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慢性心力衰竭病人远期主要不良心血管事件的预测模型构建

2024-09-11 126 上传者：管理员

摘要：目的:构建慢性心力衰竭病人远期主要不良心血管事件(MACE)的预测模型并验证。方法:选取2021年1月—2022年12月本院收治的89例慢性心力衰竭病人作为研究对象。所有病人均接受规范药物治疗，随访6个月，根据慢性心力衰竭病人是否发生远期MACE分为MACE组与非MACE组。对比两组的临床资料，分析慢性心力衰竭病人发生远期MACE的危险因素，建立Nomogram列线图模型预测慢性心力衰竭病人发生远期MACE的风险，并绘制受试者工作特性曲线(ROC),以ROC曲线下面积(AUC)证实预测模型对慢性心力衰竭病人发生远期MACE的预测效能。结果:随访6个月，有31例发生远期MACE,MACE发生率为34.83%,其中心源性休克5例，持续性室性心动过速6例，心力衰竭加重15例，顽固性心力衰竭2例，急性心肌梗死2例，心源性猝死1例。MACE组左心房内径(LAD)≥48.84 mm占比、左室舒张末期内径(LVEDD)、血肌酐≥10.20 mg/L占比、血尿素氮、C反应蛋白(CRP)≥4.53 mg/L占比、B型尿钠肽(BNP)≥2 280.54 pg/mL占比高于非MACE组(P<0.05),估算的肾小球滤过率(eGFR)水平低于非MACE组(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，LAD≥48.84 mm、血肌酐≥10.20 mg/L、CRP≥4.53 mg/L、BNP≥2 280.54 pg/mL均为慢性心力衰竭病人发生远期MACE的危险因素(P<0.05)。Bootstrap法内部验证显示C-index指数为0.785[95%CI(0.671,0.832)],区分度良好。ROC曲线结果显示列线图模型预测慢性心力衰竭病人发生远期MACE的敏感度为70.97%,特异度为86.21%,AUC为0.873。结论:LAD、血肌酐、CRP、BNP较高的慢性心力衰竭病人规范化药物治疗后发生远期MACE的风险较高，建立风险预测模型有助于预测慢性心力衰竭病人发生远期MACE风险。

关键词：
主要不良心血管事件
列线图
慢性心力衰竭
病死率
风险预测模型
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慢性心力衰竭的发病率、病死率均较高，严重威胁病人的生命安全[1]。近年来，慢性心力衰竭治疗取得较大进展，随着醛固酮拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂等药物的广泛应用，慢性心力衰竭病人的生存率及住院率得到了一定程度的改善，然而，即使采用有效的治疗方案，仍有部分病人心功能进行性恶化，预后较差，治疗效果不理想[2-3]。相关研究指出，规范化药物治疗不仅可逆转心力衰竭病人左室重塑，改善心功能，而且可降低死亡率与再住院率[4]。然而，尽管严格按照指南选择接受规范化药物治疗的病人，仍有部分病人未能从治疗中获益，增加主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)发生风险[5]。研究慢性心力衰竭病人规范化药物治疗后发生远期MACE相关因素，对高危病人治疗前及治疗后进行相关干预，能够明显降低远期MACE发生风险，对于慢性心力衰竭病人规范化药物治疗后长期生存具有重要意义。列线图是一种可视化、定量化的预测图像，近年来已广泛应用于预测心血管疾病、炎症、肿瘤等多种疾病预后不良风险[6]。本研究选取89例慢性心力衰竭病人，建立Nomogram列线图模型预测慢性心力衰竭病人发生远期MACE的风险，以期为降低病人远期MACE风险及病死率提供一定的科学依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2021年1月—2022年12月本院收治的89例慢性心力衰竭病人作为研究对象，随访6个月，根据慢性心力衰竭病人是否发生远期MACE分为MACE组与非MACE组。纳入标准：符合慢性心力衰竭的诊断标准[7];均接受规范化药物治疗；均签署知情同意书。排除标准：急性脑卒中；凝血功能障碍者；严重肝、功能不全者；未经控制的感染；合并恶性肿瘤者；活动性胃肠道出血、结缔组织病；近期有严重外伤者。该研究已获得医院医学伦理委员会批准。

1.2研究方法

1.2.1治疗方法

所有病人均接受规范化药物治疗，包括利尿剂、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、洋地黄类药物等。

