肛周脓肿是肛肠科临床常见疾病之一,是指肛管直肠周围软组织或其间隙发生的急慢性化脓性感染,相当于中医学的肛门周围痈疽,简称“肛痈”。[1]肛周脓肿一般分为保守治疗和手术治疗2种方式,保守治疗针对脓肿发生初期,临床症状较轻,患者能够耐受,且不影响正常生活的情况,一般不能根治疾病。目前临床治疗肛周脓肿的主要治疗手段是手术切开引流挂线治疗,但术后切口较大,加之术后由于血管充血、组织再生等病理变化,加之排便感染等因素,造成创面较大、渗出液较多、疼痛继而感染,使创面愈合缓慢,[2]严重影响了患者的生活质量和满意度。此研究应用老师王梅青教授自拟银黄解毒促愈汤联合坐浴加凡士林纱条常规换药法,对30例肛周脓肿术患者术后创面的愈合取得了良好的效果。

1、临床资料

1.1对象选择

将2018年11月至2019年12月河北省中医院肛肠科能够纳入符合中西医诊断标准的60例肛周脓肿并施手术切开引流挂线治疗的患者作为观察对象进行研究。

1.2一般资料

选取的60例符合肛周脓肿诊断标准的观察对象,为了保证2组之间病例数的相同,遵循完全随机、平行、对照的原则,患者按临床就诊时间的先后顺序从装有编号1～60号的号码箱中随机抽取编号,再划分前30号为治疗组,后30号为对照组。⑴治疗组共纳入病例30例,男性25例,女性5例;年龄在18～47岁之间,平均年龄(28.7±7.60)岁;住院时间在14～21d之间,平均住院时间(16.63±2.74)d;病程1～24个月之间,平均病程(10.17±6.50)个月;计算具体术前创面面积为(10.60±4.18)cm2。⑵对照组共纳入病例30例,男性23例,女性7例;年龄在18～46岁之间,平均年龄(28.37±7.72)岁;住院时间在14～22d之间,平均住院时间(17.63±2.81)d;病程1～20个月,平均病程(8.53±5.65)个月;计算具体术前创面面积为(10.37±4.25)cm2。2组年龄、住院时间、创面面积等资料符合正态分布和方差齐性,选用t检验进行比较,而性别、病程不符合正态分布则采用卡方检验进行比较,发现差异无显著性(P>0.05),2组的一般数据资料具有可比性。

1.3诊断标准

⑴中医诊断标准参考《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断诊疗标准》[3];⑵西医诊断标准参考《2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南》中相关诊断标准。[4]

1.4纳入标准

⑴本研究所有纳入病例均参照以上中西医诊断标准符合肛周脓肿的患者;⑵受试者年龄范围在18～60岁之间;⑶术前基本检查结果水平正常;⑷同意使用本研究的治疗者;⑸受试者对本研究知情同意,并签署相关文件;⑹同意在治疗期间不擅自服用与治疗相关的药物。

1.5排除标准

⑴患有结直肠恶性肿瘤以及其他恶性疾病的患者;⑵对合并有心、脑血管、肝、肾、血液等系统功能严重病变不足的患者;⑶不同程度精神病患者;⑷妊娠期妇女及女性月经期、哺乳期;⑸对本临床观察药物有过敏反应的患者。

1.6观察指标

观察治疗组和对照组3周后的整体疗效:治疗后2组伤口完全愈合时间、创面疼痛评分情况、创面分泌物多少的评分及肉芽组织生长评分的情况。根据我院临床就诊治疗肛周脓肿患者的具体观察情况,自拟评分标准如下。

1.6.1创面疼痛程度:

按照WHO的疼痛标准分级。[5,6]⑴无疼痛,记0分,表示没有任何痛感;⑵轻度疼痛,记1分,表示疼痛较轻,可以耐受,睡眠不受影响,不烦躁;⑶中度疼痛,记2分,表示疼痛较重,但仍可耐受,影响睡眠质量,较为烦躁,可以不用缓解疼痛药物;⑷重度疼痛,记3分,表示疼痛特别重,不可耐受,难以入眠,特别烦躁,不能自行控制,需要服用缓解疼痛药物。

