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经导管主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣反流的效果

  2024-06-11    117  上传者:管理员

摘要:目的 探讨经导管主动脉瓣置换术(TAVR)治疗重度主动脉瓣反流(AR)患者的效果及安全性。方法 2020年4月1日—2022年7月30日河南省胸科医院行TAVR的重度AR患者58例,均行术前多层螺旋CT检查,根据有无瓣膜钙化分为瓣膜钙化组19例和无瓣膜钙化组39例,比较2组TAVR手术成功率、手术时间、ICU停留时间、总住院时间、术后机械通气时间,瓣中瓣置入、中转外科手术、转为体循环手术、应用体外膜肺氧合等发生情况,瓣周漏、心包填塞、冠状动脉阻塞、起搏器植入、脑卒中、死亡等围手术期不良事件发生情况。术前及术后30 d行超声心动图检查,比较2组手术前、后左室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)及合并二尖瓣、三尖瓣反流≥中量比率。结果 58例患者手术成功52例,手术成功率为89.66%。瓣膜钙化组术后机械通气时间[(4.42±1.97)d]短于无瓣膜钙化组[(11.83±9.19)d](t=2.454,P=0.018),瓣中瓣置入发生率(0)低于无瓣膜钙化组(10.26%)(χ2=2.084,P=0.044),手术时间、ICU停留时间、总住院时间、手术成功率及中转外科手术、转为体外循环手术、体外膜肺氧合、瓣周漏、心包填塞、冠状动脉阻塞、起搏器植入、脑卒中、死亡发生率与无瓣膜钙化组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。瓣膜钙化组、无瓣膜钙化组术后LVEF[(48.95±12.24)%、(50.49±10.10)%]、LVEDD[(54.16±10.11)、(50.95±8.64)mm]、二尖瓣反流≥中量比率(10.53%、15.38%)均低于术前[(54.00±11.31)%、(55.67±10.66)%,(59.42±9.35)mm、(59.53±9.13)mm, 42.11%、35.90%](P<0.05),三尖瓣反流≥中量比率(15.79%、15.38%)与术前(21.05%、20.51%)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术前、术后瓣膜钙化组LVEF、LVEDD及二尖瓣反流≥中量、三尖瓣反流≥中量比率与无瓣膜钙化组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 伴或不伴瓣膜钙化的重度AR患者行TAVR治疗均可有效缩小LVEDD,减少二尖瓣反流量,近期疗效较好,不良反应少。

  • 关键词:
  • AR
  • 主动脉瓣反流
  • 安全性
  • 心脏瓣膜病
  • 经导管主动脉瓣置换术
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主动脉瓣反流(aortic regurgitation, AR)是常见心脏瓣膜病,发病率随年龄增大而升高[1]。AR是导致我国老年患者心脏扩大、心力衰竭及死亡的重要原因[2]。主动脉瓣置换术是AR患者的有效治疗方法[3],但较多AR患者因高龄、合并基础疾病多等高危因素而无法行外科主动脉瓣置换术。经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)微创、恢复时间短,已用于外科手术风险高的AR患者[4]。由于单纯AR患者行主动脉瓣手术时3个锚定区无支撑,瓣环无钙化,无法固定置入瓣膜,主动脉瓣解剖结构变异大导致介入瓣膜置入困难,因此,单纯AR为TAVR的相对禁忌证[5,6]。外科手术低危的AR患者行TAVR的效果与外科手术相当[7],但目前重度AR的治疗方案尚无定论。本研究探讨TAVR治疗重度AR患者的效果及安全性,报道如下。


1、资料与方法


1.1 一般资料

2020年4月1日—2022年7月30日河南省胸科医院行TAVR的重度AR患者58例,男42例,女16例;年龄(69.45±6.37)岁。纳入标准:(1)经胸心脏超声诊断为单纯重度AR;(2)年龄>65岁;(3)NYHA心功能分级≥Ⅱ级;(4)外科手术高危及有禁忌证;(5)CT影像学资料完整。排除标准:(1)预估生存时间<12个月者;(2)30 d内出现急性心肌梗死或合并冠状动脉重度狭窄者;(3)合并肥厚型梗阻性心肌病者;(4)合并感染性心内膜炎或左心室血栓形成者。本研究经河南省胸科医院伦理委员会批准通过[伦理批准号:(2020)伦审(03-13)号],患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集

收集患者临床资料,包括性别、年龄、体质量指数、基础疾病、NYHA心功能分级、EuroSCORE评分、手术时间、ICU停留时间、总住院时间、术后机械通气时间、术中及术后情况、围手术期不良事件发生情况等。手术前、后行心电图、经胸超声心动图,记录左室射血分数(left ventricular injection fraction, LVEF)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD)、瓣膜病变等。

