手足口病是一种儿童期常见的急性出疹性传染病,其主要致病性病原体为柯萨奇病毒A16型及肠道病毒71型,临床以手､足､臀等部位的斑丘疹和疱疹,口腔疱疹､溃疡,或伴发热为特征,少数重症患儿可引起神经源性肺水肿和循环衰竭,导致死亡[1-2]｡本病多见于1~5岁儿童,以4~7月份为发病高峰,具有较强的传染性[3]｡中医古籍中有关“湿温”“疮疹”“疱疹”“时疫”等论述均对手足口病的认识及治疗具有一定借鉴意义｡近年来,手足口病在我国发病率呈现上升趋势[4],重症及死亡病例时有发生,引发了医学界的高度关注｡目前手足口病尚无特效药物治疗,一般采取对症治疗及抗病毒治疗,利巴韦林是本病常用的西药,但往往出现胃肠道反应､耐药性等[5]｡研究表明,中医药治疗手足口病具有疗效好､副作用小等优势[6-7]｡

汪受传教授是首届全国名中医,国家级教学名师,从事中医儿科临床､教学与科研工作50余载,对儿科多种疾病有深入研究｡汪教授认为,手足口病可归属于中医学“湿温疫”范畴,以湿温疫毒郁于三焦为病机关键,采用“分消走泄”法分解湿热邪气,清宣上焦､健运中焦､通利下焦,临床获效满意｡笔者有幸待诊于侧,现将汪教授运用“分消走泄”法治疗小儿手足口病之经验总结如下｡

1、探源流——循古启今释病法

汪教授认为,手足口病外因为感受湿温疫毒｡夏秋之际,暑湿过盛,手足口病符合湿温疫毒致病发疹的基本特点｡湿温病名首见于《难经·五十八难》,晋代王叔和在《脉经·病不可发汗证第一》中记载了湿温的病因,认为“伤寒湿温,其人常伤于湿,因而中暍,湿热相搏,则发湿温病”[8]｡疫毒即“疠气”“疫气”,是一类具有强烈传染性的病邪｡《活幼心书·疮疹二十六》云:“疹毒乃天行气运变迁之使然,亦随天地乖戾之气而受病,故曰时气”[9],说明了时邪疫毒与疮疹类疾病发病的关系｡手足口病往往通过呼吸道传播､接触传播,传染性强､易于流行,且症状相似,符合疫毒致病的特点｡

“分消走泄”法源于《黄帝内经》,清代叶天士明确阐述了“分消走泄”的概念｡现代医家解释“分消走泄”即指从人体不同层次､部位分别消除病邪[10],通过“动”“通”的手段使病邪排出体外[11],选用淡渗利尿､苦寒泻下的药物,通利二便,给邪以出路,防止闭门留寇[12]｡柳宝诒[13]云:“治湿热两感之病,必先通利气机,俾气水两畅,则湿从水化,热从气化,庶几湿热无所凝结｡”汪教授认为,手足口病属湿温疫毒,湿邪､热邪､疫毒之邪交杂蕴于三焦,当使用“分消走泄”法,调节三焦脏腑,根据病邪偏重的部位随证选方加减,使病邪从多条通路而解｡

2、辨病机——湿温疫毒郁三焦

2.1上焦失宣,湿热郁肺《黄帝内经太素·三虚三实》曰:“三焦之气发于腠理”[14],《灵枢·营卫生会》曰:“营出于中焦,卫出于下焦”,《医宗金鉴·藏府经络先后病脉证第一》谓:“腠者,三焦通会元真之处”[15],三焦具有生成卫气､护卫肌表､抗御外邪的功能｡小儿肺常不足,腠理疏松,外邪易于侵犯人体,致三焦之气逆乱失调,使“三焦不能主御营卫”｡三焦不利则进一步影响卫气的生成和作用,导致卫气羸弱不能抵御外邪｡湿热之邪入侵,上焦肺气不利,邪气从口鼻､皮毛而入,邪束肺卫,卫表失宣,则见发热､流涕､咳嗽等肺卫症状｡三焦是人体水液运行的通路,水液的气化有赖于气之升降出入运动[16]｡上焦气机不利,难以正常通调水道,又因湿热毒邪炽盛,热炼痰生,可出现喉间痰鸣｡肺外合皮毛,湿热浊气浸淫肌肤,则可见肌肤疱疹｡咽喉为肺胃之门户,《伤寒论·辨脉法第一》曰:“三焦相溷,内外不通｡上焦怫郁,藏气相熏｡口烂食龂也”[17],因而口咽疱疹泛发,患儿口痛拒食｡

