术后住院时间(LOS)是外科住院患者费用变动的重要因素，并作为医疗资源使用和医院运作效率的标志受到了广泛关注[1-2]。在欧美发达国家，全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)和全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)患者的LOS已由4～12 d缩短到1～3 d[3-4]。随着我国人口老年化的呈现，髋、膝关节置换术的数量显著增加，但我国目前少有对髋、膝关节置换术患者术后LOS的影响因素报道。本研究收集我院行单侧初次髋膝关节置换术患者的临床资料，采用回顾性方法分析基线资料、合并疾病、术中资料、术后进入ICU、发生急性肾功能损伤(acute kidney injury, AKI)和住院时间的关系；旨在分析和探讨影响髋、膝关节置换术患者术后LOS的独立预测因素。

1、资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月至2022年7月在我院骨科诊治的髋、膝关节置换术患者1 603例，排除急诊髋关节手术22例、髋关节翻修术87例、双侧膝关节置换术1例、数据不全3例，最终纳入1 490例作为研究对象。研究对象中，男507例、女性983例；年龄(64.7±14.1)岁；关节置换术类型有全髋关节置换术897例、全膝关节置换术392例、股骨头置换术201例；ASA分级为Ⅰ级439例、Ⅱ级740、Ⅲ级281例、Ⅳ级30例。

1.2 观察指标

详细记录研究对象的相关资料，具体包括：(1)术前：年龄、性别、ASA分级、术前各系统合并症、尿素氮、肌酐、术前用药情况。(2)术中：以施术医生工作年限及年手术量分类的情况、手术方式、麻醉方式、麻醉用药和术中用药情况、手术时间、液体和血制品输注类型及剂量、出血量。(3)术后：是否转入ICU病房、术前住院时间、术后住院时间、总住院时间、院内死亡、AKI及分期[根据国际肾病改善全球预后(Kidney disease improving global outcomes, KDIGO)的诊断标准[5]进行分期]、各系统术后并发症。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0软件对数据进行处理，正态分布的计量资料用

描述，偏态分布的计量资料用[M(Q)]描述，计数资料表示为%。分别对患者术前、术中、术后临床资料行单因素线性回归分析；因术后住院时间为非正态分布，故在单因素线性回归分析之前对其进行了对数转换；单因素回归分析中P<0.05的参数共计18个，纳入第1次多因素线性回归分析，采用向后输入的方法，退出显著性水平为0.10;因子之间的共线性由方差膨胀因子(<5)和容忍度(<0.1)确定，观察值之间的独立性采用Durbin-Watson检验；用回归系数(Beta)及其标准误差(Standard error, S.E)以量化模型中保留(即P<0.05)的最终因子的效应大小。

2、结果

2.1 术前、术中、术后相关资料收集情况

术前、术中、术后相关临床详细数据见表1、表2、表3。

表1术前相关临床数据

表2术中相关临床数据

表3术后相关临床数据

2.2 术后LOS

术后LOS(9.63±5.13)d, THA、TKA和股骨头置换术LOS分别为(8.80±4.70)d、(10.25±4.41)d和(11.94±7.09)d。

2.3 手术时间

手术时间(97.00±43.00)min; THA、TKA和股骨头置换术的手术时间分别为(94.00±41.00)min、(112.00±44.00)min和(77.00±35.00)min。

2.4 术后并发症

术后情况为：发生AKI 80例(5.4%),术后转入ICU 99例(6.6%),死亡5例(0.3%),肺部感染2例(0.1%)、肺部渗出2例(0.1%)、再次手术2例(0.1%)。无透析、新发脑卒中、切口感染和新发心律失常的病例。

2.5 术后LOS的预测因素分析

术后住院时间的单因素线性回归分析显示年龄、性别、ASA分级、术前是否合并糖尿病、脂代谢异常、高血压、术前肺部感染、术前BUN、术前肌酐、是否使用丙泊酚、外科医生、手术时间、是否使用羟乙基淀粉、是否输注RBC、总输液量、术后AKI、AKI分期及是否入住ICU与术后住院时间有显著相关性(P<0.05)。见表4。将表4中18个与术后LOS有相关性的参数建立多因素线性回归模型，Durbin-Watson检验值为1.865,提示本研究中多重线性回归的观测值具有相互独立性。而AKI和AKI分期有共线性，故在最终的术后住院时间的多因素线性回归模型中将AKI分期去除。最终纳入多因素线性回归模型的参数是17个参数。将17个因素建立回归模型，消除混杂因素，经多因素回归后结果提示年龄(P<0.001)、术前合并肺部感染(P=0.004)、施术医生工作年限和年手术量(P<0.001)、术中红细胞输注(P=0.028)、手术时间(P<0.001)、术后转入ICU(P<0.001)及术后发生AKI(P=0.047)与LOS均有显著相关性。且数据显示：70岁以后年龄每增加10岁LOS增加1 d; 手术时间超过120 min, 每增加60 min, 住院天数增加约1 d。手术医生的工作年限短和年手术量少LOS也有显著增加；术中输注异体红细胞的患者比未输血患者的LOS延长2 d; 而术后进入ICU比未进入ICU患者LOS延长4 d; 术后发生AKI的患者LOS增加3 d。见表5、表6。