1.2.2 CT检查

患者术前均行CT检查,三维重建应用Fluro CT软件,测量主动脉瓣瓣环面积、周长、短径、长径,左心室流出道、窦管交界、主动脉窦直径最小值和最大值,冠状动脉左、右开口高度。根据主动脉瓣瓣环内径,估测TAVR中置入的人工瓣膜型号。根据文献[8]评估瓣膜钙化程度,钙化程度分为4级,1~2级为无钙化,3~4级为钙化。58例患者根据是否有瓣膜钙化分为瓣膜钙化组19例和无瓣膜钙化组39例,比较2组TAVR手术成功率、手术及术后情况、围手术期不良事件发生情况、术前及术后超声心动图指标(LVEF、LVEDD、二尖瓣反流≥中量及三尖瓣反流≥中量比率)。二尖瓣反流≥中量指心脏超声测量有效反流口面积≥0.2 cm2、反流容量≥30 mL或反流分数≥30%。三尖瓣反流≥中量指心脏超声测量反流束面积≥中量中心性或偏心性贴壁反流束。

1.2.3 TAVR

术前行多层螺旋CT检查评估患者血管入路。全身静脉麻醉下选择经股动脉/颈动脉途径,将AL1造影导管沿超滑导丝跨过主动脉瓣进入左心室。交换猪尾巴造影导管后,送入塑形后的Lunderquist导丝,建立瓣膜输送轨道。根据术前CT、术中主动脉根部造影或经食管超声心动图检查结果,决定是否行球囊预扩张。将猪尾巴造影导管置于主动脉窦最低点,回撤输送鞘并释放瓣膜。术中使用的人工瓣膜为自膨胀式瓣膜,包括Venus A瓣膜和VitaFlow瓣膜。

1.2.4 随访

患者于术后30 d门诊随访,行12导联心电图、经胸超声心动图检查,记录围手术期终点事件。主要终点事件[9]包括手术成功率、术后30 d内心血管相关死亡。手术成功定义为人工瓣膜成功置入(含瓣中瓣)且术后72 h或出院前未发生死亡、无转外科再手术;次要终点事件包括术后30 d内心肌梗死、脑卒中、出血、心包填塞、急性肾功能衰竭、冠状动脉阻塞、心脏传导阻滞和人工瓣膜移位等围手术期并发症。

1.3 统计学处理

应用SPSS 27.0软件进行统计分析,正态分布计量资料以均数±标准差

表示,2组比较采用独立样本t检验,手术前后比较采用配对样本t检验;计数资料比较采用χ2检验;检验水准α=0.05。


2、结果


2.1 2组年龄、高血压病比率等比较

2组男性、高血压、糖尿病、脑血管病、心房颤动、心包积液、慢性阻塞性肺疾病比率及年龄、体质量指数、NYHA心功能分级、左心室流出道、主动脉窦前后径、主动脉瓣环内径、升主动脉直径、主动脉瓣反流面积、左心房前后径、LVEDD、LVEF、EuroSCORE评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组年龄、高血压病比率等比较

2.2 2组术中及术后情况比较

58例患者手术成功52例,手术成功率为89.66%。瓣膜钙化组术后机械通气时间短于无瓣膜钙化组(P<0.05),手术时间、ICU停留时间、总住院时间、手术成功率与无瓣膜钙化组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组术中、术后情况及围手术期不良事件发生情况比较

2.3 2组围手术期不良事件发生情况比较

瓣膜钙化组中转外科手术1例,瓣周漏1例,起搏器植入3例,未发生瓣中瓣置入、心包填塞、左心室破裂、冠状动脉阻塞、脑卒中、外周并发症、急性肾功能衰竭等围手术期并发症。无瓣膜钙化组中转外科手术3例,瓣周漏4例,瓣中瓣置入4例,起搏器植入4例,心包填塞1例,脑卒中1例,冠状动脉阻塞1例,未发生左心室破裂、外周并发症、急性肾功能衰竭等围手术期并发症。瓣膜钙化组瓣中瓣置入发生率低于无瓣膜钙化组(P<0.05),中转外科手术、转为体外循环手术、体外膜肺氧合、瓣周漏、心包填塞、冠状动脉阻塞、起搏器植入、脑卒中、死亡发生率与无瓣膜钙化组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。58例患者术后30 d内心血管相关死亡2例,其中瓣膜钙化组1例,患者行经皮主动脉瓣及二尖瓣置换术后突发心脏骤停,抢救无效死亡;无瓣膜钙化组1例,主动脉瓣关闭不全合并病态窦房结综合征患者行TAVR及起搏器植入术,术后突发2次急性心力衰竭,给予体外膜肺氧合辅助治疗,彩超检查示原主动脉瓣下移、起搏器导线脱位,再次行经皮主动脉瓣置入术及起搏器复位术,术中突发心脏骤停,给予心肺复苏,术后第2天因多器官功能衰竭死亡。见表2。

2.4 2组术前与术后超声心动图指标比较

2组术后LVEF、LVEDD、二尖瓣反流≥中量比率均低于术前(P<0.05),三尖瓣反流≥中量比率与术前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术前、术后瓣膜钙化组LVEF、LVEDD及二尖瓣反流≥中量、三尖瓣反流≥中量比率与无瓣膜钙化组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组术前与术后超声心动图指标比较


