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血浆容量状态和左心房内径对急性心力衰竭患者预后预测价值

2024-11-15 106 上传者：管理员

摘要：目的分析估计血浆容量状态（ePVs）和左心房内径（LAD）对急性心力衰竭患者预后的预测价值。方法回顾性分析2018年10月—2023年9月期间张家港市第三人民医院收治的150例急性心力衰竭患者的临床资料，根据出院后3个月内是否发生主要心血管不良事件（MACE）分为MACE组和非MACE组。比较两组患者人口资料、实验室指标、ePVs和LAD，采用二元Logisitc回归分析急性心力衰竭患者出院后3个月内发生MACE的危险因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析ePVs和LAD预测急性心力衰竭患者预后的效能。结果随访期间有43例患者发生MACE，发生率为28.67%。单因素分析结果显示，MACE组患者体质量指数和血清白蛋白（Alb）水平显著低于非MACE组，血清氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平和ePVs、LAD显著大于非MACE组（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，血清NT-proBNP水平、ePVs和LAD是影响患者发生MACE的独立危险因素（P<0.05）。ROC曲线结果显示，ePVs预测急性心力衰竭患者发生MACE的曲线下面积（AUC）为0.834(95%CI:0.764～0.905)，最佳截断值为4.73 mL/g，敏感度和特异度分别为79.07%和78.50%;LAD预测急性心力衰竭患者发生MACE的AUC为0.722(95%CI:0.643～0.802)，最佳截断值为36.89 mm，敏感度和特异度分别为88.37%和42.99%。结论 ePVs和LAD对急性心力衰竭患者3个月内MACE发生有一定的预测价值，ePVs预测效能更佳。

关键词：
主要心血管事件
左心房内径
心脏收缩
急性心力衰竭
血浆容量状态
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心力衰竭患者因心脏收缩、舒张功能障碍造成心排血量难以满足其代谢需求，引起器官和组织灌注不足[1]。急性心力衰竭则是心脏功能异常后迅速出现或者恶化的症状和体征，同时伴有血浆中脑钠肽水平升高。急性心力衰竭是临床常见的急危重症，需要给予患者快速诊断评估和处置，而患者经治疗后死亡、再住院风险等发生率较高，这也要求在临床上及早准确预测患者预后，并据此实施分级管理和更有针对性的干预治疗，以降低死亡和再住院风险[2-3]。红细胞压积通常用于反映贫血严重程度和血容量负荷，有研究发现其是射血分数保持的老年轻度心力衰竭患者在易感期发生重大心血管不良事件的危险因素，患者红细胞压积越低，其死亡率和再住院率就越高[4]。估计的血浆容量状态（estimated plasma volume status,e PVs）是根据红细胞压积和血红蛋白水平计算而来的，有研究发现心力衰竭患者e PVs越高，预后越差[5-6]。左心房维持了左心室的充盈，并具有储备、管道和泵送功能，心房功能和心力衰竭发生有密切关系，其功能障碍被认为是心力衰竭预后的独立预测指标，患者经治疗后增大的左心房缩小是当前临床评价患者疗效的重要依据[7]。本研究对150例急性心力衰竭患者的临床资料进行回顾性分析，通过回归分析和受试者工作特征（ROC）曲线探讨e PVs和左心房内径（left atrial diameter,LAD）预测患者出院后3个月主要心血管不良事件（major cardiovascular adverse events,MACE）发生的价值，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析张家港市第三人民医院收治的150例急性心力衰竭患者的临床资料，病例纳入时间为2018年10月—2023年9月。根据出院后3个月内是否发生MACE分为MACE组和非MACE组。纳入标准：(1)符合急性心力衰竭诊断标准[8];(2)年龄>18周岁；(3)各项病历资料、实验室检查、心动图检查和随访资料完整。排除标准：(1)合并新发或者既往有心房颤动或心房扑动史；(2)中重度二尖瓣疾病；(3)先天性心脏病；(4)严重肝、肾以及神经系统疾病；(5)合并恶性肿瘤；(6)意外死亡或明确排除非心脏疾病导致死亡；(7)失访者。MACE定义为患者住院期间或者出院后随访3个月间内因心力衰竭造成的心源性死亡或者再次入院。本研究经过张家港市第三人民医院伦理委员会审核批准（ZJGSY-2018A046）。