表4术后住院时间(对数转换)的单因素分析结果

变量 术后住院时间相关性

表5多因素参数情况

表6术后住院时间及多因素线性回归分析结果

3、讨论

本研究显示，髋膝关节置换术后平均LOS为(9.63±5.13) d, 其中THA、TKA和股骨头置换术的平均LOS 分别为(8.80±4.70) d、(10.25±4.41) d、(11.94±7.09) d。年龄>70岁、术前合并肺部感染、手术时间>120 min、工作年限短和年手术量少的手术医生、术中输注异体红细胞、术后进入ICU及术后发生AKI是LOS增加的独立预测因素。

本组病例髋膝关节置换术后平均LOS为(9.63±5.13) d, 与国内冯贵喜等[5]报道的单侧TKA术后平均LOS为10.1 d的结果相似。而国内发达地区骨科报道的TKA平均LOS为6.7～8 d[6-7];欧美发达国家从2002年到2013年THK和TKA的LOS均从4.06 d降至2.97 d和2.75 d[4];美国THA或TKA的LOS稳定在2～4 d[8];英国的TKA和半髋置换术的术后平均LOS分别是4 d和8.5 d[9-10];加拿大[11]和新西兰[12]的THA术后平均LOS分别是4 d和5 d。虽然与国内发达地区和欧美发达国家传统THA或TKA相比，本研究对象的术后LOS较长，但本次研究的病例来源于大型综合性医疗机构，其数据对临床也有一定的指导作用。

此次研究提示年龄与THA或TKA术后LOS呈正相关，即随着年龄增加LOS越长，且年龄>70岁是LOS增加的独立预测因素。本研究结果与M.A.Knoedler等[13]、C.Lo[14]、A.Hart等[11]、J.Foote等[15]、A.Shah等[16]的研究结果相似；Foote的研究提示THA或TKA患者年龄为<60岁、60～69岁、70～79岁和>80岁的术后LOS分别为7 d、7 d、9 d和13 d; Lo的研究显示<60岁、60～70岁、71～80岁和>80岁的平均LOS分别为6.16 d、6.34 d、7.27 d和8.59 d。本次研究结果与C.Lo等[14]的研究高度吻合，结果显示60～69岁的平均LOS为9.21 d, 接近平均住院时间9.63 d, 70～79岁的为10.2 d, 80岁以后增加到11.89 d, 即70岁以后患者每增加10岁LOS增加1 d。分析可能有以下几方面的原因使高龄患者LOS增加：(1)随着年龄的增加，器官功能逐渐退化，合并症增多；(2)由于手术麻醉耐受性差，术中容易发生剧烈的血流动力学波动，导致重要器官血流灌注不足，增加术中和术后并发症的风险；(3)高龄患者THA或TKA术后的恢复较慢；(4)本研究中所有患者出院标准都是回家，而不是转到其他康复机构，因此需要相对长的时间在医院恢复。

本次研究结果中手术时间是一个影响THA或TKA术后LOS的重要因素。我们的研究结果显示THA、TKA的平均手术时间分别为(94.28±41.29)min和(112.09±44.09)min; 国内赵海燕等[17]报道的THA的手术时间为(73.77±9.20)min; 姚运峰等[18]、冯喜贵等[5]和刘福存等[7]报道的TKA手术时间分别是(65.5±6.8)min、(75±26)min和(89.1±12.5)min; A.Hart[11]报道了来至美国和加拿大共55 335例THA患者手术时间是(96±37)min和(75±25)min, TKA是(95±33)min和(77±23)min。本研究中的THK或TKA的手术时间明显长于国内发达地区和发达国家；结果提示当手术时间>120 min后，每增加60 min, LOS将延长1 d; 这一结果与J.Foote等[15]的研究结果一致，手术时间>120 min是LOS延长的独立预测因素。U.S.Sibia等[19]对196例实施快速康复措施的TKA或THA患者的研究结果也提示LOS为2 d的患者手术时间显著长于LOS为1 d[(86.5±23.5) min VS (79.7±14.9 min)];A.Hart等[11]分析了来至美国和加拿大的THK或TKA患者，其结果也显示手术时间延长是增加LOS的危险因素。手术时间长可能是因为患者病情复杂，也可能是术者的熟练程度或手术技巧等因素，但无论何种原因，手术时间越长给患者带来的重要器官功能、血流动力学、内环境的影响越大，比手术时间短的患者需要更长的恢复时间。

