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慢性肾衰竭病人血液透析后发生认知障碍的研究

2023-11-08 39 上传者：管理员

摘要：目的:探讨慢性肾衰竭病人血液透析后发生认知障碍的危险因素，并构建列线图预测模型。方法:选取2019年8月—2022年1月我院收治的160例慢性肾衰竭病人作为建模组。根据病人是否发生认知障碍分为认知障碍组和无认知障碍对照组，分析影响病人发生认知障碍的危险因素，并据此建立Nomogram模型；采用受试者工作特征曲线(ROC)以及内部数据验证预测模型的效能。此外，另选取80例慢性肾衰竭病人为验证组，对建立的慢性肾衰竭认知障碍风险预测模型进行验证。结果:建模组160例病人中发生认知障碍105例，发生率为65.6%。Logistic回归分析显示，年龄(>64岁)、病程(>4年)、文化程度(初中及以下)、焦虑(是)、抑郁(是)、血红蛋白(>102.74 g/L)、透析时间(>31个月)、护理方法(常规护理)为病人发生认知障碍的危险因素(P<0.05)；内部验证结果显示，Nomogram模型预测病人血液透析后发生认知障碍的风险C-index为0.745[95%CI(0.647,0.811)];H-L拟合优度检验显示，χ2=7.793,P=0.351；决策曲线分析(DCA)结果显示Nomogram模型可提供临床净收益。验证组ROC曲线下面积(AUC)为0.895。结论:年龄(>64岁)、病程(>4年)、文化程度(初中及以下)、焦虑(是)、抑郁(是)、血红蛋白(>102.74 g/L)、透析时间(>31个月)、护理方法(常规护理)为慢性肾衰竭病人血液透析后发生认知障碍的危险因素，且基于危险变量构建的预测模型有较好的预测效能。

关键词：
危险因素
慢性肾衰竭
血液透析
认知障碍
调查研究
预测模型
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慢性肾衰竭是由多种因素引起的，还可能会恶化并导致肾功能严重受损，不能维持其基本功能[1,2]。目前，该病的治疗方式主要是血液透析、肾移植等。但是长时间血液透析会使病人脑内毒物积聚，从而发生电解质代谢紊乱，引发记忆力减退、注意力不集中，甚至是反应迟钝等认知功能下降[3,4]。此外，认知功能与血液透析的透析治疗结果以及并发症的发生等都有密切联系[5,6]。而认知障碍是介于痴呆与正常衰老之间的一种状态，随着老年人器官功能的递进性下降，有更大的风险转化为痴呆[7,8]。如果不及时发现并进行治疗，将对病人的生存质量有更大的影响。因此，需要明确病人血液透析后发生认知障碍的危险因素。Nomogram模型是医学研究中常用的一种预测工具，通过整合不同的预后变量生成单个临床事件的数值概率，满足对生物和临床整合模型的需求，以协助临床决策[9]。但目前尚未检索到慢性肾衰竭病人血液透析后发生认知障碍的预测模型。因此，本研究分析血液透析后发生认知障碍的影响因素并构建预测模型，以期为临床治疗以及护理方法提供参考。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月—2022年1月于我院收治的160例慢性肾衰竭病人为建模组，同时采用随机抽样法选取80例慢性肾衰竭病人为验证组。纳入标准：确诊为慢性肾衰竭者[10]；血液透析治疗时间6个月以上者；年龄>18岁者；临床资料完整者。排除标准：合并有严重精神异常疾病者；合并有恶性肿瘤者；合并有帕金森病等神经性病变者；酗酒者；有视力或听力障碍者。本研究经我院伦理委员会批准，病人及家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集

收集病人入院时的各项资料，包括年龄、性别、体质指数(BMI)、病程、高血压、糖尿病、文化程度、经济状况、焦虑、抑郁、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、清蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、透析时间和护理方法。

1.2.2 透析方法

透析前先建立动静脉通道，将动脉端血液引入透析器，经透析作用，使血液净化。所有病人使用的透析器均为标准碳酸氢盐液透析，血流量为245 m L/min，透析液流量为500 m L/min，每次透析时间约240 min。

