慢性心力衰竭(CHF)是一种不断进展的心脏病,给全球数百万病人带来了沉重的生活负担,并对个人､家庭以及整个医疗系统产生了深远的影响[1‐2]｡根据最新的流行病学数据,心力衰竭的患病率和发病率在全球范围内均呈上升趋势,特别是在老年人群中[3‐4]｡容量管理在慢性心力衰竭病人的治疗中至关重要[5],它能够有效缓解水肿和呼吸困难等症状,有助于预防并发症并改善心脏功能｡然而,尽管容量管理在慢性心力衰竭治疗中扮演着核心角色,但临床实践仍面临诸多挑战,包括病人的认知缺乏､缺乏容量调节知识[6]､医护教育培训不足､技能以及个体化治疗方案的缺失[7]等｡知信行模型(KAP)由美国哈佛大学梅奥教授于20世纪60年代提出,是一种成熟的理论框架,用于解释和促进健康行为的改变,该模型认为知识､态度和行为是健康行为改变的必要条件,其中知识是基础动力,态度是内在动力,而行为则是在知识和良好态度驱动下产生的促进健康的行为｡近年来,知信行模式的干预措施已在多种慢性病中应用并取得良好效果,被广泛应用于心脑血管疾病如高血压[8]和冠心病[9]的护理中,有效提高了病人的自我管理能力､服药依从性以及生活质量,同时降低了消极情绪｡有研究显示,通过播放基于知信行模型定制的健康干预视频,可以提升脑卒中病人的服药依从性,改善其生活质量[10];癌症病人接受基于知信行模型的干预后,能更好地遵守治疗计划,从而改善了他们的生活质量[11];慢性阻塞性肺疾病病人在接受知信行模型干预后,能够调节抑郁情绪,进而提高生活质量和自我管理能力[12]｡因此,本研究旨在评估基于知信行模型的容量管理在慢性心力衰竭病人中的实践效果,通过分析病人的知识水平､信念和行为改变情况以及对心力衰竭相关住院率和生活质量的影响,希望能够为临床实践提供有价值的参考｡

1、对象与方法

1.1研究对象

采用前瞻性队列研究设计,选取2023年7月—2024年1月在我院心脏中心就诊的慢性心力衰竭病人80例作为研究对象｡纳入标准:1)年龄18~75岁,符合美国心脏协会心力衰竭的临床诊断标准[13];2)自愿参与研究并签署知情同意书;3)提供完整的基线数据并愿意接受后续的效果评估,具有语言沟通能力｡排除标准:1)有其他可能会影响研究结果评估的重要心血管疾病或严重并发症;2)在研究期间接受与心力衰竭治疗相关的其他干预措施或有严重认知功能障碍､沟通困难;3)有严重精神疾病史或正在经历精神疾病活跃期,或预期寿命不足以参与整个研究周期｡采用随机数字表法将病人分为观察组和对照组,各40例｡观察组年龄(64.65±4.24)岁,病程(12.68±5.64)月;对照组年龄(64.68±3.72)岁,病程(12.33±4.27)月｡两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)｡详见表1｡本研究经我院伦理委员会审查批准(批号:2024HL-292),所有病人均签署知情同意书｡

表1两组病人一般资料比较

1.2研究方法

采用两阶段设计,分别为基线评估阶段和干预实施阶段｡

1.2.1基线评估阶段

在研究开始时,对所有病人进行全面的临床评估,收集关键信息,如人口学特征､慢性心力衰竭的诊断时间､病情严重程度､病史和以往的治疗反应等｡此外,通过精心设计的问卷,评估病人对心力衰竭和相关容量管理的知识水平､信念状况和行为习惯,以保证后续干预策略的针对性和有效性｡

1.2.2干预实施阶段

1.2.2.1对照组

对照组病人接受标准的心力衰竭治疗和护理,包括药物治疗[如利尿剂､血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)､β受体阻滞剂等][14],遵循当前的临床治疗指南[15]和标准操作程序[16]｡

