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带软骨膜的肋软骨支架在鼻综合整形术中的应用

2024-08-06 102 上传者：管理员

摘要：目的探讨一种全新的带软骨膜的肋软骨支架预搭建鼻综合整形术的临床应用效果。方法回顾性分析2017年12月至2022年12月我院采用带软骨膜的肋软骨支架预搭建行鼻综合整形术的40例患者临床资料。观察患者术后鼻尖张力及鼻小柱皮瓣血运、围术期并发症发生情况。基于患者手术前后的面部照片测量鼻背长度、鼻尖高度、鼻唇角变化，评价患者主观满意度。结果 40例患者手术进展顺利，术中出血量少，无围术期并发症，术后伤口均一期愈合。随访12～36个月，未发现假体移位、假体脱出、软骨支架移位变形或弯曲；1例患者发生细菌感染，经对症治疗后伤口愈合。与术前比较，患者术后鼻背长度、鼻尖高度明显增加，鼻唇角明显增大，差异均有统计学意义（P<0.001）。在形态效果方面，患者术后主观满意度为97.5%。结论预搭建带软骨膜的肋软骨支架应用于鼻综合整形术安全可靠，效果较好，并发症少，患者满意度高。

关键词：
肋软骨支架
鼻中隔
鼻唇角
鼻小柱
鼻整形
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鼻部位于面部正中，习惯被称作“面中之王”，其在面部美学上占有重要的地位。鞍鼻畸形、鼻小柱退缩、鼻根鼻背低平、鼻尖肥大在亚洲人群较为常见。近年来越来越多的患者选择鼻整形术改善鼻部外观。传统的L形假体植入鼻整形术因其对鼻尖、鼻翼及鼻小柱塑形的重视程度不够，难以达到理想的鼻形，且远期假体外露、鼻尖皮肤发红、破溃等并发症发生率高[1]。耳软骨、鼻中隔软骨取材有限，塑形效果不够理想[2]。近年来，肋软骨鼻综合整形的应用日趋成熟，部分研究采用在体搭建支架的方式，但对手术医生技术要求较高，且稳定性较差[3]。本研究使用肋软骨支架预搭建的方式进行鼻综合整形，较既往报道去除骨皮质叠瓦状在体搭建可缩短手术时间[4]，同时搭建支架材料的肋软骨带软骨膜，最大程度降低了术后变形风险，且假体存活率高，可达到仿生隆鼻效果，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年12月至2022年12月于我院行鼻整形的40例患者的临床资料，患者均为鞍鼻畸形伴鼻小柱短小、鼻尖低平、鼻孔形态欠佳，其中30例伴明显短鼻及朝天鼻畸形，10例为鼻整形术后畸形鼻修复；其中男4例，女36例；年龄18～47岁，中位年龄28岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》基本原则。根据四川大学华西医院伦理委员会的相关规定，可以在不泄露患者信息的情况下，对有关临床资料进行分析研究。所有手术均由同1名主刀医生完成。纳入标准：①年龄18～65岁；②有鼻整形需求，诊断为鼻畸形，如鞍鼻畸形、鼻小柱短小、短鼻、朝天鼻畸形、鼻整形术后畸形鼻等；③术前肋软骨CT影像无肋软骨畸形、钙化异常；④术后随访12个月以上。排除标准：①术区感染；②临床资料或随访资料不完整；③有呼吸道感染、系统性红斑狼疮、糖尿病等全身性疾病，严重器质性疾病史。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前常规行血液学及影像学检查，排除全身感染、肺部疾病、凝血功能障碍等手术禁忌证；术前行肋骨CT三维重建了解肋骨钙化情况及形态（图1），鼻部有手术或外伤史行鼻部冠轴位CT；术前1 d剃除鼻毛后碘伏消毒行鼻腔准备。选择气管插管全身麻醉联合局部浸润麻醉。

图1 术前肋软骨CT三维重建图像

1.2.2 肋软骨切取

沿第六肋水平做约2 cm的横切口，依次切开皮肤皮下组织，暴露腹直肌筋膜，切取边长约1 cm的类正方形筋膜备用，钝性分开腹直肌，切取长约3 cm带软骨膜的肋软骨备用。肋软骨支架及鼻尖移植物预制作：摊平肋软骨，修整上下两侧边缘呈长方形，沿边缘切成1.0～1.5 mm厚度均匀的肋软骨片4片，上下两侧均带有骨膜，放生理盐水中备用。选取较直且厚度一致的2片肋软骨缝合作为鼻中隔软骨移植物备用，相对较厚、支撑力偏强的1片修整为鼻小柱移植物，另1片分割修整为2片长约8 mm的软骨片，预缝合于鼻小柱移植物的中下部。修整带软骨膜的肋软骨上下缘，选取合适的部分作为鼻尖帽状移植物备用，其余部分可切成颗粒状作为鼻基底填充物（图2）。