1.2方法

1.2.1资料记录和整理。

记录患者人口学资料（年龄、性别、身高、体重）、基础疾病（糖尿病、高血压、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病、冠心病）、吸烟史、饮酒史。1.2.2实验室指标。患者入院时采集空腹静脉血，采用Beckman公司GEN-S型血细胞分析仪检测静脉血红细胞压积（HCT），采用深圳新产业Biossays C8型生化分析仪检测血清中血红蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、总胆固醇（TC）、三酯甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。采用Beckman Coulter公司Dxi 800型化学发光分析系统检测血清氨基末端脑钠肽前体（NT-pro BNP）。采用如下公式计算e PVs:e PVs=100×（1-HCT）/HB。

1.2.3超声心动图检查。

患者入院时采用GE公司Vivid 7型超声心动图测量其射血分数（EF）和LAD。1.4统计学方法将本研究数据录入Excel建立数据库。采用SPSS 26.0软件进行统计学分析。连续变量资料采用Kolmogorov-Smirnov检验验证均符合正态分布，表示为平均值±标准差（x-±s），采用t检验进行组间比较。计数资料表示为例数（百分比）[n(%)]，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析影响急性心力衰竭患者出院后3个月预后的独立因素。绘制各项因素预测急性心力衰竭患者出院后3个月发生MACE的ROC曲线，并计算曲线下面积（AUC）和诊断效能指标。AUC越接近1.0表示预测性能越好，>0.7表示预测效能良好。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1单因素分析结果

本研究150例患者中有43例在随访期内发生MACE，发生率为28.67%。单因素分析结果显示，MACE组和非MACE组体质量指数、血清Alb和NT-pro BNP水平、e PVs和LAD等因素比较有显著差异（P<0.05），见表1。

2.2多因素Logistic回归分析结果

以入院时体质量指数、血清Alb、NT-pro BNP和e PVs、LAD作为自变量，以急性心力衰竭患者出院后3个月内是否发生MACE作为因变量（是=1，否=0）进行多因素Logistic回归分析，结果显示血清NT-pro BNP、e PVs和LAD是影响患者发生MACE的独立危险因素（P<0.05）。见表2。2.3 ROC曲线分析以入院时e PVs和LAD作为自变量，以急性心力衰竭患者出院后3个月内发生MACE作为因变量绘制ROC曲线，结果显示，e PVs的AUC为0.834(95%CI:0.764～0.905），预测MACE的最佳截断值为4.73 m L/g，敏感度和特异度分别为79.07%和78.50%;LAD的AUC为0.722(95%CI:0.643～0.802），预测患者发生MACE的最佳截断值为36.89 mm，敏感度和特异度分别为88.37%和42.99%，见图1和表3。

表1影响150例患者发生MACE的单因素分析结果

3、讨论

急性心力衰竭一旦发生需要紧急进行评估和治疗，但仍有较高比例的患者发生死亡或者再次住院，其中住院病死率4%～10%，在出院后1年内病死率高达25%～30%，病死率和再住院率甚至超过45%[9-10]。本次研究纳入的150例患者中有43例发生住院死亡或者在出院后3个月内发生MACE，发生率为28.67%，若随访时间延长MACE发生率可能更高。对于急性心力衰竭患者在入院时和早期治疗时尽早准确评价其死亡风险或者出院后MACE发生风险，对于制定临床治疗、护理以及出院后随访和复查方案至关重要[11-12]。

