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从三焦气、血、水失和分期辨治慢性心力衰竭思路探析

2025-09-01 56 上传者：管理员

摘要：慢性心力衰竭(CHF)是心血管疾病的终末阶段，其高死亡率与再住院率仍是临床重大挑战。基于国医大师严世芸教授“和”的学术思想，结合三焦理论，认为三焦气、血、水失和是CHF的核心病机，并根据病程进展分期辨治：早期病在上焦心肺，辨为心肺气虚、血瘀饮停上焦证，治以补益心肺、活血化瘀、开宣上焦，选用桂枝甘草汤、生脉散合血府逐瘀汤化裁；中期病在中焦脾胃，辨为脾失健运、血瘀痰阻中焦证，治以健脾化饮、活血化瘀、健运中焦，选用苓桂剂合血府逐瘀汤化裁；后期病在下焦肾，辨为肾阳虚衰、血瘀水泛下焦证，治以温补肾阳、活血化瘀、通利下焦，选用真武汤、四逆汤、参附汤合血府逐瘀汤化裁。附验案1则以佐证。

关键词：
A-D期
心悸
慢性心力衰竭
气血水失和
胸痹
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心力衰竭(以下简称心衰)作为各类心脏疾病的终末阶段,死亡率和再住院率居高不下[1]｡近年来,国内外指南均推荐基于病程分期(A-D期)和临床表型(HFrEF/HFpEF)的精准治疗策略[2-3],并建立以神经内分泌抑制剂为核心的标准化治疗方案,但上述治疗方法在改善患者长期预后方面仍有局限,部分患者存在治疗反应不佳､药物不良反应等问题｡

慢性心力衰竭(CHF)属中医学“心衰病”范畴,病理性质为本虚标实[4],核心病机可概括为“虚､瘀､水”三端[5],其发病机制与三焦运行气､血､水失和有关｡CHF发病初期可见心气虚的本虚证候,随着病情发展,心气虚衰则鼓动无力,三焦功能失司引起气血津液运行障碍,导致瘀血､痰湿､水饮等病理产物的形成,进而出现血瘀､痰饮等标实证候,这些病理产物进一步阻滞气机,加重气虚｡气､血､水本为一体,三者失和往往表现为气中有血､血中有水､水波及气,三者相兼为病,亦可相互转化｡现有中医诊疗方案在病机阐释的系统性和分期论治方面仍有不足,特别是CHF发展过程中动态演变规律的认知尚需深化｡笔者团队拟从三焦气､血､水失和角度对CHF进行分期辨治,旨在构建更符合其演变规律的中医辨治体系｡

1、从三焦气､血､水失和分期辨治CHF之依据

三焦为六腑之一,按部位分上焦､中焦和下焦,主要生理功能为运行津液和通行元气,是气､血､津､液化生之源和升降出入的通道[6]｡三焦气､血､水在生理上相互联系,病理上相互影响｡气属阳,血水属阴｡生理上,津血同源,气能生血生津､行血行津,而津血亦能生气､载气;津血的运行依赖气的温煦与推动,而津血也是气的载体,并给气以滋润和濡养,正如《圣济总录·痰饮统论》所曰:“三焦调适,气脉平匀,则能宣通水液,行入于经,化而为血,溉灌周身”[7]｡

笔者团队尊崇国医大师严世芸教授“和”学术思想,重视三焦气､血､水三者在生理､病理上的动态平衡关系,三焦气､血､水功能“和”的状态有助于维持机体正常的生理活动｡当三焦气､血､水之间动态平衡破坏,发生气机失调､血行失常或水液代谢障碍等“失和”情况,则会引发一系列病理变化的病机状态,《血证论》载:“水化于气,亦能病气”[8]3,“血积既久亦能化为痰水”[8]105,“水病则累血,血病则累气”[8]5｡而心衰病的核心病机在于气虚下陷､瘀水互结,是三焦气､血､水失和的典型表现｡且本病为复杂危重病症,具有明显的阶段性特征,早､中､后期证候演变各异,病机特点与治疗策略亦当相应调整｡同时,严世芸教授指出心系疾病以气血失调为关键病机,强调“调养气血,百病乃安”的诊疗理念[9],故调和气､血､水动态平衡实为治疗要旨,为本文从三焦气､血､水失和分期辨治CHF提供了理论依据｡

2、辨明病位,分期论治

2.1心衰早期——病在上焦心肺,治以补益心肺､活血化瘀､开宣上焦心衰早期包括心衰风险期和心衰前期｡患者虽存在心衰危险因素,但现在或既往未出现心衰的症状和(或)体征[10],对应纽约心脏协会(NYHA)心功能Ⅰ级,脑钠肽/氨基末端脑钠肽前体(BNP/NT-proBNP)水平临床显示不高｡笔者团队认为此期病在上焦心肺｡心主血脉,心气不足则推动血液无力,轻则水饮凌心,发为心悸,甚则气虚血瘀,心脉痹阻,可见胸闷痛､面色紫暗等症;肺主治节,肺气不足归因于宣发和肃降失常､通调水道功能障碍,可见胸闷喘气､咳嗽咳痰等症｡心衰早期以心肺气虚为主,血瘀有轻有重,而饮停上焦程度较轻,辨为心肺气虚､血瘀饮停上焦证｡

