术中知晓临床上较为常见，主要指的是患者手术过程中恢复意识，手术指的是全麻手术。由于患者意识恢复后，对于手术过程的记忆属于一种强烈应激源，也因此，患者会出现严重的精神、心理障碍，其中部分患者会出现创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder,PTSD)[1]。这不仅会为患者带来严重的影响，损伤患者身心健康，也容易导致手术效果受到影响，患者的康复进程减缓，治疗费用增加，增加患者与社会的负担。术前心理护理作为护理工作中的重要内容，将其与手术护理有机地结合在一起，对于降低术中知晓发生率、PTSD发生率，均有着非常积极的作用[1]。本次研究中，筛选了共130例患者参与研究，重点分析术前心理护理的防治价值，内容如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

参与研究的患者总数为130例，研究时间为2022年1月～2022年12月，随机分组后，组内各自包含65例患者。对照组中，男性、女性占比为50.77%、49.23%，数量为33例、32例，年龄最小、最大分别是18岁和70岁，平均年龄40.33±1.23岁；观察组男女数量分别是31例、34例，占比为47.69%和52.31%，年龄最小18岁，最大70岁，平均40.31±1.14岁。以上一般资料均接受统计学工具处理，结果提示对比不存在统计学意义（P>0.05）。被试均对本次研究知情，且签署了研究同意书。研究经本院伦理委员会审批（批号：20211210）。

纳入标准：①年龄在18岁及以上；②接受全身麻醉。排除标准：①合并严重精神类疾病；②患有严重感染性疾病、全身性出血疾病者；③中途退出研究或者临床资料不全患者。

1.2 方法

对照组按照常规模式进行护理干预，按照常规手术流程，术前1 d对患者进行护理支持，内容涉及手术前、手术后的健康教育；术中协助医生观测患者生命体征、意识状态变化情况；做好术中知晓相关应急准备工作等。

观察组则在此基础上，采取术前心理护理进行干预，干预时间在术前3 d。主要干预内容包括：①对患者进行认知方面的教育与指导，先讲解手术相关知识，包括手术内容、基本原理、手术时间，以及术中可能出现的各种意外情况。接着传递与术中知晓相关的内容，使患者了解术中知晓的发生原因、发生概率，以及发生后会采取的对应措施等，使患者能够全面了解术中知晓相关内容，做好充足的心理准备工作。此外，向患者传递PTSD的发生原因、发生机制，以及发生后需要接受的治疗等内容。②与患者之间进行有效沟通，强调患者配合医生、护士相关工作的重要性，与患者建立情感基础，使其能够在医护指导下，更加客观地面对术中知晓及PTSD发生。向患者告知出现问题后如何与医护进行有效沟通的方法，强调稳定情绪、说明状况更有利于医护对患者实施救治。在这个过程中，由于患者受到手术等因素的影响，可能无法完全遵循护士的要求进行沟通，这时需要重点与家属进行沟通，同样建立良好的医患关系，强调配合医护工作的重要性，且帮助患者更好地遵医嘱接受治疗和护理。③讲解术中知晓及PTSD防治的方法、机制和重要性，帮助患者全面了解目前护理工作的重点，以及术前或者术中需要进行的操作，从专业的角度，利用简洁、明确的语言与患者进行沟通和交流，尽量避免讲解过快或者是专业语过多造成患者无法了解具体内容的情况发生。术前指导患者可以采用一些简单的运动或者是放松训练，舒缓由于接受手术、担心术中知晓及PTSD发生产生的焦虑和抑郁情绪，使患者能够充分放松，缓解心理压力。④所有内容讲解结束后，从满足患者求知欲望、对专业知识的了解欲望等方面，与患者一对一沟通，由患者提出问题，护士给予对应的解答，积极听取患者主诉，尤其是在情绪方面的抒发，为患者提供倾诉的出口。这个过程中，禁止打断、干扰患者，倾听后要从客观的角度对患者实施心理引导，讲解一些术中知晓及PTSD成功预防或者是发生后成功救治的案例，提升患者信心，使其能够具备一定的安全感。⑤术后对患者进行随访，从术后第三天开始直到术后6个月。

1.3 观察指标

应用效果指标包括术中知晓发生率和PTSD发生率。从术后第三天开始，直到术后6个月内，均进行每月随访调查工作，所有术中知晓的患者每个月均需要接受随访，调查术中知晓发生率。依据中华精神科学会发布的《中国精神障碍分类与诊断标准第3版（修订版）》中PTSD判断标准[2]，统计具体的PTSD发生率。

PTSD评分采用的创伤后应激障碍自评量表（post-traumatic stress disorder self-rating scale,PTSD-SS）进行处理，共24个项目、5大项，分别是主观评定、反复重现体验、回避症状、警觉性增高、社会功能受损，总分分数区间为24～120分，分数越高表示患者的PTSD越严重[3]。

心理状态评价指标包括焦虑自评量表（self-rating anxiety scale,SAS）、抑郁自评量表（self-rating depression scale,SDS）两项，分别采用对应的自评量表对患者进行评价，分数界限值分别是50分和53分，满分均为100分，分数越高表示患者的心理状态越差，焦虑、抑郁情绪越严重[4]。

