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视神经鞘直径联合相对α变异性对儿童颅脑损伤预后的价值分析

2025-01-14 77 上传者：管理员

摘要：目的探究视神经鞘直径（ONSD）联合相对α变异性（RAV）对儿童创伤性颅脑损伤预后的价值。方法选取2022年9月—2023年12月内蒙古医科大学附属医院收治的80例创伤性颅脑损伤患儿作为观察对象。患儿入院72 h时行超声检查和床旁量化脑电图检测，同时行生命体征监测和常规治疗，每日行意识状态评估，根据患儿入院28 d的颅脑损伤预后情况分为良好组和不良组。比较不同预后患儿ONSD、RAV指标，分析患儿ONSD、RAV指标与改良儿童格拉斯哥昏迷评分（MPGCS）、急性生理和慢性健康状况评分（APACHE）Ⅱ系统评分的相关性，采用受试者工作特征（ROC）曲线评估患儿颅脑损伤预后的价值。结果预后良好组重度患儿占比、入院72 h时APACHEⅡ评分均低于预后不良组（P <0.05），入院72 h时MPGCS评分高于预后不良组（P <0.05）。两组患儿性别构成、年龄、体质量指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。预后良好组入院24 h与72 h时ONSD的差值高于预后不良组（P <0.05）,RAV的差值低于不良组（P <0.05）。患儿入院72 h时ONSD水平与APACHEⅡ评分呈正相关（r=0.376,P <0.05），与MPGCS评分呈负相关（r=-0.442,P <0.05）。患儿入院24 h时ONSD水平与APACHEⅡ评分呈负相关（r=-0.401,P<0.05），与MPGCS评分呈正相关（r=0.398,P<0.05）。患儿入院72h时RAV水平与APACHEⅡ评分呈负相关（r=-0.421,P <0.05），与MPGCS评分呈正相关（r=0.413,P <0.05）。ROC曲线分析结果显示，患儿入院72 h时MPGCS评分、ONSD水平和RAV水平曲线下面积分别为0.753、0.673、0.793。入院72 h时ONSD、RAV水平联合预测效能最高，敏感性和特异性分别为88.2%(95%CI:0.695,0.974)、85.7%(95%CI:0.684,0.971)。结论 ONSD、RAV指标对颅脑损伤患儿有一定的预后价值，且于入院72 h时联合预测效能最佳。

关键词：
RAV
改良儿童格拉斯哥昏迷评分
相对α变异性
视神经鞘直径
颅脑损伤
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创伤性颅脑损伤是儿童常见的外伤性重症疾病之一，可能导致患儿残疾甚至死亡。流行病学统计发现，全球范围内每年约有130万儿童的生命健康受到颅脑损伤的威胁[1-2]。儿童时期的颅脑损伤对患儿的神经系统功能有严重影响，导致发生行为后遗症，降低躯体功能和社会认知[3]。有研究表明，颅脑损伤患者脑功能障碍与颅内压升高之间存在紧密联系，而超声测量视神经鞘直径（optic nerve sheath diameter,ONSD）在多种颅脑疾病的颅内压监测中应用广泛[4-5]。脑氧合是颅脑损伤患者颅内压监测外的补充指标，其水平变化与脑功能相关[6]。量化脑电图（quantitative electroencephalogram,q EEG）能够反映颅脑损伤患者脑缺血后相对α变异性（relative alpha variability,RAV）的变化，以此反映脑部血液循环和氧合情况变化[7-8]。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2022年9月—2023年12月内蒙古医科大学附属医院收治的80例创伤性颅脑损伤患儿作为研究对象。纳入标准：(1)入院时内存在一定程度的意识障碍；(2)年龄4～14岁；(3)不伴有其他危及生命的脏器损伤；(4)接受相应治疗。排除标准：(1)既往有视神经疾病，无法进行ONSD检查；(2)既往有脑部疾病史；(3)合并严重多发伤或其他器官衰竭；(4)检测过程中涉及影响监测结果的药物（如抗癫痫药物）；(5)未获得ONSD和RAV结果。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1临床资料

通过医院就诊系统和询问等方式收集患儿资料，包括性别、年龄、体质量指数（body mass index,BMI）、入院时创伤性颅脑损伤分级，并记录患儿入院72 h时改良儿童格拉斯哥昏迷评分（modified pediatric Glasgow coma scale,MPGCS）评分[9]、急性生理和慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation,APACHE）Ⅱ系统评分[10]。