图2 肋软骨支架及鼻尖移植物预制作

1.2.3 鼻部切口设计及麻醉

沿鼻翼软骨缘及鼻小柱基底部最窄处设计切口，用含肾上腺素（1∶200 000）的0.5%利多卡因行切口及鼻背部浸润麻醉。沿切口切开皮肤及皮下组织，分离鼻尖及鼻翼软骨表面至界石区，切取鼻尖及鼻翼软骨表面软组织备用。沿鼻翼软骨内侧脚中间分离鼻中隔膜部，暴露鼻中隔软骨尾端，并沿骨膜下分离暴露鼻中隔软骨，注意避免鼻腔黏膜损伤破裂，若有破裂，应及时修补。视内鼻阀的短缩程度，适当分离松解鼻翼软骨上外侧脚与黏膜，最大能延长内鼻套4～5 mm，必要时切断部分降鼻小柱肌，以便延长鼻小柱。部分患者软三角或鼻翼软骨发育不良行鼻翼缘软骨支撑移植物移植。

将制作好的鼻中隔移植物骑跨于鼻中隔两侧，调整夹角至合适的高度，缝合于鼻中隔。鼻小柱支撑物置于鼻小柱鼻翼软骨内侧脚之间，抬高鼻小柱至合适位置后进行缝合固定，分别缝合于鼻中隔移植物和鼻中隔的尾端，形成牢固的支撑支架。缝合双侧鼻翼软骨膝部及肋软骨支架于鼻尖表现点，进行鼻尖帽状移植物的缝合固定与修整，并将之前切取的原鼻尖软组织附于鼻尖移植物之上，若原鼻尖软组织量小甚至缺如，则将所取的腹直肌筋膜覆盖鼻尖移植物并固定（图3）。

图3 正位及侧位假体植入示意图及术中图片

沿鼻背筋膜下剥离形成腔隙，并充分剥离界石区皮肤粘连，松解延长外鼻套，植入修整合适的鼻假体，前至鼻尖移植物，并适当固定，部分皮肤过薄者假体外套腹直肌筋膜。缝合切口，留置引流管，48 h后拔除，鼻背部热塑板外支架固定，鼻中隔经皮肤贯穿缝合闭合残腔，鼻腔以纱布填塞。术后3 d拆除鼻腔纱布填塞。

1.3 观察指标

术后随访12～36个月，观察患者鼻尖张力及鼻小柱皮瓣血运、围术期并发症，根据手术前后面部照片，由同一随访医生测量鼻背长度、鼻尖高度及鼻唇角，评估变化，统计术后患者主观满意度。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，鼻背长度、鼻尖高度及鼻唇角等数据以均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

40例患者手术均顺利完成，术中出血量少，无围术期并发症。术后鼻尖张力及鼻小柱皮瓣血运良好；术后10 d拆除鼻部、胸廓缝线及鼻背支架，伤口均一期愈合；术后30 d拆除鼻中隔贯穿缝线。随访期间，未出现假体移位及假体脱出，无软骨支架移位变形或弯曲，患者均未见通气功能障碍；1例患者发生细菌感染，经假体腔冲洗、全身抗感染治疗后伤口愈合。与术前相比，患者术后鼻背长度、鼻尖高度明显增加，鼻唇角增大，差异均有统计学意义（P<0.05），见图4、表1。在形态效果方面，术后患者主观满意度为97.5%。

图4 患者手术前后图片

表1 手术前后鼻外形测量数据评价

3、讨论

随着社会的不断发展，人们对整形的要求越来越高，单纯假体鼻整形术对鼻尖、鼻翼、鼻小柱的塑形效果已无法满足人们的需求，且远期有假体歪斜、穿破等风险。近年来，鼻整形手术方式不断改进[5-7]。在材料选取方面，从单纯假体鼻整形术发展到自体材料鼻综合整形术，逐渐弥补了单纯假体鼻整形术的不足[8-9]。然而鼻综合整形术中，自体材料选取亦各有利弊。鼻中隔软骨及单侧或双侧耳软骨是早期综合鼻整形术的主要自体移植材料。耳软骨切取后，会遗留瘢痕，还有远期耳廓畸形风险，且耳软骨支撑力差，无法克服自身弯曲特性，塑形效果有限[10-12]。鼻中隔切取也存在自身局限性，由于亚洲人鼻中隔本身发育不良，鼻中隔切取后，剩余软骨量不足，易导致鼻中隔支撑力下降，发生远期鼻尖下旋、鼻部歪斜塌陷及功能障碍。此外，人体鼻中隔软骨及耳软骨量较少，难以搭建较为稳定满意的鼻尖和鼻中隔支架[13]。