生活质量评价依据的是生活质量综合评价问卷（generic quality of life inventory-74,GQ0LI-74），共包含4项内容，从社会、身体、情感和心理进行评价，单项最高分为100分，分数越高提示患者的生活质量越好[5]。

满意度评价依据满意度调查表，分数区间0～100分，按照60分以下、61～89分、90分以上，分为不满意、一般满意和非常满意，满意度=（一般满意+非常满意）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

数据处理与分析软件为SPSS 26.0，资料格式为±s、%，校验值t、x2,P<0.05数据具有统计学意义。

2、结果

2.1 两组应用效果比较

如表1，观察组的术中知晓发生率、PTSD发生率均低于对照组（P<0.05）。

2.2 两组PTSD评分比较

如表2，观察组的各项评分与总分均低于对照组（P<0.05）。

2.3 心理状态

如表3，干预前两组的评价对比无统计学意义（P>0.05），干预后，观察组的评分明显低于对照组（P<0.05）。

2.4 生活质量

如表4，干预前两组的评价对比无统计学意义（P>0.05），干预后，观察组的评分明显高于对照组（P<0.05）。

2.5 满意度

如表5，观察组的满意度高于对照组（P<0.05）。

表1 对比应用效果[n(%)]

表2 对比PTSD评分（±s)

表3 对比心理状态评价（±s)

表4 对比生活质量评价（±s)

表5 对比满意度[n(%)]

3、讨论

近些年随着护理工作的全面开展，以及医务人员对于术中知晓的重视程度不断提高，全身麻醉下术中知晓的发生率已经在不断下降。但是由于患者在手术中受到生理因素、手术方法、麻醉管理等方面的影响，尤其是重症患者，术中知晓依然可能发生。而一旦发生术中知晓，患者的身心均会受到严重影响，会在原有疾病、手术创伤的基础上，对患者造成医源性的二次创伤打击，这种打击的影响会远远超过手术创伤，患者出现PTSD的概率也会随之增加。不仅对患者的术后康复产生较大影响，也会使患者出现严重的心理障碍，影响正常工作和生活，进一步威胁患者的生命安全。因此，为了能够更好地降低术后知晓及PTSD发生率，要考虑与防治工作相关的护理干预措施[3]。通过采取有效的心理护理干预措施，使患者能够维持心理健康状态，为患者的健康与安全提供保障[4]。

在美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）的定义下，术中知晓是指整个外科治疗期间患者的思维仍然活跃且有自我感知能力的情况[5]。这种情况下，即使是在全身麻醉状态下的个体也能对所经历的外科程序有所认知，并能回想起相关细节。根据该机构的研究成果显示，明确与模糊两种形式的存在被认为是一种清晰地表达了其内在体验的方式，一种情况是个体可以详细阐述他们在接受医疗服务时发生的所有对话及动作的过程，甚至可能只是零星碎片化的信息记录下来的一种感觉，且感到非常恐惧并且极度不适的感觉；另一种则是通过身体上的痛感来体现出他们的内心情感反应，通常无法用言语准确表述出来。而这往往会出现在他们完成全部诊疗活动之后出现的精神问题上，比如失眠症或者噩梦连篇等现象的发生，都属于此类范畴之内。对于严重的受伤患者来说，他们在手术过程中的清醒状态发生的概率非常高，这主要是因为他们所使用的麻醉剂无法保持足够的药效，控制他们的大脑活动，导致了他们在整个手术期间都处于有意识且能记住的情况。根据研究数据，美国大约有0.4%的人会在手术过程中出现清醒状态，国内的数据则达到了2%左右，然而，对于遭受重大伤害的患者而言，这个比例可能会飙升到11%～43%[6]。这是因为这些患者在接受治疗的过程中，往往急需立刻接受手术治疗，因此，医生必须迅速处理患者的失血情况，并确保其循环系统的稳定。但与此同时，为了保护心脏功能，医生又不得不尽可能少使用或者干脆不使用麻醉剂，这样一来就加大了这类患者在手术过程中可能出现的术中知晓的风险。而术中知晓最可能引发的问题就是PTSD，其指的是一种由突发的、具有威胁性的或是重大灾害的生活经历所引发的精神疾病，例如面临生命危险或者是遭受严重的伤害而造成身体的损伤，这会导致个体的心理健康问题迟延发作并长时间持续下去[7]。它属于一种应激相关的精神病理学类别，其带来的精神与行为上的失常可能持续几年乃至终身。PTSD的主要特征是其复发性和持久的恐惧感及高度警惕状态。依据第四版的《精神疾病诊断与统计手册》[8]，该病症的确诊标准如下。（1）必须经历过极度恐怖的事件或者灾难。（2）患者会不断重新体验这些可怕的事情，并且可能存在以下一种或多种情况中的任何一项：①无法控制自己去回顾那些令人震惊的场景；②经常做噩梦，内容涉及那些令他们感到害怕的情况；③当看到类似于过去遭遇的东西时，他们的情绪会变得非常糟糕，甚至引发身体上的不适。（3）患者的神经系统一直处于紧张状态，这可能会导致以下其中的一种或多种状况，包括容易激动、失眠、难以专注、过度担忧。（4）患者会对一些让他们想起过去的场景采取逃避行为，这种症状通常会在受到伤害后的几小时至几个月内开始显露出来。（5）临床诊断中，需要满足以上条件的时间超过三个月才能被认定为患有此病。

