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不同类型夜间遗尿症患儿的睡眠呼吸特征及相关影响因素研究

2024-06-07 43 上传者：管理员

摘要：目的:探究夜间遗尿症(nocturnal enuresis, NE)患儿的睡眠呼吸特征和相关影响因素。方法:选取2021年6月—2023年3月于郑州大学第一附属医院确诊为NE的患儿45例，按照是否存在日间下尿路症状，分为单症状性夜间遗尿(monosymptomatic nocturnal enuresis, MNE)组与非单症状性夜间遗尿(non-monosymptomatic nocturnal enuresis, NMNE)组，对所有患儿进行整夜多导睡眠监测(polysomnography, PSG)并记录7天排尿日记。同期选取在我院因上尿路疾病就诊而无下尿路功能障碍的儿童25例为对照组，行PSG检查。结果:与对照组相比，NE患儿的睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)、体重指数标准分数(BMI z-score)及皮质觉醒指数升高(均P<0.05),3组在血氧饱和度及平均血压之间均差异无统计学意义(均P>0.05)。相对于MNE组，NMNE组在非快速眼动睡眠中浅睡眠时相的所占睡眠时间百分及皮质觉醒指数显著增高[(61.1±9.5)%vs(48.0±10.6)%,(10.5±4.2)次/h vs (8.6±2.8)次/h,P<0.001],而平均心率显著降低[(69.5±5.7)次/min vs (82.7±4.3)次/min,P<0.001];并且NMNE组的BMI z-score高于MNE组[(1.7±0.5) vs (1.4±0.4),P<0.001]。皮质觉醒指数及AHI分别与每月遗尿夜晚数呈正相关(r=0.848,P<0.001;r=0.466,P=0.001)。结论:NE患儿睡眠呼吸障碍多见，发生率与日间下尿路症状、遗尿严重程度和肥胖呈正相关。

关键词：
下尿路症状
儿童
多导睡眠监测
夜间遗尿症
睡眠呼吸紊乱
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夜间遗尿症(nocturnal enuresis, NE)是指5岁以上的儿童每个月至少发生1次睡眠期间不自主排尿症状且持续3个月以上，其在我国儿童中的发病率约为4.8%[1,2]。根据是否伴有白天下尿路症状将NE分为单症状性夜间遗尿(monosymptomatic NE,MNE)组及非单症状性夜间遗尿(non-monosymptomatic ne, NMNE)组，并且将每周遗尿夜晚数>4次定义为严重NE[2]。NE的发病机制十分复杂，主要与夜间多尿、膀胱功能障碍以及觉醒功能障碍等相关。NE患儿在夜间睡眠期间往往难以唤醒，既往的研究采用问卷的形式对觉醒能力进行评估[3],具有一定的主观性。有研究通过简易睡眠监测联合睡眠问卷的研究方法发现NE患儿存在睡眠碎片化和白天嗜睡的情况[4],这些睡眠特点可能有助于解释NE患儿存在更高的觉醒阈值[5]。整夜的多导睡眠监测(polysomnography, PSG)是对睡眠呼吸疾病进行精准诊断和有效评估的标准方法，可连续、同时记录睡眠个体的多种不同生理参数，尤其是在诊治阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)方面。同时，应用PSG对NE患儿睡眠呼吸紊乱和睡眠觉醒障碍的机制进行研究是国际近年来NE研究的热点，但其相关影响因素尚不清楚[6,7,8]。本研究通过整夜的PSG初步探讨NE患儿的睡眠呼吸特征和相关影响因素，了解睡眠呼吸因素在NE发病机制中的作用，为其精准诊断和治疗提供客观依据。

1、资料与方法

1.1临床资料

收集2021年6月—2023年3月于郑州大学第一附属医院被诊断为NE的患儿45例，按是否存在日间下尿路症状分为MNE组和NMNE组，MNE组22例，其中男9例，女13例；平均年龄(12.2±2.7)岁。NMNE组23例，其中男12例，女11例；平均年龄(12.0±3.3)岁。对照组选取因上尿路疾病来我院就诊的25例患儿，其中男12例，女13例；平均年龄(11.7±2.1)岁。