3、讨论


AR是导致老年瓣膜病发病和死亡的重要原因之一,欧美国家70岁以上人群AR发病率约2%[10]。慢性重度AR患者伴有症状时预后差,NYHA心功能分级≥Ⅲ级患者病死率高达24.6%,Ⅱ级患者病死率达6.3%[11]。AR标准治疗方案为外科主动脉瓣置换术,但较多AR患者因高龄或合并多器官疾病而无法行外科手术治疗。目前TAVR在主动脉瓣狭窄患者治疗中有较好获益,也有TAVR治疗单纯AR患者的报道[12,13]。但由于AR患者主动脉瓣周围结构变异大,经股动脉TAVR支架系统多应用于主动脉瓣狭窄患者,单纯AR患者瓣叶和瓣环多无锚定区、无明显钙化,与主动脉瓣狭窄患者相比,定位困难且易发生移位,导致临床上TAVR在单纯AR治疗中的应用较少。本研究探讨TAVR治疗重度AR患者的效果及安全性,可为重度AR患者治疗方案的选择提供参考。

一项Meta分析[13]纳入998例行TAVR治疗的AR患者,发现TAVR治疗AR的总手术成功率为86.2%,30 d病死率为11.9%,1年病死率为24.7%,永久性起搏器植入率为13.1%,9.2%患者存在残留中度或重度瓣周漏。瓣环周长≤85 mm、具备2个及以上锚定点的单纯主动脉瓣关闭不全或合并钙化患者可行经股动脉TAVR,术中应注意初始定位在零位瓣膜,底部张开后快速起搏释放至瓣膜工作位,缓慢脱钩并回撤导丝释放张力,回撤输送系统时注意tip是否挂到瓣膜底部[14]。瓣周漏是TAVR的常见并发症,AR患者远期病死率与中度以上主动脉瓣瓣周漏相关,主动脉瓣膜钙化严重、偏心或巨大钙化团块、瓣膜选择过小、瓣膜置入过深或过浅是主动脉瓣瓣周漏发生的高危因素[15]。临床有症状的AR患者TAVR后脑卒中发生率为2%~3%,缺血性脑损伤发生率为80%~90%,可能与瓣膜置入操作过程中瓣膜上钙化物质脱落有关[16]。本研究结果显示,58例患者手术成功52例,手术成功率为89.66%;瓣膜钙化组手术成功率及中转外科手术、转为体外循环手术、体外膜肺氧合、瓣周漏、心包填塞、冠状动脉阻塞、起搏器植入、脑卒中、死亡发生率与无瓣膜钙化组比较差异均无统计学意义,表明伴或不伴瓣膜钙化的重度AR患者行TAVR治疗的效果及不良事件发生情况相近,提示重度AR患者无论瓣膜是否钙化,均可行TAVR治疗,安全性均良好。本研究结果显示,瓣膜钙化组瓣中瓣置入发生率低于无瓣膜钙化组,可能是因无瓣膜钙化的瓣环、瓣叶较软,难以提供足够摩擦力,易发生瓣膜移位。研究[17]发现,主动脉瓣中瓣对患者血流动力学及预后无明显影响,不增加器官血栓栓塞等并发症发生率。

AR的常见原因为退行性变,随疾病进展可导致心脏容量负荷过重和离心性左心室肥大,心室容积增大使心室壁张力增加,最终Frank-Starling机制失衡,左心室功能出现不可逆损伤,进而导致心肌缺血、恶性心律失常、急慢性心力衰竭甚至死亡,症状越严重,病死率越高、预后越差[18]。本研究结果显示,2组术后LVEF、LVEDD、二尖瓣反流≥中量比率均低于术前,表明伴或不伴瓣膜钙化的重度AR患者行TAVR治疗均可能逆转心室重构,缩小LVEDD,减少二尖瓣反流量,近期效果较好。而LVEF较术前轻度降低可能与术前主动脉瓣重度反流有关。

本研究结果提示,伴或不伴瓣膜钙化的重度AR患者行TAVR治疗均可有效缩小LVEDD,减少二尖瓣反流量,近期疗效较好,不良反应少。但本研究为单中心研究、样本量小、随访时间短,尚需扩大样本量、延长随访时间、进行多中心研究进一步证实。

利益冲突:所有作者声明无利益冲突。


参考文献:

[1]齐喜玲,许海燕,刘庆荣,等.中国老年退行性心脏瓣膜病住院患者诊疗现状分析[J].中国循环杂志,2019,34(8):771-776.

[2]李侨,陈茂,冯沅.经导管主动脉瓣置换治疗单纯主动脉瓣反流的研究进展[J].中国胸心血管外科临床杂志,2022,29(5):651-657.

[7]张倩,王墨扬,吴永健.《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(2020更新版)》解读[J].华西医学,2021,36(9):1191-1195.


基金资助:河南省医学科技攻关计划联合共建项目(LHGJ20220222);


文章来源:王记培,王磊,杨鹏伟,等.经导管主动脉瓣置换术治疗重度主动脉瓣反流的效果[J].中华实用诊断与治疗杂志,2024,38(06):579-583.

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