1.2.3 护理方法

1.2.3. 1 常规护理

病情监测、药物指导、透析护理等基本方法。

1.2.3.2认知行为护理

1）认知重建：对病人开展慢性肾衰竭疾病和血液透析知识的宣教，使病人了解自己疾病的病因和发病机制，帮助病人更全面地了解病情，以正确的态度对待疾病，不要过于恐慌或懈怠。2）心理重建：及时与病人沟通，掌握病人的心理状态，消除病人内心的焦虑和抑郁，给予适当的鼓励，增加病人对疾病治疗的信心。3）健康教育：向病人详细讲解血液透析治疗各环节的具体操作及注意事项，掌握自我护理技能。在日常生活中，纠正病人的不良习惯，培养病人养成每天适度运动的习惯。

1.2.4 认知功能判定

采用中文版蒙特利尔认知量表（Mo CA）对病人认知功能进行测试。评分标准:量表总得分30分，≥26分则判定为认知功能正常。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；定性资料用例数、百分比(%)表示，采用χ2检验；采用Medcal软件对于单因素分析有统计学意义的定量资料进行受试者工作特征曲线（ROC）分析，根据最佳截断值转化为二分类变量，采用Logistic回归模型分析病人血液透析后认知障碍的影响因素。Nomogram模型构建、内部验证采用R 3.5软件分析；使用C‐index和校准曲线评价模型的性能；此外，采用决策曲线分析（DCA）评估Nomogram模型临床净收益，模型验证采用ROC曲线及H‐L拟合优度检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 影响慢性肾衰竭病人血液透析后发生认知障碍的单因素分析

建模组160例病人中发生认知障碍105例，发生率为65.6%。影响慢性肾衰竭病人血液透析后发生认知障碍的单因素分析结果见表1。

表1 影响慢性肾衰竭病人血液透析后发生认知障碍的单因素分析

2.2 定量变量的ROC曲线分析

将有统计学意义的定量变量年龄、病程、Hb、透析时间进行ROC曲线分析，结果显示ROC曲线下面积（AUC）分别为0.665,0.787,0.768,0.675，最佳截断值为64岁、4年、102.74 g/L、31个月，见表2和图1。

表2 相关变量的ROC曲线分析

图1 相关变量的ROC曲线

2.3 影响慢性肾衰竭病人血液透析后发生认知障碍的Logistic回归分析

结果显示，年龄（>64岁）、病程（>4年）、文化程度（初中及以下）、焦虑（是）、抑郁（是）、Hb(>102.74 g/L）、透析时间（>31个月）、护理方法（常规护理）为慢性肾衰竭病人血液透析后发生认知障碍的危险因素（P<0.05），见表3。

表3 影响慢性肾衰竭病人血液透析后发生认知障碍的Logistic回归分析

2.4 构建慢性肾衰竭血液透析后病人发生认知障碍的Nomogram模型

将Logistic回归分析中有统计学意义的年龄、病程、文化程度、焦虑、抑郁、血红蛋白、透析时间、护理方法作为构建Nomogram模型的预测因子，见图2。

图2 慢性肾衰竭病人血液透析后发生认知障碍的Nomogram模型

2.5 Nomogram模型校准曲线及DCA分析

内部验证结果显示，Nomogram模型预测病人血液透析后发生认知障碍的风险C‐index为0.745[95%CI(0.647,0.811)]。校准曲线显示，观测值与预测值之间保持较好一致性。DCA结果显示，Nomogram模型预测病人发生认知障碍的风险阈值>0.07,Nomogram模型提供临床净收益；此外，Nomogram模型临床净收益均高于年龄、病程、文化程度、焦虑、抑郁、血红蛋白、透析时间、护理方法单个变量，见图3。

图3 Nomogram模型及各预测因子的DCA分析

2.6 预测模型的验证

建模组与验证组两组间临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。将验证组各变量带入通过建模组构建的病人血液透析后发生认知障碍风险预测模型中，计算认知障碍的发生风险。ROC曲线结果显示，AUC为0.895[95%CI(0.816,0.975）]，见图4。H‐L拟合优度检验显示，χ2=7.793,P=0.351，表明通过建模组数据建立的预测模型具有较好的区分度和一致性。验证组预测结果显示，预测模型的特异度为80.77%，灵敏度为89.29%。