1.2.2 ONSD检测

患儿分别于入院24、72 h时由2位接受统一培训且考核合格的超声主治医师采用双盲法对患儿行ONSD超声测量，在意见出现分歧时进行讨论，以获得统一结论，仪器为M9超声仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）。具体步骤：将床头升高30°，令患儿仰卧并闭眼，于上眼睑上厚涂超声凝胶，使用线性超声探头（7.5 MHz）轻置于眼球上外侧，并向内小角度倾斜，可见无回声均质眼球，眼球后方可见低回声视神经和高回声蛛网膜下腔，硬脑膜和眶周脂肪、蛛网膜下腔和视神经由外到内为包围结构。将探头位置进行调整，使屏幕中心为视神经，并调节对比度和亮度使显示更加清楚。于双眼横纵切面行ONSD测量，测量位置为距离高回声筛板后方3 mm处。测量3次，取平均值，记录患儿心率、平均动脉压、氧合指数及血管活性药物应用情况。

1.2.3 RAV检测

患儿分别于入院24、72 h时由接受统一培训且考核合格的中级神经电生理技师行q EEG测量，仪器为Nicolet One脑功能仪（美国Natus公司）。将4个电极分别置于左右顶区和额区，以获得导联信号，由系统每2 min产生1个相对值，并通过直方图形成趋势图谱。技师分别于患者入院时至入院后7 d，每天床旁监测脑功能12 h，观察α变异百分率的动态变化，同时每8 h监测视神经鞘宽度1次。

1.2.4预后评估及分组

患儿入院28 d时采用格拉斯哥预后评分进行预后评估。评级为Ⅰ～Ⅳ级，其中以死亡为Ⅰ级；以植物生存，并且患儿长期昏迷为Ⅱ级；以患儿重残，及患儿需他人照顾为Ⅲ级；以患儿中残，且患儿生活可自理为Ⅳ级；以患儿恢复良好为Ⅴ级。Ⅰ～Ⅲ级为预后不良，Ⅳ～Ⅴ级为预后良好[11]。

1.3统计学方法

数据分析用SPSS 20.0统计软件。计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，比较用t检验；相关性分析采用Pearson法；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线分析患儿颅脑损伤预后的价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患儿临床资料比较

预后良好组患儿63例，预后不良组患儿17例。两组患儿创伤性颅脑损伤分级、入院72 h时MPGCS评分、入院72 h时APACHEⅡ评分比较，经χ2/t检验，差异均有统计学意义（P<0.05），预后良好组重度患儿占比、入院72 h时APACHEⅡ评分均低于预后不良组（P<0.05），入院72 h时MPGCS评分高于预后不良组（P<0.05）。两组患儿性别构成、年龄、BMI比较，经χ2/t检验，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患儿临床资料比较

2.2两组患儿入院24和72 h时ONSD、RAV指标的变化

两组患儿入院24和72 h时ONSD、RAV的差值比较，经t检验，差异均有统计学意义（P<0.05）。预后良好组ONSD的差值高于预后不良组（P<0.05),RAV的差值低于不良组（P<0.05）。见表2。

2.3 Pearson相关性分析

患儿入院72 h时ONSD水平与APACHEⅡ评分呈正相关（r=0.376,P=0.000），与MPGCS评分呈负相关（r=-0.442,P=0.000）。患儿入院24 h时ONSD水平与APACHEⅡ评分呈负相关（r=-0.401,P=0.000），与MPGCS评分呈正相关（r=0.398,P=0.000）。患儿入院72 h时RAV水平与APACHEⅡ评分呈负相关（r=-0.421,P=0.000），与MPGCS评分呈正相关（r=0.413,P=0.000）。

表2 两组患儿入院24和72 h时ONSD、RAV的差值比较

2.4患儿发生不良预后的ROC曲线分析

ROC曲线分析结果显示，患儿入院72 h时MPGCS评分、ONSD水平和RAV水平曲线下面积分别为0.753、0.673和0.793。入院72 h时ONSD、RAV水平联合预测效能最高，敏感性和特异性分别为88.2%(95%CI:0.695,0.974）、85.7%(95%CI:0.684,0.971）。见表3和图1。