本次结果显示施术医生的年工作量是一个独立预测LOS的因素，我们的研究结果与R.L.Lau[20]、A.T.Malik[21]、P.N.Ramkumar[22]等的研究结果一致，LOS随施术医生年手术量增加而缩短；也有极少的研究报道手术医生手术量与股骨颈骨折患者术后LOS无关[23]。但是近期来至美国克利夫兰诊所[24]的研究报告给予了重要提示：尽管患者相关因素(例如年龄，性别和合并症)为TKA术后的LOS提供了重要的预测价值，但TKA术后LOS的主要影响因素是手术或与结构相关的因素，包括医院位置、规模和外科医生。这说明在分析LOS的影响因素时，不能忽视医院和医生的因素；医生工作年限长、年手术量越多，其得到手术技术的锻炼和经验积累就越多越丰富，其手术质量越好，患者恢复越快，LOS会越短。

术中输注RBC是本次研究中另一个独立预测LOS增加的因素，结果提示术中输注RBC的患者比没有输注的患者住院时间多2 d。我们的结果与H.Husted等[25]、A.Saleh等[26]、C.Rhee等[27]研究结果一致，THA或TKA术中同种异体输血与LOS增加有关。Husted的研究结果显示输注一个或多个同种异体血液单位会使关节置换术后停留超过3 d的风险增加3倍。在多数情况下，术中输注RBC可能反映的是失血量更多，因而需要更长的恢复时间。同种异体血液与LOS延长和并发症增加之间的关联主要是因为免疫调节受抑制，即使使用白细胞过滤器，同种异体红细胞依然可能导致宿主红细胞的细胞骨架发生变化和宿主T细胞调节的出现改变；此外，尽管目前血液制品的安全性有所提高，但感染传播和发热反应以及其他与输血有关并发症的内在风险仍然存在；无论是免疫抑制还是输血并发症的发生都可影响患者术后恢复，从而增加LOS。因此，术前应该改善患者的低血红蛋白状态，在保证患者安全的前提下术中使用多种方法以减少出血，减少异体输血，从而降低输血风险，减少LOS和总体成本。

本研究还显示术前合并肺部感染、术后进入ICU、术后发生AKI均是LOS增加的预测因素。术前合并肺部感染将影响患者的呼吸功能，特别是老年患者合并肺部疾病的基础上肺部感染加重，很容易引起低氧血症，术后这类患者往往需要进入ICU进行呼吸支持，因而LOS延长；术后进入ICU多是患者病情危重复杂或发生了AKI等术后并发症，这将不可避免地增加LOS。如果在手术之前对可能需要进入ICU或有可能发生AKI的患者进行治疗优化，则或可减少这种情况的发生。

本次研究存在以下不足：(1)由于本研究属回顾性设计，使用了医疗记录中输入的数据，因此缺失的数据较多，很多参数未纳入分析；(2)尽管与已发表的基于大规模数据库搜索的研究相比，我们的患者样本偏小，但根据多元线性回归模型对样本量的要求(样本量要求为自变量的5～20倍),我们的样本量有足够的统计能力；(3)数据仅来源于单中心是本研究另一个局限性，但我院是本省最大的医院之一，病源来于全省，也具有一定代表性。

综上所述，在本研究中除年龄这一风险因素无法改变外，缩短手术时间、增加施术医生手术量和规范化培训、减少输血、治疗术前肺部感染、合理减少ICU入住和避免术后AKI发生均是可以优化的因素，了解这些增加髋膝关节置换术LOS的危险因素，有助于手术团队作出更适合于患者的医疗决策，更高效地利用医疗资源，提供明确的改善医疗服务质量的机会和空间。

参考文献:

[5]冯贵喜,刘军,张福江,等.氨甲环酸局部应用对单侧全膝关节置换术后隐性失血量的影响[J].中华骨科杂志,2016,36(3):151-155.

[6]康鹏德,王浩洋,沈彬,等.加入局部浸润镇痛的多模式镇痛在全膝关节置换中的应用[J].中华骨科杂志,2013,33(3):246-251.

[7]刘福存,童培建,储小兵,等.快速康复全膝关节置换的临床结果[J].中华骨科杂志,2016,36(18):1185-1190.

[17]赵海燕,夏亚一,康鹏德,等.直接前入路和后外侧入路全髋关节置换术早期功能康复的比较研究[J].中华骨科杂志,2017,37(19):1185-1192.

[18]姚运峰,康鹏德,薛晨曦,等.经股内侧肌下微创入路与传统入路行人工全膝关节置换术的前瞻性随机对照研究[J].中国修复重建外科杂志,2018,32(2):162-168.

基金资助:贵州省科学技术基金(黔科合支撑[2019]2815号); 贵州省人民医院博士基金(GZSYBS[2015]05号);

文章来源:马熠,方开云,彭晶,等.影响初次单侧髋膝关节置换术术后住院时间的因素分析[J].贵州医药,2024,48(07):1017-1022.