NE组患儿的纳入标准：年龄在7～17岁，每月至少发生1次夜间睡眠中不自主漏尿症状且持续时间>3个月。对照组患儿符合近1年内无NE及下尿路症状病史，且尿常规分析、尿流率等检查结果均正常。NE组和对照组的排除标准：患有严重精神心理疾病、神经系统病变或注意缺陷多动障碍等影响呼吸睡眠的疾病。

1.2方法

所有参与本研究的患儿均要在家属陪同下进行标准流程的病史采集。病史采集的内容除了一般资料如姓名、性别及年龄以外，还包括是否存在遗尿、每月及每周发生遗尿的频率以及日间是否存在下尿路症状。NE患儿在家属陪同下需要完成连续3天的排尿日记，主要包括日间每次排尿量、日间排尿次数、夜间排尿次数以及夜间尿量。本研究得到郑州大学第一附属医院医学伦理委员会的批准(No: 2019-KY-18),其家属均签署相关知情同意书。

采用PSG系统对所有NE患儿和对照组患儿进行整夜8 h的PSG监测，按照国际10-20标准安装脑电电极(F4-M1;C4-M1;O2-M1)。睡眠阶段包括快速眼动睡眠期(rapid eye movement, REM)和N1～N3非快速眼动睡眠期(non-REM,NREM),皮层觉醒在脑电图上表现为觉醒引起的EEG频率持续时间必须为3 s或更长[9]。呼吸测量包括胸壁和腹部呼吸运动的体积描记术，膈肌、腹肌和颏肌活动的肌电图，以及鼻腔、口腔气流；脉搏血氧饱和度(SpO2)使用无创式指脉氧仪测定。睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)是指每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。皮质觉醒指数是指每小时出现皮层觉醒相关脑电波形的次数。PSG检查参数包括心率、血压、SpO2、各睡眠期(N1、N2、N3或REM期)占总睡眠时间百分比(%)、AHI以及皮质觉醒指数。此外，收集全部参试儿童身高(m)、体重(kg)信息，计算体重指数(body mass index, BMI)=体重/身高2(kg/m2),将BMI转化为BMI标准分数(BMI z-score),计算方法z=(x-μ)/σ,x为原始分值，z为经过转换后的z-score,μ为总体样本空间的分值均值，σ则为总体样本空间的标准差。

1.3统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析处理。符合正态分布的定量资料用

表示，2组间比较用独立或配对t检验，多组间比较用单因素方差分析，采用LSD事后检验进行两两比较；分类资料如性别、阳性率等，组间比较采取χ2检验；采用Pearson相关性分析评估遗尿严重程度与呼吸睡眠参数及肥胖的关系；双侧检验，检验水准α=0.05。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般情况

NE组和对照组患儿在年龄及性别上均差异无统计学意义(均P>0.05)。MNE组、NMNE组和对照组的BMI z-score均差异有统计学意义(P<0.05);经LSD事后检验发现，与对照组比较，NMNE组和MNE组的BMI z-score升高(均P<0.05),并且NMNE组的BMI z-score高于MNE组(均P<0.05)。见表1。

2.2排尿日记及PSG结果

在所有NE患儿中，23例(51.1%)存在膀胱过度活动，8例(17.8%)存在小膀胱容量，11例(20.6%)存在夜间多尿，16例(35.6%)存在严重遗尿。NE组与对照组患儿PSG参数的比较结果见表2。MNE组、NMNE组与对照组的N3期和浅睡眠期占总睡眠时间百分比、皮质觉醒指数、平均心率及AHI比较，差异均有统计学意义(均P<0.05),3组在REM期占总睡眠时间百分比、SpO2和平均血压之间均差异无统计学意义(均P>0.05);经LSD事后检验发现，与对照组比较，NMNE组与MNE组的皮质觉醒指数以及AHI均升高(均P<0.05);NMNE组与MNE组比较，NMNE组在非快速眼动睡眠中浅睡眠时相的所占睡眠时间百分比和皮质觉醒指数均升高，平均心率降低(均P<0.05)。本研究发现有2例NE患儿的AHI分别为5.6、8.3次/h,转入耳鼻喉科诊断为腺样体肥大后行手术治疗，术后夜间遗尿症状消失。皮质觉醒指数及AHI分别与每月遗尿夜晚数呈正相关(r=0.848,P<0.001;r=0.466,P=0.001);而浅睡眠期占总睡眠时间百分比及BMI z-score与每月遗尿夜晚数均无相关性(r=0.27,P=0.073;r=0.272,P=0.07)。见图1。