1.2.2.2观察组

观察组在对照组的基础上予以知信行理念的心力衰竭容量管理模式｡科室成立容量管理小组,护士长任小组长,成员包括主治医生2人､主管护师4人､普通护士10人,前期进行培训,内容包括:1)知信行理念的基本知识,包括知信行理念的概念､原理和在心力衰竭管理中的应用;2)容量管理的原理和方法,包括容量管理的概念､重要性､方法､禁忌证等;3)如何正确监测容量状态,包括测量方法､观察指标､注意事项等;4)考核内容包括理论知识和实践操作,例如对容量管理原理和方法的理解以及实际操作的能力;5)沟通技巧和团队协作,例如培训小组之间的沟通协作技巧,以确保干预措施的有效实施;6)心理干预内容,由于心力衰竭病人可能存在心理问题,因此需要培训如何与病人进行有效沟通,了解他们的心理状态,并提供必要的心理支持｡小组成员考核合格后可对病人制定干预措施｡

依据KAP理念设计干预方案｡1)知识传递与教育:病人在住院期间,从第1周起,每周二和周四15:00-16:00在医生办公室进行为期4次的教育会议｡第1次会议讲解心力衰竭基础知识,第2次介绍容量管理原则,第3次讨论日常监测的重要性,最后1次聚焦于生活方式调整｡应用易于理解的手册和我院APP中的教育视频作为辅助教学材料,以确保病人能够充分理解和掌握相关知识｡2)信念培养:健康教育结束后为病人提供个性化的咨询服务环节｡在安静的咨询区域使用问卷了解每例病人对心力衰竭的个人感受和认知情况,为他们提供针对性的解答和支持,并协助他们设定可实现的治疗目标,以增强他们对改善病情的信心和动力｡通过个性化的一对一咨询服务,深入了解每例病人对心力衰竭的个人感受和认知情况,针对性地提供解答并缓解他们的疑虑,从而建立和巩固他们对治疗的信心｡同时,研究组成员会与病人一起设定切实可行的治疗目标,并强调每个小的进步都对整体健康状况有着积极的影响,以此激励病人保持动力,不断迈向这些目标,进而提高治疗的成效和提高生活质量｡3)行为改变:第1周~第2周的周三和周五09:30-10:00,研究组成员会在病房对病人进行实践指导｡指导病人正确使用电子秤和液体摄入记录表等日常监测工具,以便他们能够自我监控容量状态;还会基于病人的个人口味和饮食偏好提供定制化的低盐餐单建议,确保饮食计划既健康又符合个人喜好｡病人出院之前确保他们完全掌握体重监测和液体摄入记录的技能,并能够理解相关数据的意义,以便在回家后能继续进行有效的自我管理｡4)持续监测与调整:出院后每个月固定一个时间(例如每个月第1周的周三)通过电话或门诊回访的方式对病人进行随访,包括评估病人的症状变化和自我管理的进展,并根据最新情况调整治疗计划｡同时,鼓励病人使用专为心力衰竭病人设计的APP记录他们的体重和饮食情况,以便更好地管理自己的健康;鼓励病人保持日常记录本的习惯,详细记录饮食情况､体重的波动以及任何潜在的不适感,这将有助于更准确地理解病人的健康状况并作出相应的指导和支持｡5)自我管理支持:为了帮助病人在出院后继续得到有效的支持,研究小组将在每个月最后1个周日14:00-16:00通过线上视频会议系统或在健康教育教室组织自助小组交流会｡会议提供最新的自我管理工具包,包括教育资料､记录本和简易的家用体重秤,以协助病人在家庭环境中继续进行有效的疾病管理｡此外,本研究课题组还会建立一个专门的微信群组,用于实时解答病人的疑问,定期发送提醒消息以提高病人的依从性,从而更好地促进疾病的自我管理｡整个干预计划注重个性化和病人的实际需求,同时确保病人能够在专业团队的支持下,逐渐转向自我管理,即使在离开医院后也能持续进行有效的容量管理｡