2.2中焦失运,脾气不健《素问·至真要大论》云:“诸湿肿满,皆属于脾”,人体内水液的代谢运行尤以脾为中心｡脾胃为气机升降之枢纽,小儿脾常不足,运化不及,食积湿滞,湿遏气机,郁久化热,可致湿热内蕴,如《温热经纬》云:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”[18]｡内湿与外湿相合,则中焦气机受阻,脾气不升,胃气不降,则出现恶心､呕吐等症｡脾气不健,饮食水谷难以运化,则纳差;浊气上浮,则口臭､舌苔腻｡邪毒与内湿两燔,脾主四肢､肌肉,开窍于口,手足口病皮疹的分布部位多属于脾脏所主,故患儿可见疱疹｡脾胃为后天之本,若中焦湿热郁阻,气血生化乏源,亦可影响上下二焦｡因而中焦失运为手足口病病机之重要环节｡

2.3下焦失化,腑气不通膀胱为“津液之腑”“州都之官”,肾者主水,膀胱与肾互为表里,膀胱贮尿和排尿功能全赖肾之固摄和气化功能｡下焦水津代谢依赖肾与膀胱｡湿热内盛,三焦气机壅塞,则肾与膀胱气化功能失常｡同样,湿热疫毒导致中焦“脾气散精”失职,或上焦肺气“通调水道”不利,亦会导致水精不能“下输膀胱”,影响下焦气化｡湿热内侵,流注膀胱,则见小便黄赤;水湿失运,膀胱气化失司,开阖失权则少尿｡若小肠清浊不分,水谷并走大肠则大便溏泄｡气化不利则水液不能正常转化为津液以濡养大肠,肠腑失于濡润则大便秘结｡此外,肺与大肠相表里,上焦肺气不降则腑气不通,糟粕内停,也可致便秘｡

2.4三焦毒蕴,变生逆证湿温疫毒内陷,充斥弥漫三焦,则可见各脏腑阴阳失衡,甚则内闭外脱,危及生命｡《温热论·辨斑疹》云:“斑疹皆是邪气外露之象,发出宜神情清爽,为外解里和之意,如斑疹出而昏者,正不胜邪,内陷为患｡”[19]湿热疫毒炽盛,热极生风,炼液为痰,闭阻神明,则见烦躁谵语,神昏嗜睡,火邪灼筋,筋脉失于濡养,则患儿抽搐或肌肉动[20],发为邪陷厥阴证｡若肺失通调,心失行血,水气上犯,则见胸闷心悸,频咳喘促,咯吐粉红色泡沫样痰,发为邪伤心肺证｡若湿热邪毒浸渍三焦经络,影响一身气血,筋脉肌肉失养,则肢体痿软无力,久则肉削肢枯,甚至瘫痪,乃湿毒伤络证｡

3、立治法——分消走泄畅三焦

3.1清宣上焦,开郁散热上焦失宣,湿热郁肺证治以清宣上焦､开郁散热,以银翘散为主方｡吴鞠通在《温病条辨·湿温》中指出:“肺主一身之气,气化则湿亦化也｡”[21]调畅肺气犹如提壶揭盖,开水之上源,使湿邪自下而上走,可助全身气化｡银翘散中金银花､连翘､薄荷､牛蒡子､桔梗､淡豆豉均归肺经,擅宣散风热､开宣上焦郁滞｡其中桔梗更善于开提肺气,为肺部引经药,称为“舟楫之剂”,又兼苦味具有一定沉降之性｡因而桔梗既可升宣肺气畅水之上源,又可使诸气清肃得降,使清气升而浊气降[22]｡汪教授临证不论手足口病发病是否兼有咳嗽有痰等肺经症状,都常选用桔梗,升中有降,降中寓升,梳理三焦气机,使邪有出路｡另加蝉蜕增强开郁散热之功,且兼能透疹止痒解毒;并佐以滑石､生薏苡仁､车前子､淡竹叶等淡渗利湿,使郁热从多条通路而解,并酌加贯众､大青叶等辟疫解毒,既病防变｡

