｡本例患儿术前因呼吸道反复感染多次就诊,由于术前呼吸道感染灶的存在会增加呼吸系统并发症的风险,因此积极完善术前呼吸道准备极为重要｡药物治疗:本例患儿在术前反复出现气喘､肺部感染症状,予头孢呋辛钠0.3g每天2次抗感染,甲泼尼龙16mg每天1次抗感染､平喘,氨溴特罗口服溶液2.5mL每天2次化痰,辅以乙酰半胱氨酸雾化吸入促进痰液排出｡雾化吸入过程中密切观察患儿面色及呼吸状态,避免患儿剧烈哭吵｡物理排痰:为避免在操作过程中患儿发生窒息,在操作前常规禁食､禁饮1h｡患儿穿单层柔软舒适的衣服,由接受过气道廓清技术培训合格人员实施胸部叩击+振动排痰,即手指并拢,手背隆起,呈杯形,以腕部为支点快速反复叩击相应肺段的体表位置,叩击有力但不引起疼痛,频率120~180次/min,每部位1~3min｡叩击完成后使用振动排痰仪进行振动排痰,频率设置为25Hz,左右背部各5min｡本例患儿痰液较多且黏稠,予每天行2次外周气道廓清技术,每次时间为30min,注意避开椎骨的棘突､肩胛骨､脊柱和锁骨｡合理吸痰:遵照评估-处理-再评估程序,仔细辨别气管狭窄患儿呼气时产生的异常声响及痰鸣音,予合理吸痰｡每次吸痰前禁食2h,吸痰时间优先选择在物理排痰后,次数根据患儿呼吸道分泌物的量及性质决定,压力选择150~200mmHg(1mmHg=0.133kPa),单次吸痰时间少于15s,吸痰过程中充分给氧,密切观察患儿面色､呼吸｡患儿术前呼吸道感染控制良好｡

2.2重视术后气道管理

2.2.1行序贯氧疗降低术后呼吸道感染概率

对于气道狭窄术后的患儿,分步骤渐进脱机或早期拔管可减少患儿呼吸机相关并发症的发生[3]｡早期拔管改经鼻持续气道正压通气即可降低呼吸机相关感染的风险,又可在减少呼吸肌做功的同时起到支撑气道的作用[4]｡因此,术后采取量化评估策略对患儿进行针对性气道评估,依据评估结果采取个性化护理措施｡患儿术后早期应用呼吸机,采用压力支持通气模式,压力调节容量控制通气,吸入氧浓度40%,呼气终末正压5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),频率25次/min,潮气量70mL,既可支持气道,又不会因气道压力过大影响患儿伤口愈合｡使用过程中注意勿将呼吸机管道接触患儿皮肤,避免烫伤｡密切关注患儿呼吸状态､SpO2及血气分析结果,及时调整呼吸机参数,维持患儿有效通气｡改变吸氧方式前行纤维支气管镜检查,以此清洁并评估气道｡术后第1天,对患儿行纤维支气管镜检查,洗出大量痰栓后,见吻合口无出血,气道无明显水肿的情况下将呼吸机呼吸频率在原有基础上下调10次/min;观察30min,在患儿心率､呼吸及SpO2无明显波动的情况下,遵医嘱拔除气管插管,采用经鼻持续气道正压通气予以呼吸支持｡术后第4天,对患儿再次行纤维支气管镜检查及灌洗后见吻合口愈合良好且无气道塌陷,患儿呼吸平稳,遵医嘱改为温湿化面罩吸氧,控制湿化气体温度为36~37℃,湿度为100%,增加患儿的舒适度,避免低温气体诱发刺激性咳嗽及气道干燥促使痰痂形成[5]｡密切观察患儿呼吸状态及SpO2情况,遵医嘱调整吸氧方案｡本例患儿术后第6天出现烦躁不安､SpO2下降至80%,经护士及时评估立即予电动吸痰,并调高氧流量至10L/min,同时配合行纤维支气管镜灌洗,洗出大量痰栓,患儿恢复平静且SpO2上升至95%以上｡

2.2.2目标指导的镇静镇痛策略为气道良好愈合提供条件

镇痛镇静治疗指使用药物手段及非药物手段减轻或解除患儿的疼痛､焦虑及躁动｡为减少患儿躁动对尚未愈合的气道产生牵拉,提供气道良好的愈合条件,对患儿实施目标指导的镇静镇痛策略,要求镇静镇痛程度略大于其他疾病患儿,时间略长于其他疾病患儿｡根据相关指南[6],对本例患儿在术后早期采用盐酸瑞芬太尼5μg/(kg·h)持续泵注,咪达唑仑2μg/(kg·h)持续泵注,在拔除气管插管后改为右美托咪定1μg/(kg·h)持续泵注,咪达唑仑2μg/(kg·h)持续泵注｡为严格控制各种药物剂量的摄入,采用双泵双通道法更换,密切观察药物相关不良反应｡严密监测患儿生命体征,每4h使用舒适行为量表(ComfortBehaviourScale,CBS)进行镇静评分,保持患儿CBS评分在12~13分之间,使用儿童疼痛行为量表(Face,Legs,Activity,Crying,Consolability,FLACC)进行疼痛评分,保持患儿FLACC评分为0分｡根据评分结果及时调整药物剂量,当患儿镇静镇痛效果未达到理想状态时,即CBS评分≥14分或FLACC评分>0分时,适当增加药量的同时采取一些非药物治疗,将家长手机里录好的歌曲或话语放在患儿身旁进行循环播放,为患儿塑造一个熟悉的环境,减轻患儿的焦躁情绪｡本例患儿在术后第4天行纤维支气管镜检查时评估患儿吻合口恢复良好,予停止药物的镇静镇痛｡患儿在镇痛镇静药物使用期间未发生相关不良反应｡