1.3观察指标

1.3.1心功能分级

采用NYHA心功能分级标准,参照2022年美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)心力衰竭管理指南[17]进行判定｡具体分级标准如下:Ⅰ级为病人有心脏病但日常活动量不受限制,一般体力活动不引起过度疲劳､心悸､气喘或心绞痛;Ⅱ级为病人体力活动轻度受限制,休息时无症状,一般活动可引起上述症状;Ⅲ级为病人体力活动明显受限制,休息时无症状,但小于一般体力活动即可引起症状;Ⅳ级为病人不能从事任何体力活动,休息时也有心力衰竭症状,活动后加重｡

1.3.2N末端脑钠肽前体(NT‐proBNP)

于病人治疗前采集其空腹静脉血3mL,离心后分离血清,应用美国Center化学发光分析仪检测病人BNP水平,试剂盒由美国雅培公司提供[18]｡

1.3.36min步行试验(6WMT)

按照美国胸科协会6min步行指南[19]严格执行,在30m平坦硬质走道进行,室温20~24℃｡受试者着运动装,试验前静坐10min记录基线生命体征及Borg劳累评分(6~20分),标准化指导语要求其6min内尽最大能力往返行走,每分钟提示剩余时间,禁止言语干扰｡全程监测血氧(SpO2≥88%)､心电图及症状,出现胸痛､眩晕等立即终止｡根据治疗后步行距离变化评估运动耐力,300~450m为中度受限,>450m提示功能稳定｡

1.3.4生活质量

干预前和干预3个月后使用中国心血管疾病病人生活质量评估问卷(CCQQ)[20]对两组病人的生活质量进行评估｡该问卷涵盖体力状况､病情､医疗状况､一般生活功能､社会心理状况及工作状况6个维度,共24个条目,各条目采用Likert5级评分,总分为24~120分,评分越高表明生活质量越好｡依据总分划分等级:>115分为优良,90~115分为正常,70~89分为较差,70分为极差｡CCQQ具有较高的信效度,总Cronbach'sα系数为0.91,适用于我国心血管疾病病人生活质量的临床评估｡

1.3.5再入院率

在两组病人出院后3个月对病人进行电话随访调查,再入院率可以评估容量管理对心力衰竭病人的病情控制效果,即病人的症状是否得到了缓解,心脏功能是否得到了改善｡

1.3.6满意度

采用慢性心力衰竭容量管理护理满意度量表进行评估,该量表基于欧洲心血管护理学会(EACVN)标准[21]汉化修订,包含容量管理健康教育､症状监测支持､护理操作专业性及整体体验4个维度,共20个条目｡每个条目采用Likert5级评分,1分为非常不满意,5分为非常满意,总分为20~100分｡评分标准:≥85分为高度满意,70~84分为基本满意,70分为不满意｡满意度调查可以量化病人对容量管理干预的接受度及护理依从性,为优化慢性心力衰竭个体化管理策略提供依据｡

1.4统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计分析｡符合正态分布的定量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用独立样本t检验;重复测量数据采用重复测量方差分析｡不符合正态分布的定量资料以中位数(四分位数)[M(P25,P75)]表示,采用秩和检验｡定性资料用例数､百分比(%)表示,采用χ2检验或Fisher精确概率法｡所有统计检验均为双侧检验,以P0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组病人干预前后心功能分级､NT‐proBNP水平､6min步行距离､生活质量评分比较(见表2)

表2两组病人干预前后心功能分级､NT⁃proBNP水平､6min步行距离､生活质量评分比较(x±s)

2.2两组病人再入院率及满意度比较(见表3)