1.2.2远期MACE评估

从出院之日以门诊复查等形式随访6个月，每个月随访1次，评估美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级，进行心功能检查，记录病人MACE的发生情况。MACE包括恶性心律失常、心源性休克、心功能恶化、急性心肌梗死、新发心力衰竭等。

1.2.3资料收集

包括年龄、性别、体质指数、吸烟史、饮酒史、合并基础疾病(高脂血症、糖尿病、高血压)、病程、明尼苏达心力衰竭生活质量问卷(MLHFQ)评分、心脏超声指标[右室舒张末期内径(RVEDD)、左房内径(LAD)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDD)]、实验室指标[血肌酐、血尿素氮、C反应蛋白(CRP)、B型尿钠肽(BNP)、估算的肾小球滤过率(eGFR)]。

1.3统计学处理

采用SPSS23.0软件进行数据分析。符合正态分布的定量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，采用t检验。定性资料以例数、百分比(%)表示，采用χ2检验。建立多因素Logistic回归分析模型筛选慢性心力衰竭病人发生远期MACE的危险因素，采用R软件(R3.6.3)构建Nomogram列线图模型，并以Bootstrap法验证，计算C-index指数，绘制受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve, ROC),以ROC曲线下面积(area under curve, AUC)评估预测效能。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1远期MACE的发生情况

随访6个月，有31例发生远期MACE,MACE发生率为34.83%(31/89),其中心源性休克5例，持续性室性心动过速6例，心力衰竭加重15例，顽固性心力衰竭2例，急性心肌梗死2例，心源性猝死1例。

2.2两组一般资料比较

MACE组LAD≥48.84mm占比、LVEDD、血肌酐≥10.20mg/L(1mg/L=8.84μmol/L)占比、血尿素氮、CRP≥4.53mg/L占比、BNP≥2 280.54pg/mL占比高于非MACE组(P<0.05),MACE组eGFR水平低于非MACE组(P<0.05)。详见表1。

表1两组一般资料比较

2.3慢性心力衰竭病人发生远期MACE的危险因素

以慢性心力衰竭病人是否发生远期MACE为因变量(是=1,否=0),以LAD(≥48.84mm=1,<48.84mm=0)、LVEDD(实测值)、血肌酐(≥10.20mg/L=1,<10.20mg/L=0)、血尿素氮(实测值)、CRP(≥4.53mg/L=1,<4.53mg/L=0)、BNP(≥2 280.54pg/mL=1,<2 280.54pg/mL=0)、eGFR(实测值)为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示LAD≥48.84mm、血肌酐≥10.20mg/L、CRP≥4.53mg/L、BNP≥2 280.54pg/mL为慢性心力衰竭病人发生远期MACE的危险因素(P<0.05)。详见表2。

表2慢性心力衰竭病人发生远期MACE的Logistic回归分析

2.4慢性心力衰竭病人发生远期MACE风险的列线图模型建立

以影响慢性心力衰竭病人发生远期MACE的危险因素作为预测变量，建立列线图预测模型。各因素赋值如下：LAD≥48.84mm为82分，血肌酐≥10.20mg/L为77分，CRP≥4.53mg/L为100分，BNP≥2 280.54pg/mL为86分，总分77～345分。对应风险率为0.05～0.80,总分越高代表慢性心力衰竭病人发生远期MACE的风险越高。详见图1。

图1慢性心力衰竭病人发生远期MACE风险的列线图模型

2.5验证列线图预测模型及预测效能评估

Bootstrap法内部验证显示C-index指数为0.785[95%CI(0.671,0.832)],区分度良好；绘制Calibration曲线显示校正曲线与理想曲线拟合度良好，经Hosmer-Lemeshow检验，差异无统计学意义(χ2=0.324,P=0.575),拟合度较好。详见图2。以慢性心力衰竭病人发生远期MACE为因变量，风险总分为自变量，ROC曲线结果显示列线图模型预测慢性心力衰竭病人发生远期MACE的敏感度为70.97%,特异度为86.21%,AUC为0.873[95%CI(0.685,0.972)],此模型预测效能良好。详见图3。