2.2.3调整术后体位以促进气道愈合

伤口的过度牵拉易造成吻合口瘘的发生,因此术后体位是气管成形术后的护理重点之一｡侍玲等[7]认为气管狭窄术后早期应保持颈前屈曲位;邱英等[8]则认为患儿术后头颈部是否前屈及前屈角度取决于气管狭窄的长度及手术方式｡本例患儿气管狭窄长度较长,手术方式为改良Slide手术,在治疗儿童先天性气管狭窄术后重建气管长度且隆突角显著变小;同时该患儿为婴幼儿,消化系统尚未发育完善,吃奶后易出现反流､吐奶等情况,造成对气管的二次损伤｡综合以上情况,对本例患儿采取抬高床头30°并在头颈部垫一软枕,使患儿处于强迫的颈前屈曲位,为防止下滑,在臀部下方垫一软枕｡同时为保证患儿能配合保持此体位,将手机固定在支架上,并调整好角度,播放患儿喜欢的视频｡本例患儿术后吻合口恢复良好,未发生吻合口漏等并发症｡

2.2.4个体化抗感染治疗以保持呼吸道的正常微生态

保持呼吸道正常微生态,可从宏观和微观上降低声门下的纤维化[9]｡术后早期进行低剂量的全身､短期､特异性抗感染治疗,根据情况及时调整用药方案｡本例患儿采用头孢呋辛钠0.3g每天2次静脉滴注联合使用地塞米松2mg每12h1次静脉注射｡术后第1天患儿体温38.1℃且C反应蛋白为45.08mg/L,纤维支气管灌洗液的培养结果显示耐甲氧西林金葡萄球菌,遵医嘱调整抗生素为头孢哌酮钠舒巴坦钠0.45g每8h1次联合盐酸万古霉素120mg每8h1次双联治疗｡严密观察患儿的生命体征及用药不良反应｡每小时监测患儿体温,超过38.5℃时遵医嘱予布洛芬混悬液口服降温｡盐酸万古霉素的滴注时间需控制在1h以上,避免组胺释放引起红人综合征､低血压等不良反应｡本例患儿采用输液泵控制液体速度,未出现药物不良反应｡严格按照间隔8h输注,以保证有效的血药浓度,每3d在用药前抽血进行血药浓度的监测｡患儿术后第3天体温恢复正常,血常规及C反应蛋白复查正常｡

3、小结

改良Slide手术是治疗小儿气管狭窄的有效手段｡但是,由于该疾病特殊的病理生理特点,呼吸道护理难度大､要求高,做好术前呼吸道准备及术后的高质量气道护理,尤其是术后序贯氧疗降低呼吸道感染概率､镇痛镇静为呼吸道愈合提供良好条件､调整术后体位促进气道愈合､个体化抗感染治疗保持呼吸道正常微生态是促进患儿早期康复的关键｡

参考文献:

[1]中华医学会小儿外科分会小儿心脏外科学组.儿童先天性气管狭窄外科治疗中国专家共识[J].中华胸心血管外科杂志,2023,39(1):4-11.

[2]王浩,徐志伟,王顺民,等.单中心18年小儿先天性气管狭窄的外科治疗经验[J].中华小儿外科杂志,2022,43(10):890-893.

[3]董丽燕,何业允,张月蒲,等.基于量化评估策略框架的分阶段康复训练在ICU重症肺炎机械通气患者中的应用[J].中外医学研究,2022,20(11):162-165.

[4]何南,纪健,钱素云,等.经鼻持续气道正压通气在先天性气道狭窄合并肺炎中的应用:5年单中心回顾性研究[J].中国小儿急救医学,2020,27(8):614-617.

[5]金陈娣,诸纪华,林楠,等.肺动脉气管换位联合滑动气管成形术患儿的气道护理[J].中华急危重症护理杂志,2021,2(5):467-469.

[6]中华医学会重症医学分会.中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[J].中华危重病急救医学,2018,30(6):497-514.

[7]侍玲,张芳.1例肺动脉吊带合并气管狭窄行Slide术患儿的术后护理[J].全科护理,2019,17(31):3977-3979.

[8]邱英,张鑫,孙淑娟,等.先天性气管狭窄患儿气管成形术后的护理[J].护理学杂志,2022,37(11):32-34.

[9]赵月,陈文佳,凌虹,等.咽部微生态失调与常见呼吸道疾病[J].国际免疫学杂志,2018,41(1):68-72.

基金资助:浙江省教育厅一般科研项目(自然科学类),编号Y2023 53695;

文章来源:杨贻,唐晓敏,诸纪华,等.先天性气管狭窄患儿行改良Slide手术的气道护理[J].护理与康复,2025,24(04):75-77.