表1 NE组与对照组患儿的一般情况比较例

表2 NE组与对照组患儿的PSG参数比较

图1遗尿严重程度与呼吸睡眠及肥胖关系

3、讨论

NE是一种儿童常见疾病，对患儿的生活带来更大影响，同时其复杂的发病特点也给部分病例的治疗带来一定的困难。本研究对纳入的NE患儿及对照组患儿进行PSG监测并分析其相关因素，发现是NE患儿睡眠呼吸障碍多见，NMNE患儿的睡眠中断模式与MNE患儿明显不同。

觉醒功能障碍NE多见。睡眠稳态的研究(睡眠-觉醒的转换)对于了解觉醒功能障碍极为重要。既往研究采用唤醒评分的方式来评估NE患儿的觉醒能力[3],具有一定主观性，且无法全面评价患儿的夜间睡眠情况。本研究采用PSG的方式评估不同亚组间NE患儿的睡眠特点。PSG有助于评估NE患儿的具体睡眠情况，采用改善睡眠质量的方法，如养成良好的睡眠习惯、缓解患儿焦虑的情绪以及治疗影响睡眠的器质性疾病，可能对NE的治疗有所帮助。对MNE和NMNE患儿的亚组分析发现2组间的睡眠模式存在显著差异。

引起NE觉醒功能障碍的机制十分复杂。Dhondt等[9]的研究发现NE患儿存在睡眠碎片化及睡眠质量低下，具体表现为浅睡眠时间增加及更高皮质觉醒频率，本研究中NMNE患儿也有类似的睡眠特征。Yeung等[7]报道膀胱过度活动症引起的皮质刺激增加可能导致更高的觉醒频率，本研究发现的NMNE组皮质觉醒指数增加也提示此类患儿下尿路症状引起皮质刺激增加。本研究还发现每月遗尿夜晚数与皮质觉醒指数具有正相关性，提示严重遗尿患儿具有更严重的睡眠障碍。患有NMNE的儿童多数伴有膀胱过度活动症[10],而膀胱过度活动会加剧对大脑皮质的信号刺激[11],从而促使机体醒来排尿，但患儿并没有正常醒来排尿，这可能跟大脑在持续的信号刺激下，机体觉醒阈值升高有关[6]。机体不能协调大脑与膀胱之间的正常联系，就会导致严重遗尿发生。同时本研究也发现MNE组的皮质觉醒指数较对照组增加，这与既往研究结果[12]相一致，提示可能跟夜间膀胱过度活动有关。因此，关注NE患儿睡眠质量的同时，也要加强对膀胱功能的管理。

PSG是诊断OSA的金标准，OSA和NE存在相互联系，但其确切的病理生理机制尚不清楚。本研究结果显示，NE患儿的AHI、BMI z-score均高于对照组。肥胖会加强NE和睡眠呼吸障碍性疾病之间的联系，可能是因为肥胖会造成更严重的OSA[13]。美国麻醉师协会相关指南[14]将轻度OSA定义为AHI在1～5次/h,而本研究中约40例(88.9%)NE患儿符合这一轻度OSA定义，对照组只有1例(4%)符合。目前儿童OSA的诊疗涉及多学科，且标准不一、缺乏规范的问题较为突出，但不可否认的是本研究中的NE患儿具有与对照组患儿不同的睡眠呼吸模式，具有潜在的、甚至已存在的睡眠呼吸障碍。有研究表明与健康同龄人相比，OSA儿童患NE的风险明显增加[15]。本研究中发现2例NE患儿存在腺样体肥大，通过手术治疗后夜间遗尿症状明显改善，这也提示NE与OSA存在某种联系，说明了PSG监测对于发现NE患儿潜在睡眠呼吸障碍风险的重要性。文献报道儿童的腺样体肥大切除术可以明显改善NE患儿的生活质量[16],同时也有研究提示OSA的治疗不会对NE患儿的症状有任何影响[17]。这些差异性的研究结果，可能和纳入的NE类型以及OSA的严重程度相关，需要后续的研究进一步去证实。结合PSG的监测结果，对于可能存在睡眠呼吸障碍的NE患儿采用综合生活方式干预[18],包括饮食、运动和行为矫正3个方面，能够提高睡眠质量以及延缓疾病进展。