表4 建模组和验证组临床资料比较

图4 病人血液透析后发生认知障碍预测模型在验证组的ROC曲线

3、讨论

3.1 构建慢性肾衰竭病人血液透析后认知障碍预测模型的意义

慢性肾衰竭病人的病情若是持续性进展会累积全身各系统功能，对病人的身心健康影响较大[11]。病人的临床治疗以血液透析为主，且可能会发生认知障碍。近年来，慢性肾衰竭病人血液透析后发生认知障碍的流行病学研究越来越多，对认知障碍的影响因素也进行了分析，有研究认为病人的病程是主要影响因素，由于病人病程的延长，病人会出现各种并发症，影响病人的心理状态[12]，但尚无统一的结论。因此，本研究通过对慢性肾衰竭病人的基线资料进行分析，构建病人血液透析后发生认知障碍的预测模型具有重要意义。

3.2 慢性肾衰竭病人血液透析后发生认知障碍的影响因素

Logistic回归分析结果显示，年龄、病程、文化程度、焦虑、抑郁、Hb、透析时间、护理方法是病人发生认知障碍的影响因素。有研究表明，随着年龄的不断增长，人的认知功能会逐渐成熟，但到一定年龄后会开始下降[13,14]。其次，随着病程的不断延长，治疗又不能停止，病人心理压力会随之增大，因此，容易产生不良情绪，导致认知功能降低[15,16]。文化程度也是影响因素之一，究其原因：文化程度较低，对疾病不能很好地了解，理解度也不高，容易产生恐惧等不良情绪，因此，在临床治疗中应对文化程度较低的病人进行多次健康宣教，以降低认知障碍的发生率[17]。此外，如果病人长期处于焦虑或抑郁的情绪中，极有可能出现认知障碍[18]。还有研究认为，病人的Hb水平下降，则会出现携氧能力较差的现象，导致脑部供氧减弱，影响脑部代谢，从而产生认知障碍[19]。随着透析时间的延长，病人会出现焦虑、抑郁等心理问题，会影响病人的生活质量，且会增加不良事件的发生率[20,21]。而认知行为护理干预通过对病人认知和心理的重建，使其在产生应激反应之前就已经对疾病和自身情况全面认识，在面对突发情况时，将抑郁、恐慌、焦虑等消极情绪对自身的不良影响降到最低，增加病人对慢性肾衰竭治疗的信心，提高了病人的治疗依从性，从而降低发生认知障碍的可能性[22]。此外，本研究将单因素分析有统计学意义的变量纳入Nomogram模型，内部验证结果显示，Nomogram模型预测病人血液透析后发生认知障碍的风险C‐index为0.745[95%CI(0.647,0.811）]。DCA结果显示，Nomogram模型预测病人发生认知障碍的风险阈值>0.07,Nomogram模型提供临床净收益；此外，Nomogram模型临床净收益均高于年龄、病程、文化程度、焦虑、抑郁、Hb、透析时间、护理方法等单变量。有研究认为，高血压对慢性肾衰竭病人并发症发生也有一定的影响，但本研究并未在临床资料的比较发现其差异性，可能与病人的纳入标准及病人的症状特点存在差异有关。本研究还对模型进行了验证，运用ROC曲线法及H‐L拟合优度检验，ROC曲线结果显示预测模型的AUC为0.895[95%CI(0.816,0.975)],H‐L拟合优度检验显示，χ2=7.793,P=0.351，说明本研究构建的预测模型预测效能较好。

4、小结

本研究结果显示，年龄（>64岁）、病程（>4年）、文化程度（初中及以下）、焦虑（是）、抑郁（是）、Hb(>102.74 g/L）、透析时间（>31个月）、护理方法（常规护理）为病人发生认知障碍的危险因素，且基于危险变量构建的Nomogram模型对病人血液透析出现认知障碍有较好的预测效果。但本研究也存在一定的局限性，所纳入的因素有一定的局限性，构建的预测模型有待进一步验证。

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