近年来，肋软骨作为支撑移植物应用越来越广泛[14]。但是否所有的鼻综合整形术都需要采用肋软骨作为支撑移植物尚需要探讨[15]。肋软骨切取具有创伤较大、胸壁形成瘢痕等不足，且肋软骨本身有弯曲生长的潜在特性，远期是否存在其他不可预知的风险尚未明确[2]。因此，建议仅在较严重的短鼻或朝天鼻畸形情况下，亦或是外伤或多次手术造成的鼻中隔缺失或支撑力严重不足等需要较多自体材料的情况下，选择自体肋软骨进行鼻综合整形术[16]。

根据亚洲人鼻部解剖特点，肋软骨作为自体材料的鼻综合整形术的运用具有广泛适用性[17]。随着鼻整形手术的大量开展，需要二次甚至多次鼻修复的患者数量不断增加，加之亚洲人群多数为伴有短鼻或朝天鼻畸形的初鼻患者[18]，适合选择肋软骨作为自体材料。本研究纳入的患者均为鞍鼻畸形、短鼻、朝天鼻或鼻整形术后畸形鼻，需要相对较强的鼻小柱和鼻中隔支撑物。

与既往研究相比[19]，本研究采用了一种全新的带软骨膜的肋软骨支架预搭建鼻综合整形术，具有以下优点：①搭建难度降低。鼻小柱支撑采用了预制作方式，体外预制作较本研究团队既往采取叠瓦状分步骤搭建更可控，且可调节角度，方便术中支架角度调整。②软骨片存活率高。使用带有软骨膜的软骨片更易存活，还能降低远期软骨支架吸收变形的风险[20-21]。③支撑强度更好。肋软骨条保留了软骨膜，制作软骨片时软骨片上下两侧均带有软骨膜，减少了软骨片遇水弯曲的可能，且还可适用于有软骨钙化和软骨空泡的患者，保留软骨膜，切出的软骨片仍然有足够的支撑力，能避免支架弯曲，降低了术后歪斜的发生风险[22]。④手术切口隐蔽。于供区第六肋水平取横切口，站立位时切口一般位于乳房下皱襞，避免术后留有明显瘢痕。⑤鼻尖美观且不易变形。在鼻尖移植物表面覆盖自体鼻尖软组织或腹直肌筋膜移植，可获得满意的鼻尖高度、鼻尖表现点、足够的鼻尖丰满度，且大大降低了术后远期吸收或肋软骨显形的可能性。⑥具有仿生隆鼻效果。鼻假体采用柳叶形，与鼻尖移植物有一定的缝隙，部分皮肤较薄患者采用自体筋膜组织制作筋膜套，可避免皮肤过薄而显形，术后一定时间后鼻尖能随意揉捏，达到了仿生隆鼻的效果。

综上，采用带软骨膜的肋软骨支架及其预搭建的方式进行鼻综合整形术，是一种操作简便、安全可靠、疗效稳定的手术方法，可以缩短手术时间，增加软骨支架的存活率，增加支架支撑强度，降低术后歪曲变形的发生风险，并发症较少，患者对术后形态效果满意度高，适用于需要相对强支撑的鞍鼻畸形、短鼻、朝天鼻及鼻修复的患者。

参考文献:

[4]孙泽钰,于海,曹哲,等."瓦合"法搭建自体肋软骨支架在鼻综合整形术中的应用[J].中国美容医学,2023,32(3):1-4.

[6]何小庆,张家平,刘剑毅,等.额部皮瓣联合游离皮瓣修复鼻部肿瘤术后鼻缺损1例[J].局解手术学杂志,2023,32(7):651-652.

[7]宋丹丹,王先成.肋软骨鼻整形的研究进展[J].中国美容整形外科杂志,2022,33(10):599-602.

[11]刘浩然,张浩.自体肋软骨移植在鼻整形中转归的研究进展[J].中国美容整形外科杂志,2023,34(9):535-538.

[21]袁菊,王望舒,杨田野,等.带软骨膜的薄层肋软骨作大翼软骨外侧脚支撑移植物在唇裂继发鼻畸形中的应用[J].中国修复重建外科杂志,2018,32(5):601-606.

文章来源:钟爱,李正勇,陈俊杰.带软骨膜的肋软骨支架在鼻综合整形术中的应用[J].局解手术学杂志,2024,33(08):727-731.