在经历过术中知晓这一情况的人群里，可以在手术后的几小时甚至更久之后出现PTSD。主要是由于经历术中知晓会使患者倾向于回避内心深处的恐慌感和不安宁的感觉，而不去寻找支持或求助。此外，术中知晓所引发的精神上的强烈震动，比如感到无力控制自身情感或者感觉到自我意识已从躯体脱离等等这些症状，都可能导致后续出现的长期心理问题[9]。并且对于那些经历了类似的情况并在之前遭受过重大伤害的人员来说，这无疑是雪上加霜。所以医护人员需要认识到，当患者在接受治疗的过程中产生了感知自我的灵魂似乎游离在了肉身之外，或是觉得自己仿佛置身事外看着一切发生的经过这样的主观经验时，他们的将来患有PTSD的风险将会大大提高。由此可见，由于医疗过程中的意外暴露，使得原本就处于痛苦折磨之下的个体又遭受一次冲击，从而增加了其日后发生PTSD的可能性，同时这也为识别这类疾病提供了一定的预判依据。

术中知晓并发症严重影响患者生活质量，对其身心造成极大的伤害。经历过全身麻醉手术的患者可能会遭受严重的心情与精神困扰，根据研究报告显示，大约有30%～50%的患者在接受手术时会意识到自己正在被治疗，这可能导致他们产生PTSD[10]。主要表现在情绪及行为上的异样、失眠状况、过度担忧、噩梦以及精神错乱等现象，这些情况通常持续几个月甚至几年之久[11]。本研究结果显示，观察组的术中知晓及PTSD发生率明显低于对照组，满意度高于对照组，且PTSD评分低于对照组（P<0.05）。提示术前心理护理可以有效降低中知晓及PTSD发生率，通过有效的预防措施，为患者的术后康复效果提供保障。对于严重的伤害及其伴随的意识清醒状态可能引发患者的PTSD问题，所以实施早期的精神健康护理至关重要且必要。这可以有效地防止或者减轻这种症状的发展。当前的精神卫生管理方法包括以下几点。①首先就是曝光法，它要求个体再度面对关于痛苦回忆的信息，以此方式去构建新的情绪反应机制并且调整他们的思维习惯；②其次则是认知行为学说，当个体的身体被麻醉从而不能够停止或是躲避痛楚的时候，他会被置于一种难以逃脱的环境之中，这就使得他们在接受外科操作之后可能会产生一些负面的想法或者是恐慌的行为倾向。该理论的目标在于引导个人发现自身的不良思想观念，用理性的思考替代负面影响，这样就可以降低病情的影响程度和社会的功能水平；③最后是视觉消退与重建技术，这是一种综合性的心理学干预方式，融合了控制理论、心灵解析、行动主义、思维逻辑、生物科学等多种策略，创建了一种加快信息处理流程的方法，协助患者快速减轻紧张情绪并引发正面感受进而引导他们深入理解自己的内心世界，调整观点和行为习惯，增强自控能力，从而实现期望中的行为与人际关系的优化。研究中基于以上方法，通过术前教育、关系建立、指导预防、有效沟通等措施，将术前心理护理措施落实在实际中，从根本上为患者的身心健康提供保障[12]。研究结果提示，干预前两组的心理状态、不良情绪评价对比无统计学意义，干预后，观察组的各项评价均明显好于对照组（P<0.05）。提示通过术前心理护理干预，能够有效缓解患者不良情绪，降低术中知晓及PTSD的影响，为患者术后的生活质量提供保障。分析原因：在个人经历创伤后，会出现多种应激反应。这些反应会受到下丘脑-垂体-肾上腺轴（the hypothalamic–pituitary–adrenal axis,HPA）以及蓝斑/去甲肾上腺素-交感神经系统的调节。PTSD患者一般是由于HPA轴的负反馈抑制增强，从而导致皮质醇水平下降[13]。创伤后疼痛情况、心理应激反应的激烈程度，与PTSD发生存在密切联系。创伤后由于情绪敏感，可能会加强对于创伤的记忆，使机体记忆起床过程的体验感。

综上，术前心理护理干预有助于降低术中知晓及PTSD发生率，起到较好的防治作用。然而，个体差异性大、心理护理资源有限以及效果难以量化等问题也不容忽视。未来，需进一步加强对心理护理的研究和投入，提升心理护理专业人员的素质，优化心理护理方案，以期为广大患者提供更全面、更有效的心理护理服务，进一步提高手术治疗的整体效果。

文章来源:张丽莉,马东梅,朱晓霞.术前心理护理对术中知晓及其相关创伤后应激障碍的防治价值[J].心理月刊,2024,19(15):153-155+208.