表3两组病人再入院率及满意度比较

3、讨论

基于知信行模型的容量管理干预对心力衰竭病人的实践显示出显著成效｡如吕秋蜜[22]研究应用知信行健康教育模式,结果显示,可增加病人对疾病认知程度,改善病人的健康行为,提高依从性｡杨美蓉等[23]研究显示,3+1整体康复护理结合知信行健康教育有助于促进心力衰竭病人肺功能恢复,提高生活质量｡王健等[24]研究显示,容量管理可以增强病人的自我护理行为,改善心功能状态｡这些成果证实了知信行模型在临床应用中的有效性,并体现了其对于病人健康结局的正面影响｡通过系统教育和持续支持,病人对整体心力衰竭管理的满意度提升,包括对治疗方案的设计､医患沟通的质量以及整体医疗服务的体验｡首先,在知识层面,病人对疾病管理的知识和理解有了明显提升,尤其在日常容量控制､饮食调整以及症状监测等关键技能和策略方面｡这种知识水平的提高直接促进了病人信心和态度的积极变化,增强了他们的自我效能感以及对治疗计划的遵循度｡这种知识､信念和行为之间的联系在慢性病管理中具有重要意义,因为正确的知识能够引导病人做出正确的决策,进而改变他们的行为和生活方式｡其次,在行为层面,经过基于知信行模型的个性化教育干预,病人逐步培养了容量管理的良好习惯,这不仅有助于规避健康风险,还降低了不必要的急诊就诊和再入院率｡这种行为改变不仅优化了病人的日常生活管理,也在临床结果上得到了明显改善,表现为心功能分级改善和生活质量的提高｡这种行为的变化和行为的改变不仅仅是病人个体层面上的结果,也对医疗资源的优化和节约起到了积极的作用｡

本研究结果显示,基于知信行模型的容量管理干预可以改善慢性心力衰竭病人的心功能和生活质量,与孙霞飞等[25‐26]研究结果一致｡与孙霞飞等[25]采用智能手环监测方案相比,本研究病人的心功能分级改善幅度更大,这可能源于知信行模型通过系统教育提升了病人对限盐､体重监测等行为的内在认同,而非单纯依赖设备提醒｡在生活质量方面,本研究的评分提升幅度较高,表明病人主动参与疾病管理的模式更能激发长期行为改变｡这些发现进一步证实,将知识传授､信念建立与实际行为指导相结合的策略,能够更全面地解决慢性心力衰竭病人的容量管理难题,为临床护理路径优化提供了新思路｡

由此可见,基于知信行模型的容量管理不仅是一种效果良好的治疗策略,而且具有高度实用性｡通过系统化的教育和持续的支持,这一干预方法能够更全面地满足心力衰竭病人的需求,为他们提供更全面､更有针对性的治疗和支持,为改善他们的健康状况和生活质量做出重要贡献｡这进一步证明了在慢性病管理中,全面､系统､多维度的干预策略的重要性｡

4、小结

尽管基于知信行模型的容量管理干预在心力衰竭病人中显示出良好的短期效果,提高了病人的自我管理能力和生活质量,但仍存在一些限制｡首先,样本的大小和多样性可能限制了结果的普遍适用性;其次,长期效果和干预的持续性尚需更深入的研究验证;此外,数据收集方法,特别是依赖自我报告的数据可能增加了信息偏倚的风险,经济性评价也未被充分考虑,对于不同文化和地域背景下的适应性也需要进一步探究;最后,可能存在未被识别的混杂因素影响着研究结果的解释｡因此,未来的研究应进一步探索如何优化该模型的应用,以便更有效地提升病人的知识水平,促使他们形成更积极的信念,并引导他们做出有益的行为改变｡此外,考虑到不同人群可能存在的差异性,未来研究还应该探讨该模型在不同文化背景和疾病严重度病人中的适用性和长期效果｡这样的研究将为慢性心力衰竭的综合管理提供更深入的见解,并对病人的长期健康结局产生正面影响｡

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基金资助:河南省中医药科学研究专项课题,编号:2023ZXZX1156;2023ZY1001;

文章来源:翟亚美,唐荣欣.基于知信行模型的容量管理在慢性心力衰竭病人中的应用效果[J].护理研究,2025,39(08):1357-1362.