1.6.2针对创面分泌物情况自拟评分:

⑴无分泌物,记为0分,表示创口无分泌物,包扎无菌纱布轻微浸湿;⑵轻度分泌物,记为1分,表示创口分泌物较少,包扎无菌纱布被浸湿1层及以下;⑶中度分泌物,记为2分,表示创口分泌物中度,表面包扎无菌纱布浸湿1～2层者;⑷重度分泌物,记为3分,表示创口分泌物较多,包扎的表面无菌纱布浸湿3层及以上。

1.6.3针对创面肉芽组织生长情况自拟评分:

⑴良好创面,创面肉芽生长优良,伤口基本愈合,记0分;⑵较好创面,肉芽生长较好,色鲜红,平整且呈密布颗粒状肉芽,记1分;⑶一般创面,肉芽生长情况一般,创面较平整,创面散布淡红色颗粒肉芽,记2分;⑷较差创面,肉芽生长缓慢或无明显生长,创面不平整,肉芽颗粒呈黯淡灰色且分布较少,记3分。

1.6.4创面缩小率变化情况:

创面缩小率=(术后当天测量创面总面积-治疗后当前测量创面面积)/术后当天测量创面总面积×100%。创面面积测量计算:换药前,用保鲜膜铺于创面,后用黑色马克笔勾勒出整个创面的轮廓,最后将保鲜膜平铺于边长为1cm的正方形方格纸上计算创面面积。

1.6.5切口愈合时间:

术后皮条已拆除、皮筋已自行脱落,创面完全恢复、创面结实没有肉芽组织存在、没有桥型愈合、没有出血、不再出现分泌物、疼痛消除符合以上条件最终所需要的总的时间称为创面愈合时间。

1.7统计学方法

采用SPSS23.0统计分析软件来完成各项数据的统计学分析,而各项指标评分结果等计量资料均使用均数±标准差(x¯±s)的方式来表示,一般正态分布的数据采用t检验;而整体有效率等分类计数资料率的比较一般采用卡方检验。经各项之间对比,给出数据统计量及其相应的P值,当差异有显著性时P<0.05,当差异无显著性时P>0.05。

2、治疗方法

2.1手术治疗

入院后患者完善术前准备,第2d肠道准备完成后,统一行肛周脓肿切开引流挂线治疗。术前30min抗菌素静点以控制感染,麻醉采用常规椎管内麻醉,取截石位,碘伏棉球消毒,铺无菌单,于脓肿隆起最高点行放射切口,止血钳引流出脓液,刮匙清理脓腔壁的坏死组织,清理完成后,探针于切口处探入,食指于直肠内引导指引,确定病变肛窦后探出,处理感染内口肛窦,挂橡皮筋。继续触探是否有其他脓腔,如发现其他脓腔,同法处理,两放射切口间挂橡皮条以保证引流通畅,修剪创缘,结扎出血点,生理盐水冲洗脓腔及创面,凡士林纱条纳肛覆盖创面,无菌敷料加压包扎,医用胶布丁字固定,手术结束。

2.2术后治疗

2.2.1对照组:

患者术后第1～3d每天抗菌素及常规营养药物静点,每日清晨便后使用我科自拟清热解毒坐浴中药“痛痒灵”洗剂坐浴,由我院中药房统一代煎,每日1次,每次400mL,每次与1500mL温水勾兑,待完全融合后清洗坐浴,保持肛周清洁。每日早晨8:00换药1次,0.9%生理盐水冲洗伤口后,碘伏棉球擦拭创面分泌物,观察伤口颜色及生长情况,后凡士林纱条纳肛外敷创面,无菌敷料加压包扎。

2.2.2治疗组:

在对照组换药基础上,从术后第1d开始自拟银黄解毒促愈汤口服:金银花15g,黄连10g,黄芩12g,薏苡仁20g,茯苓18g,白术、瓜蒌各20g,砂仁9g,当归12g,赤芍10g,葛根、山药各15g,甘草6g。便干加决明子15g,腹泻加白扁豆20g,口苦加栀子12g,腹胀加焦槟榔15g统一由本院中药房代煎,每日1剂,每次200mL,分早晚2次温服,本观察研究1个疗程为7d,3个疗程为本次治疗方案。

3、治疗结果

3.1疗效标准

参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中相关内容拟订[7]。⑴痊愈:术后伤口已经完全愈合,没有分泌物,疼痛已经消除,创面完全覆盖上皮且坚实;⑵显效:伤口愈合≥75%,症状明显缓解,稍有分泌物,无明显疼痛,创面肉芽组织鲜活结实,颜色红润;⑶有效:伤口愈合≥25%,仍有分泌物但较少、轻度疼痛及瘙痒等,但创面肉芽组织较鲜活,色红;⑷无效:伤口愈合<25%,有分泌物仍较多、存在疼痛及瘙痒等,创面肉芽组织色黯淡,生长很少。

3.2创面分泌物评分情况

术后7、14、21d时2组患者创面分泌物的评分均较术后1d时显著降低(P<0.05),且治疗组患者创面分泌物评分均低于对照组(P<0.05)。详见表1。

表12组创面分泌物评分情况比较

3.3术后疼痛评分变化情况

2组患者治疗7、14d时术后疼痛评分均较术后1d时显著降低(P<0.05),治疗组疼痛评分情况均低于对照组,差异有显著性(P<0.05)。详见表2。

3.4创面肉芽生长评分情况

2组患者治疗7、14、21d时创面肉芽生长评分较术后1d时显著降低,且治疗组上述指标评分均低于对照组(P<0.05)。详见表3。

3.5临床整体疗效

2组术后21d临床整体疗效及有效率比较,治疗组均优于对照组(P<0.05),差异有显著性。详见表4。

表22组疼痛评分程度评分情况比较

表32组创面肉芽生长评分情况比较

表42组术后21d整体疗效比较情况

3.62组伤口愈合时间情况

治疗组伤口愈合时间为(25.57±3.41)d,对照组愈合时间为(30.70±3.04)d,治疗组明显比对照组愈合所用时间短,2组比较P<0.05,差异有显著性。

4、讨论

肛周脓肿是指发生于肛门直肠周围软组织及各软组织间隙的急性化脓性感染疾病,初期表现为局部肿物疼痛感,后期可出现全身症状如发热、畏寒、乏力、血白细胞计数升高等,处理不当时可能会形成肛瘘或者进一步加重形成脓毒血症,影响病患的正常工作和生活。肛周脓肿是临床肛肠科常见的感染性病变,近年来随着饮食结构和生活方式的改变,肛周脓肿的发病率呈上升趋势。[8]

肛周脓肿发病急,起病快,所以外科手术成为目前最有效最快捷的方法。但急性期肛周脓肿炎症反应明显,术后创面炎症一时不能消退,从而影响伤口的快速愈合。加上术后的特殊位置,创面不易保持干燥,且局部细菌种类和数量较多,又有粪便通过等影响因素,容易导致术后创面感染,炎症反应不宜消退,引起术后出血、分泌物增多、疼痛、炎症水肿等症状,再加上后期血运不佳,造成创面供血供氧不足,太容易造成术后创面的延迟愈合。这样就会导致患者需要承受术后并发症带来的巨大痛苦,同时住院时间延长及住院费用增多,对患者的生理、心理及财力造成严重的影响。