本研究还发现NMNE组的BMI z-score高于MNE组，这提示伴随有日间下尿路症状的NE患儿出现肥胖的比例会更高。首先，肥胖会使盆底暴露在腹压和膀胱压力升高的环境中，从而损害膀胱的正常功能，导致下尿路症状发生[19]。其次，肥胖与高血糖有关，高血糖也会导致多尿和下尿路症状[20]。同时，肥胖的儿童相较于正常儿童会产生更多的心理压力[21],而NE症状本身就会给患儿带来沉重的心理精神压力，这又给NE合并肥胖的治疗增加难度。此外，Kovacevic等[22]报道NE患儿的治疗抵抗与肥胖有关。因此，饮食建议对于患有肥胖症的NE患儿是必要的，在这种情况下，警铃疗法在内的行为干预可能容易失败，提示药物干预可能是合适的。此外，积极治疗合并症有利于NE的缓解，如OSA、糖尿病及心理精神障碍等。

NE的发病机制可以从机体自主神经系统活动中得到解释。心率及其变异性可用于评估自主神经系统的活动。Fujiwara等[23]使用24 h动态心电图监测显示，NE患儿表现出明显的“高频成分”,证明副交感自主神经系统“过度激活”。从生理机制上看，副交感神经过度激活会导致膀胱逼尿肌过度活动，同时自主神经系统功能失调也是OSA及睡眠中断的重要机制。Bascom等[24]通过对NE患儿的PSG结果证实其自主神经系统存在功能失调，主要表现为呼吸参数及心率的异常，本研究的结果与之相一致。总之，自主神经系统在NE的发病机制中发挥重要作用，其功能失调将NE与睡眠呼吸障碍性疾病建立一定的联系。

本研究旨在利用PSG探究不同类型NE的睡眠呼吸特点，但研究还存在不足之处。首先，本研究采用医院内的整夜PSG监测，这会让儿童脱离熟悉的环境，外部陌生环境可能会干扰正常的自然睡眠习惯；其次，由于设备的限制，本研究纳入的研究例数偏少以及纳入的研究参数较少，需要后续研究增加例数和采用更多的参数，增加研究的准确性。

综上所述，NE患儿存在睡眠呼吸障碍，尤其是严重NE患儿，而且NMNE组和MNE组之间存在不同的睡眠模式，这些差异可能会影响NE的治疗选择，同时下尿路症状和肥胖可能会加重NE患儿的睡眠呼吸紊乱。PSG可以用于NE患儿的睡眠呼吸评估，能够为NE的发病机制提供新思路。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:

[2]中华医学会小儿外科学分会小儿尿动力和盆底学组和泌尿外科学组.儿童遗尿症诊断和治疗中国专家共识[J].中华医学杂志,2019,99(21):1615-1620.

[12]王庆伟,张钦涌,朱文,等.多导睡眠监测联合动态尿动力评估原发单症状性夜间遗尿症患儿的膀胱功能及睡眠特征[J].中华医学杂志,2022,102(38):2994-3000.

基金资助:国家自然科学基金资助项目(No:U1904208);

文章来源:刘奎,张钦涌,张晨阳,等.不同类型夜间遗尿症患儿的睡眠呼吸特征及相关影响因素研究[J].临床泌尿外科杂志,2024,39(06):557-561.