图2列线图模型校正曲线

图3列线图模型预测慢性心力衰竭病人发生远期MACE的ROC曲线

3、讨论

相关研究指出，β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物可逆转慢性心力衰竭病人心室重构，改善病人心功能，然而慢性心力衰竭5年生存率仍然较高[8]。有研究认为慢性心力衰竭病人左心室与右室间隔的矛盾运动与各节段之间机械收缩不同步，进而造成形式扩张与心室射血分数降低[9]。已有研究证实，长期的起搏可降低死亡率，逆转左心室重构[10]。Patel等[11]研究指出，规范化药物治疗可改善慢性心力衰竭病人预后，但慢性心力衰竭是一种复杂的心脏疾病，涉及多个病理生理机制，如心肌功能降低、血管紧张素系统活性增加、神经内分泌异常等，药物治疗可以改善这些病理生理异常，但由于心力衰竭发病因素的多样性，治疗过程中仍然存在潜在的风险，从而增加MACE发生风险。因此，寻求慢性心力衰竭病人发生远期MACE的高危因素，是临床亟须解决的问题。

本研究随访6个月，89例慢性心力衰竭病人MACE发生率为34.83%,应引起临床的重视。唐园园等[12]研究结果显示，60例慢性心力衰竭病人心脏再同步化术后MACE发生率为35.00%,与本研究结果相似。本研究中，LAD≥48.84mm、血肌酐≥10.20mg/L、CRP≥4.53mg/L、BNP≥2 280.54pg/mL均为慢性心力衰竭病人发生远期MACE的危险因素。既往研究指出，LAD扩大与心力衰竭病人不良预后密切相关[13]。分析原因：一方面左心房功能和结构异常会明显增加心房颤动发生率，心房颤动会进一步造成心房丧失收缩功能，从而影响治疗效果，增加远期MACE发生风险；另一方面左心房功能和结构异常会造成左心房室收缩不同步，造成左心房辅助泵血功能丧失，从而影响治疗效果[14]。研究指出，CRP是由肝细胞合成并分泌，常用于评估炎症反应严重程度[15]。有研究表明，心功能减退病人血浆CRP水平异常升高，其可作为心力衰竭病人MACE的独立预测因素[15]。Ridker等[16]对65例CRT病人术前CRP进行评估，结果显示，术前CRP水平是预测病人心源性死亡的独立危险因素，且CRP>3mg/L的病人预后较差，与本研究报道相似。BNP是一种神经内分泌肽，是由心室肌细胞合成并分泌，其水平增加提示心力衰竭病人心功能恶化，可作为诊断心力衰竭及预后的重要生物学标志物[17-18]。BNP高表达能够反映心肌缺血程度加重，而严重的心肌缺血会引发心电活动异常，从而增加心律失常的发生风险，对于慢性心力衰竭病人规范化药物治疗效果造成负面影响，从而增加远期MACE风险[19]。血肌酐高水平通常提示肾功能受损，在慢性心力衰竭病人中，心脏的泵衰竭可能导致肾脏灌注不足，进而导致肾功能受损，肾功能不良导致体内一系列的代谢和激素紊乱，增加了MACE的发生风险；慢性心力衰竭病人存在液体潴留和电解质负荷问题，肾功能不全可能导致水钠排泄障碍，进一步加重液体潴留，潴留的液体和盐水会增加心脏的负荷，加重心力衰竭症状，并增加MACE的发生风险；肾功能不全可以引发炎症反应和氧化应激，炎症和氧化应激是慢性心力衰竭的常见病理生理过程，可能导致心脏结构和功能的损害，并促进MACE的发生[20]。

本研究Bootstrap法内部验证显示C-index指数为0.785[95%CI(0.671,0.832)],区分度良好。ROC曲线结果显示列线图模型预测慢性心力衰竭病人发生远期MACE的敏感度为70.97%,特异度为86.21%,AUC为0.873,提示该预测模型良好。通过使用列线图模型，可以更直观地了解不同危险因素对病人发生远期MACE风险的影响程度。这种方式可以帮助医生和临床团队更准确地评估病人的风险水平，通过列线图模型，医生可以根据各个危险因素的贡献程度来制定个性化的治疗计划，以降低病人的风险并改善预后。

综上所述，LAD、血肌酐、CRP、BNP较高的慢性心力衰竭病人规范化药物治疗后发生远期MACE的风险较高，建立风险预测模型有助于预测慢性心力衰竭病人发生远期MACE风险，可进一步推广。

参考文献:

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文章来源:刘合宇,刘红梅,李辉.慢性心力衰竭病人远期主要不良心血管事件的预测模型构建[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(17):3181-3185.