3.2健运中焦,芳香醒脾中焦失运,脾气不健证治以健运中焦､芳香醒脾,以甘露消毒丹为主方｡甘露消毒丹为“分消走泄”之代表方,原方即从上中下三焦驱邪外出,汪教授通过加减化裁,使其以健运中焦､芳香醒脾为主｡《寓意草》云:“其能升清降浊者,全赖中脘为之运用｡”[23]中焦脾胃为一身气机升降之枢纽｡汪教授临证尤擅用风药,正如《罗氏会约医镜·四十七论湿证》云:“湿热之证……宜用升阳风药,兼实脾土,乃为精工”[24]｡风药味辛性升､走窜开泄,具有辛温通达之性,且风属木,湿属土,木能克土,风能胜湿｡汪教授临证多用广藿香､石菖蒲､佩兰､大豆黄卷等芳香醒脾,升达脾胃之气,以化中焦之湿热｡若患儿出现积滞内生之口臭､舌苔腻时,则加用槟榔､焦山楂､焦六神曲等消食化滞之药,以达标本同治｡

3.3通利下焦,泄浊通腑下焦失化,腑气不通证治以通利下焦､泄浊通腑,以八正散为主方｡汪教授在治疗手足口病时重视因势利导,使湿热之邪从二便而出,重在淡渗利湿､通利膀胱｡淡渗利湿法在临床应用最早可追溯至《黄帝内经》,在《医学正传·黄疸》中有明确论述:“治湿不利小便,非其治也”[25]｡后逐渐发展为用性味偏于甘淡平之药物通利水道､渗泄水湿[26]｡而吴鞠通在《温病条辨》温邪挟湿的辨证论治过程中提出,淡渗药多味甘性淡,在祛湿同时不会助长其热邪,而利小便之品可导湿下行,湿去热无所附,可泄越于外[27]｡八正散为祛湿代表方,临证化裁增强其淡渗利湿作用,使湿热疫毒自上而下泄出｡其中车前子归小肠经,清热利尿兼可泌别清浊,善于分消湿热之邪;滑石寒能清热､滑能利窍,既能利水湿,又可解热,为湿温初起之常用药;大黄荡涤邪热,既可使湿热从大便而去,便秘时又可通利肠腑,标本同治｡另外汪教授常加用生薏苡仁､淡竹叶､芦根等:生薏苡仁味甘淡性凉,祛湿力强兼可健脾,渗湿不峻利;淡竹叶清热利尿兼止渴,可缓解口渴引饮之症;芦根入肺､膀胱经,渗湿行水兼可生津止渴｡

3.4既病防变,挽危救逆手足口病属温病范畴,其病情发展分为不传､顺传与逆传[28]｡其中不传与顺传均为常证,逆传则导致变证｡《医学源流论·表里上下论》云:“善医者,知病势之盛而必传也,豫为之防,无使结聚,无使泛滥,无使并合｡”[29]手足口病少数可发展成重证,甚则危及生命,因而既病防变､挽危救逆也是手足口病治疗中不可忽视的内容｡

汪教授临证重视既病防变,在常证各证型中均擅用黄芩､蒲公英､野菊花､大青叶､贯众､重楼､败酱草､板蓝根､青黛等清热解毒药,使湿温疫毒在卫表而解,或使湿温疫毒顺传肺脾,疾病顺势而愈｡若疫毒枭张,变证已成,湿热疫毒伤及心肺或邪陷厥阴,出现高热烦躁､神昏抽搐,甚则四肢厥冷､汗出脉微,或肢体痿软无力､肉消肢枯等症,此时应当根据临床实际情况,“甚者独行”,解毒救逆｡若邪陷厥阴,高热神昏,甚则肢体抽搐者,治以解毒清热､息风开窍,以清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减,高热不退者加安宫牛黄丸清热开窍,抽搐重者加紫雪丹镇惊息风,昏迷重者加至宝丹涤痰开窍安神;若邪伤心肺,治以泻肺逐水､温阳扶正,以己椒苈黄丸合参附汤加减为主方;若发病时肢体痿软无力,属湿毒伤络证,治以清热利湿､疏通经络,以四妙散加减为主方,后期也可用补阳还五汤加减以补气活血､强筋健骨｡若手足口病患儿已无法自主呼吸,“大气下陷”,属证情急迫,则应当结合气管插管､机械通气等现代医学抢救措施,配合参附注射液､痰热清注射液等静脉滴注｡