心衰早期治疗重点为预防和延缓心室重塑,以补益心肺､活血化瘀､开宣上焦为主要治则,可选用桂枝甘草汤(《伤寒论》)､生脉散(《医学启源》)合血府逐瘀汤(《医林改错》)加减｡桂枝甘草汤用于心衰早期出现的心悸､胸闷､汗出,或胃中悸动的心阳不足证;生脉散治疗气短､乏力､咽干口渴､干咳少痰的心肺气阴两虚证;血府逐瘀汤具有活血化瘀､行气止痛功效,为治疗胸中血瘀证的代表方,用于心衰进程的各个时期｡

2.2心衰中期——病在中焦脾胃,治以健脾化饮､活血化瘀､健运中焦心衰中期对应心衰症状期,患者有心脏结构和/或功能异常,现在或既往有心衰的症状体征,对应NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级,BNP≥35pg/mL或NT-proBNP≥125pg/mL[11]｡笔者团队认为此期病在中焦脾胃｡随着心衰病程进展,上病及中,此期患者仍有心衰早期病症,同时脾胃失于上焦心肺气血供养温煦,出现神疲乏力､食欲减退等脾气虚衰症状;脾胃失于上焦肺之宣发致使脾胃运化失司,而见恶心呕吐､脘腹胀满等痰饮阻滞之症｡心衰中期气虚､血瘀和内饮并重,辨为脾失健运､血瘀痰阻中焦证｡

心衰中期治疗重点为改善临床症状和远期预后,以健脾化饮､活血化瘀､健运中焦为治则,可选用苓桂剂合血府逐瘀汤加减｡苓桂剂是以茯苓､桂枝为主药,具有温阳化气､行气利水之功,专门治疗水气病的一类方剂[12],常用苓桂剂治疗心衰的汤剂有苓桂术甘汤(《金匮要略》)和五苓散(《伤寒论》)｡苓桂术甘汤是苓桂剂的基本方,为温阳化气利水专方,侧重治疗心衰中期心脾阳虚的水气上冲之证;五苓散具有温阳化气､利水渗湿之功,偏于治疗水肿腹胀､小便不利之膀胱蓄水证｡

2.3心衰后期——病在下焦肾,治以温补肾阳､活血化瘀､通利下焦心衰后期对应心衰晚期,此期患者经优化治疗后仍有心衰症状体征,并反复因心衰入院或急诊治疗,对应NYHA心功能Ⅳ级,BNP≥35pg/mL或NT-proBNP≥125pg/mL[11]｡笔者团队认为心衰发展到后期,病及下焦肾｡此期患者可有心衰早中期病症,同时因肾气不足出现腰膝酸困,肾阳虚衰致膀胱气化失司而小便量少,出现四肢沉重､水肿｡肾气虚弱,摄纳无力,肺吸入之清气不能下纳于肾,进而呼吸表浅､呼多吸少,喘憋明显｡此期诸气虚衰､瘀血水饮俱重,辨为肾阳虚衰､血瘀水泛下焦证｡

心衰后期重点为缓解临床症状､控制液体潴留和处理并发症,以温补肾阳､活血化瘀､通利下焦为治则,可选用真武汤(《伤寒论》)､四逆汤(《伤寒论》)､参附汤(《济生续方》)合血府逐瘀汤加减｡真武汤具有温阳利水功效,尤善治疗心衰后期畏寒肢冷､四肢沉重､尿少浮肿之阳虚水泛证;四逆汤和参附汤均有回阳救逆之功,四逆汤侧重治疗心衰后期脾肾阳虚证,参附汤偏于治疗心衰后期诸阳虚脱证｡

3、验案举隅(符德玉主诊)

徐某,女,83岁｡2024年8月21日初诊｡

主诉:反复胸闷､气喘5年,加重3d｡患者5年前出现胸闷､气喘,伴心悸､乏力,至上海某医院就诊,诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病､心力衰竭”,长期西药治疗,病情不稳定,5年来反复急诊住院｡3d前患者胸闷､气喘明显,利尿药效果不佳,遂寻求中医治疗｡刻下:胸闷,喘促气急,难以平卧,无法行走,畏寒,纳食不馨,寐艰多梦,易醒难眠,夜尿频数,尿量偏少,大便溏薄,双下肢重度浮肿,舌暗胖､边齿痕､苔薄白,脉沉细｡心脏超声示:左房增大[左房内径(LA)45mm],左室收缩功能下降[左室短轴缩短率(FS)20%,左室射血分数(LVEF)41%];NT-proBNP>35000pg/mL↑｡西医诊断:慢性心力衰竭(心衰后期),冠状动脉粥样硬化性心脏病,高血压病3级(极高危),2型糖尿病;中医诊断:心衰病(肾阳虚衰､血瘀水泛下焦证)｡治法:温补肾阳,活血化瘀,通利下焦｡方选真武汤合血府逐瘀汤加减｡处方:

熟附片12g(先煎),白茯苓12g,生白术12g,生白芍9g,干姜6g,葶苈子15g,猪苓15g,丹参12g,桃仁12g,红花6g,枳壳6g,柴胡6g,桔梗6g,冬瓜皮30g,玉米须30g,生甘草6g｡7剂｡每日1剂,浓煎至200mL,分早晚温服｡

2024年8月28日二诊:药后胸闷心慌明显好转,仍有气喘,呼吸时有不得续接,下肢浮肿渐消,肢冷畏寒减,夜寐改善,夜尿2~3次,大便不成形,舌淡暗胖､边齿痕､苔薄白,脉沉细｡予初诊方去干姜､红花,加泽泻9g､桂枝9g､仙鹤草15g,14剂｡

2024年9月11日三诊:患者已可自行步行入诊室,精神可,平素生活可自理｡胸闷､心慌渐休,气喘症状好转,呼吸已可接续,剧烈活动时有反复,下肢浮肿消退,肢冷畏寒进一步减轻,夜寐已安,夜尿1~2次,大便渐成形,舌淡暗胖､边有齿痕､苔薄白,脉弦细｡予二诊方去熟附片､葶苈子,减冬瓜皮至18g､玉米须至18g,加补骨脂9g､巴戟天9g,14剂｡

后以三诊方调整服药3月余停药,复查心脏超声示:左房增大(LA45mm),左室收缩功能正常(FS33%,LVEF62%)｡查NT-proBNP1619pg/mL↑｡后电话随访,患者服药后未出现因心脏疾患急诊就诊及入院治疗｡

按本案为高龄重症CHF患者,初诊时表现为畏寒､下肢重度浮肿､夜尿频少等下焦阳虚诸症,舌脉俱显肾阳衰惫之象,需紧扣“阳虚水泛”之病机,采用温补肾阳､活血化瘀､通利下焦之法,方选真武汤合血府逐瘀汤加减｡方中熟附片大辛大热,善温补肾阳､化气行水,针对畏寒､浮肿之主症;白茯苓､生白术健脾渗湿,助熟附片利水消肿;生白芍敛阴和营,防熟附片燥烈伤阴;干姜温中助阳,增强熟附片温化之力;丹参､桃仁､红花活血祛瘀;柴胡､枳壳､桔梗行气,共奏活血化瘀之效;另加葶苈子泻肺平喘,猪苓､冬瓜皮､玉米须增强利水消肿之功,生甘草调和诸药｡全方温阳与利水并重,活血与行气同施,紧扣“阳虚水瘀”之病机,兼顾“血水同治”之旨｡二诊时,患者胸闷心慌减轻,浮肿消退,但仍有气喘､呼吸不得续接,此乃中焦脾虚气陷之象,为心衰中期表现,故去温燥之干姜､红花,加桂枝温通心阳､泽泻利水渗湿､仙鹤草补虚强心,取苓桂术甘汤之意重建中焦枢纽｡此阶段治疗重点由温补肾阳转为健运中焦｡三诊时,患者症状显著改善,生活自理,去熟附片防温燥太过､去葶苈子因喘促已平;因水肿消退故减冬瓜皮､玉米须用量;患者大便渐成形但仍需温固,故加补骨脂､巴戟天温补肾阳｡全案呈现了从“下焦阳虚水泛”到“中焦运化失司”的病机传变,体现心衰后期经治疗得当后,证情好转的过程｡

4、结语

笔者团队基于三焦理论构建的气､血､水失和分期辨治CHF体系具有三大特征:其一,完整呈现了CHF发展过程中病位演变､病势特点及病机转归的动态规律;其二,病程分期体现部位三焦气､血､水失和的演变,并蕴含“治未病”理念,通过气､血､水同调以疏利三焦;其三,以气虚､血瘀､水饮为基本病理要素,确立益气活血､温阳利水的治疗主线｡因心衰患者临床常见多焦同病之复杂证候,表现为上中焦同病､中下焦兼证或三焦俱损等,故临证时需因人制宜,灵活运用合治之法以调和三焦气血水的动态平衡｡

参考文献:

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[12]王明珠,姚磊,李建华,等.基于“心水-苓桂剂”探讨心力衰竭的辨治规律[J].辽宁中医杂志,2021,48(10):76.

基金资助:上海市“科技创新行动计划”医学创新研究专项(23Y31920203);上海市卫生健康委员会科研项目(202240212);上海中医药大学2023年度有组织科研重大专项(2023YZZ02); 上海市科技创新行动计划(扬帆专项)(23YF1448400);上海市“医苑新星”青年医学人才培养资助计划(沪卫人事[2024]70号); 2023年度上海中医药大学科技发展项目(23QXLL02);

文章来源:李达,李小茜,王明珠,等.从三焦气､血､水失和分期辨治慢性心力衰竭思路探析[J].江苏中医药,2025,57(09):22-24.