表3 各指标预测患儿发生不良预后的效能分析

图1 MPGCS评分、ONSD和RAV预测患儿预后不良的ROC曲线

3、讨论

颅脑损伤是造成患儿认知功能障碍、残疾甚至死亡的重要原因之一，对颅脑损伤患儿行预后评估有利于治疗方案的选择，为临床治疗提供更有力的理论支持[12]。目前常用的神经功能预测手段具有一定的局限性。有研究显示，MPGCS对≥5岁患儿的意识障碍评估有一定的应用价值，但由于<5岁患儿运动功能和语言能力发育不成熟，且其对临床评估的配合度较低，使MPGCS在颅脑损伤患儿临床应用中存在较大限制[13]。因此，对于预后评估，需要寻找更客观、操作性更强的方法。

颅脑损伤的病理生理情况变化较为复杂，可能与血流动力学的改变存在紧密联系，导致患儿出现脑微循环障碍、血脑屏障功能障碍以及神经传导异常，进而造成脑水肿，导致颅内压进一步升高[14-15]。颅内压升高可推进患儿颅脑损伤疾病进程，因此对脑水肿和颅内压的监测意义重大[16]。随着床旁超声的广泛应用，ONSD在神经功能评估中的价值被广泛关注。ONSD由软脑膜、硬脑膜以及蛛网膜构成，由于其解剖结构具有连续性的特点，脑脊液可在颅内和蛛网膜下腔间自由流动[17]。而视神经鞘存在超强弹性，当颅内压上升时，脑脊液于视神经鞘中积聚，导致ONSD迅速扩张[18]。基于这一结构特点，医师能根据ONSD的动态变化水平来监测颅内压的变化情况。本研究分别于入院24、72 h时对颅脑损伤患儿行ONSD检查发现，接受治疗后的患儿ONSD水平有一定程度的下降。对比不同预后患儿的ONSD发现，预后良好和预后不良患儿入院24 h时ONSD之间无明显差异，而在入院72 h后再次对患儿ONSD进行比较发现，预后良好患儿ONSD水平明显低于预后不良患儿，表明接受治疗后ONSD出现下降的患儿预后较好。即使入院24 h时ONSD水平较高，但入院72 h后ONSD扩张程度得以改善，患儿28d时预后水平相较于ONSD未明显改善的患儿预后更佳。黄宇等[19]研究结果显示，检测ONSD对患儿神经功能预后的评估和预测的意义重大，能为治疗方案的制订提供指导。

q EEG对于神经系统损伤风险高的患儿有重要意义，能对患儿的神经功能预后进行有效评估[20-21]。有研究显示，q EEG对于意识障碍患儿的近期预后具有较高的效能，其预测价值与GCS之间无明显差异[22]。RAV是q EEG检测的量化指标之一，能反映脑氧代谢和血流量水平[23]。钟源等[24]研究发现，入院24 h内RAV预测患儿慢性意识改善的曲线下面积为0.781，而本研究中入院24 h时RAV对患儿28 d预后的曲线下面积为0.747，与其研究结果较为接近。但本研究还比较了不同时间点RAV对患儿预后的预测效能，结果显示，入院72 h时RAV对患儿预后的效能高于入院24 h时，其曲线下面积为0.793，敏感性和特异性分别为76.5%、81.0%，相较于MPGCS评分具有更好的预测效能。WANG等[25]关于颅脑损伤患儿的研究显示，RAV是不良结局的主要预测因子，其原因可能为颅脑损伤会使患儿出现脑氧代谢功能障碍，RAV下降反映机体脑氧代谢状态的异常，RAV水平持续下降，提示颅脑损伤程度的加深。

MPGCS评分、APACHEⅡ评分是评估颅脑损伤疾病严重程度的主要量表，其评分与疾病分级、严重程度紧密相关。本研究结果中，对颅脑损伤患儿ONSD、RAV与入院72 h时MPGCS评分、APACHEⅡ评分行相关性发现，患儿ONSD与APACHEⅡ评分呈正相关，与MPGCS评分呈负相关，而RAV指标趋势相反。但值得注意的是，由于ONSD超声检查主要由医师判断，具有一定的主观性，无法做到彻底的客观性评价，对结果有一定影响。因此，在未来的研究中需要扩大样本量，纳入不同民族特征的人群，延长随访时间，严格纳入患儿的标准，进一步探究ONSD、RAV指标对颅脑损伤患儿预后的价值。

综上所述，ONSD、RAV指标对颅脑损伤患儿的预后有一定价值，且于入院72 h时联合预测效能最佳。ONSD超声测量和q EEG测量还有操作简单、无创和可重复性高的优势，具有较高的经济效益，值得临床推广。

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