4、验案举隅

章某某,男,6岁｡2016年11月25日初诊｡主诉:双手､口腔､足部､臀部丘疱疹1d｡患儿昨日早晨双手出现丘疱疹,色红伴瘙痒,今日口腔､足部､臀部均见红色丘疱疹,遂至汪教授处寻求中医药治疗｡刻下:双手､口腔､足部､臀部见红色丘疱疹,伴瘙痒,鼻塞,咽痛,无发热,无咳嗽,纳一般,二便调,精神尚可｡10d前曾患“扁桃体炎”,经治已愈｡咽红､扁桃体Ⅰ°肿大,舌偏红､苔薄黄,脉浮数｡西医诊断:手足口病;中医诊断:湿温疫(上焦失宣,湿热郁肺)｡治法:清宣上焦,开郁散热｡方选银翘散加减｡处方:

金银花10g,连翘10g,薄荷6g(后下),蝉蜕5g,淡豆豉10g,牛蒡子10g,大青叶10g,贯众12g,生薏苡仁10g,六一散12g(包煎)｡4剂｡每日1剂,水煎,分早中晚服｡

2016年11月29日二诊:患儿口咽部红疹已消｡目前足背上皮疹数枚,手掌可见较多丘疹､疱疹,无瘙痒,鼻塞已通,口臭,大便调,舌淡红､苔黄腻,脉数｡予初诊方去大青叶､贯众､生薏苡仁､六一散,加广藿香6g､佩兰10g､大豆黄卷10g､黄芩10g､槟榔10g,5剂｡

服药后患儿皮疹全消,临床痊愈｡瘥后嘱继续调理肺脾｡

按本案患儿经诊断为“手足口病”,本病属中医学“湿温疫”范畴,是儿童期常见的急性出疹性传染病｡初诊以上焦失宣､湿热郁肺为主｡湿温疫毒侵于肺卫,肺窍不利则鼻塞,咽喉为肺胃之门户,疫毒上犯,则见口咽疱疹､咽痛;湿温疫毒浸淫肌肤,则患儿手､足､臀部疱疹泛发｡汪教授治以清宣上焦､开郁散热,方选银翘散加减｡方中金银花､连翘､薄荷､蝉蜕､淡豆豉､牛蒡子擅宣散上焦郁热;贯众､大青叶辟疫逐邪,防止疾病进展;加用生薏苡仁､六一散淡渗利湿､通利膀胱,使湿热从小便而出｡二诊时患儿鼻塞､咽痛已平,肺卫症状已解,邪从上焦传至中焦,此为顺传,治以健运中焦､芳香醒脾｡患儿疱疹减少,可见初诊用药效佳,邪毒病位尚浅,因而减少清热解毒药物,去大青叶､贯众;大便尚调,下焦湿热不显,故去生薏苡仁､六一散｡邪传中焦,患儿出现口臭､舌苔黄腻,此为脾气运化不及,湿热浊气上蒸,故加用广藿香､佩兰､大豆黄卷以行中焦之气,脾健则水湿得运,辅以槟榔消食和胃｡二诊虽为顺传,汪教授仍不忘既病防变,加用黄芩清化三焦湿热,使湿热毒去,以除余邪｡服药后患儿临床症状消失,嘱其继续调理肺脾,使正气得固｡本案患儿手足口病初起即来就诊,初诊以湿温疫毒犯上焦肺卫为要,二诊以中焦失运为主,汪教授以“分消走泄”为法,临证各有侧重,疗效显著｡

5、结语

汪教授在多年临证工作中积累了大量辨治手足口病的经验,他认为本病责之湿温疫毒,浸淫三焦,有常变之分｡常证以“分消走泄”为治疗大法,开上郁､佐中运､利肠间,使邪有出路,重证必要时采取中西医结合治疗｡汪教授运用中医“分消走泄”法治疗本病疗效显著,为手足口病乃至儿童常见湿温病提供了诊疗思路,值得临床推广｡

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基金资助:国家中医药管理局第三届国医大师传承工作室及全国名中医传承工作室建设项目(国中医药人教发[2018]119号);

文章来源:张梦瑶,林丽丽,卢志远,等.汪受传运用“分消走泄”法治疗小儿手足口病之经验[J].江苏中医药,2025,57(09):10-13.