容量负荷、压力负荷是影响急性心力衰竭发生和进展的重要因素，心力衰竭发生时，患者血流动力学充血事件的发生早于症状性心肺充血，这与血管内以及组织间质中的持续容量超负荷有关[13]。有队列研究结果表明，超过40%的心力衰竭患者在出院时其容量超负荷仅有轻微缓解，这也是造成患者发生MACE的重要原因[14]。血浆容量（PV）是评价容量超负荷状态的关键指标，目前均是通过示踪剂分子稀释分析原理进行PV的评价，但这些方法因放射性、评估误差大等原因在临床中难以广泛应用[15]。为尽可能避免上述问题，临床常采用基于血浆血红蛋白和红细胞压积的Duarte公式计算e PVs，而血红蛋白和红细胞压积易于准确检测，近年的研究还发现，根据Duarte公式计算得到的e PVs和左室舒张末期压力、左心房体积等肺循环充血指标有强相关性[16]。本研究分析了e PVs和LAD对急性心力衰竭患者预后的预测价值，结果表明，MACE组患者入院时e PVs和LAD分别为（5.34±0.67)m L/g和（44.27±8.63)mm，均显著高于或者大于非MACE组患者；进一步Logistic回归分析结果显示e PVs和LAD是影响急性心力衰竭患者发生MACE的独立危险因素（P<0.05）。ROC曲线分析显示，e PVs和LAD预测急性心力衰竭患者发生MACE的AUC分别为0.834(95%CI:0.764～0.905）和0.722(95%CI:0.643～0.802），前者最佳切点值为4.73 m L/g，对应的敏感度和特异度分别为79.07%和78.50%；后者最佳切点值为36.89 mm，对应的敏感度和特异度分别为88.37%和42.99%。提示e PVs预测急性心力衰竭患者3个月内MACE的敏感度和特异度良好，而LAD具有更好的敏感度，但特异度不佳。夏晶晶等[17]的研究发现基于Duarte公式计算的e PVs越高，心力衰竭患者1年和5年死亡率均显著增加，MACE发生率也显著升高，e PVs预测患者死亡的最佳切点值为4.86 m L/g，对应的敏感度和特异度分别为71.7%和49.2%，也说明e PVs对于心力衰竭患者预后有一定预测价值。既往在急性呼吸窘迫综合征患者中进行的一项研究也发现，e PVS持续增加表明患者处于充血状态，并与患者预后不良和死亡率增加相关[18]。而充血是心力衰竭患者预后的一个公认的预测因素，充血状态将导致病情恶化，并与患者高死亡率显著相关[19-20]。与PV比较，e PVs测量更加简单快捷，可用于连续动态监测急性心力衰竭患者病情进展。

表2影响150例患者发生MACE的多因素Logsitc回归分析结果

图1 e PVs和LAD预测急性心力衰竭患者出院后3个月内发生MACE的ROC曲线

表3 e PVs和LAD预测急性心力衰竭患者出院后3个月内发生MACE的效能

左心房对于心脏功能的实现具有极为重要的作用，心力衰竭发生早期，左心房能够通过加压功能进行补偿，但随着左心室舒张压持续升高，左心房继续扩张但最终会超过其最大调节范围，发生失代偿，引起左心房储备、管道和泵送功能的减弱[21-22]。LAD是评价左心房容积的关键指标，LAD增加通常造成容积增加，而左心房容积增加是心力衰竭、心房颤动、死亡等心血管事件的独立危险因素[23]。章建静等[24]研究发现慢性心力衰竭患者LAD是其3年预后的独立危险因素，且ROC曲线分析显示LAD可作为预后判断指标。

综上所述，e PVs和LAD对急性心力衰竭患者3个月内MACE发生有一定的预测价值，e PVs预测效能更佳。本次研究存在如下不足：第一，本研究是病例回顾性分析，样本量较少且来源于同一医疗机构，代表性不足；第二，纳入的随访时间较短，未对更长期预后进行分析；第三，仅以入院时e PVs和LAD作为评价指标，没有探讨e PVs和LAD动态变化对预后的预测价值。此外，本次研究也未对最终确定的e PVs和LAD最佳切点值进行外部样本的验证，这可能造成最终结论的偏差。但e PVs和LAD检查简单，价格低廉，在急性心力衰竭预后预测中有良好的潜在应用前景，有必要进一步完善方案进行深入研究和探讨。

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