中医学认为,肛周脓肿属于中医外科中的“肛痈病”,又名“穿裆发”“跨马痈”等。肛痈属于痈疽范畴,为肛门直肠部位的疮痈。导致肛周脓肿发病的原因有很多,外感六淫、甘食厚味、情志损伤,入里化火,致热结肉腐成脓,发为痈疽。早在《灵枢·痈疡》中提到“营卫气血瘀积在经脉之中,则会引起血气不行……引起肌体内热,长时间内热会导致肉腐化脓,形成痈”。[9]《外科正宗》中亦对其病症有所描述:“内热口干,好饮冷物,小水涩而大便秘者通之。顶高色赤,痛发热,疼痛有时者,宜托里更兼解毒”。[10]通过手术切开排脓,虽可以短时间缓解疼痛等症状,但是由于手术损伤,伤及气血,营卫失调,导致创口局部湿热火毒留恋,更致肛门经络阻塞,血脉不通利,气血凝滞,而出现红肿、疼痛、出血等,影响创口生长愈合。[11]王梅青教授在精研古今名医著作后,在继承了前人的基础上进一步改良创新,在外科术后创面治疗上强调中医学上的整体观念与辨证论治,在内服与外治相结合的基础上应用中药汤剂口服配合中药熏洗坐浴,以达到快速消除炎症促进伤口愈合。王师所拟银黄解毒促愈汤以清热解毒燥湿、活血化瘀止痛为主,辅助以健脾和胃、利水渗湿、祛腐生肌、补气养血。方中金银花、黄连、黄芩清热解毒,燥湿泻火以消蕴结火毒湿热为君;当归、赤芍凉血活血补血、化瘀散结止痛为臣药;佐以薏苡仁、茯苓、白术、砂仁健脾养胃、利水渗湿以清利湿热兼缓解方中寒凉药性。葛根通经活络、生津止渴,瓜蒌清消痈肿、润燥滑肠亦有辅佐之功;最后甘草缓急止痛、调和诸药为使药。全方诸药互相配伍,相辅相成共奏清热解毒、活血调经、化瘀止痛、健脾养胃、祛腐生肌、补养气血的功效。再配合清湿热解火毒、活气血化瘀痛的坐浴中药熏洗坐浴,进一步增强其功效,使术后炎症快速消退,使创面在最短的时间内恢复。

从现代药理学[12]上分析金银花、黄连、黄芩均具有抗炎症、抗毒素、减少病原微生物增生的功效,而金银花又有提高免疫力的功能,对肛周脓肿术后创面细菌感染有明显的控制作用,且又能消除伤口炎症缓解术后疼痛,促进创面的恢复愈合。当归、赤芍具有抗血栓凝集、降低血脂胆固醇、增强肌体造血再生功能、增强免疫功能等功效,对术后创面局部血运的恢复以及促进伤口肉芽组织快速生长上其功不可没,还能缓解心脑血管等基础疾病。[12]薏苡仁具有解热、抗炎、镇痛在治疗肛周脓肿术后创面上亦有较大的益处。砂仁在调整胃肠道运动、抗消化性溃疡、镇痛等功效,在促进创面恢复的同时,还可以保护消化道黏膜,增加胃肠蠕动,缓解口服中药对胃肠道造成的负担。茯苓中的茯苓多醣体增强肌体免疫功能的作用突出,又兼减少炎症反应、杀灭病毒病原微生物的功效,在缓解创面炎症反应,减轻术后并发症,促进创面恢复愈合等方面功效非凡。[13]甘草也具有抗炎、抗菌、抗病毒、调节肌体免疫系统的功能,而且还能消除药物中的毒素起到保护肝脏功能的作用。

研究显示,治疗组3周后整体有效率明显高于对照组(P<0.05),在术后疼痛评分方面治疗组术后7、14d明显低于对照组(P<0.05),肉芽生长评分和分泌物评分数据对比治疗组治疗后14、21d明显较对照组低(P<0.05),在创面愈合时间上治疗组(25.57±3.41)d明显较对照组(30.7±3.04)d短(P<0.05)。提示:口服自拟银黄解毒促愈汤组在对术后创面恢复愈合,减少创面分泌物,减轻术后疼痛,促进肉芽生长等方面均明显优于普通换药组,术后换药配合口服自拟银黄解毒促愈汤能够明显提高肛周脓肿术后的治疗效果。

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