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强化指南指导药物治疗在急性心力衰竭住院患者中的应用

2025-07-10 38 上传者：管理员

摘要：目的探讨强化指南指导药物治疗在急性心力衰竭(AHF)住院患者中的应用效果。方法按照随机数字表法将我院收治的80例AHF患者分为观察组和对照组，每组各40例。对照组给予常规指南指导药物治疗，观察组给予强化指南指导药物治疗。比较两组治疗效果、心功能、不良反应发生率、再入院率、全因死亡率。结果治疗6个月后，观察组左心室射血分数高于对照组(P<0.05),左心室舒张末期及收缩末期内径低于对照组(P均<0.05);两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组再入院率为5.00%,全因死亡率为0.00%,均显著低于对照组的22.50%、10.00%(P均<0.05)。结论强化指南指导药物治疗在AHF住院患者中的应用效果显著，可有效改善心功能，降低再入院率和全因死亡率，且安全性较好，值得临床推广。

关键词：
AHF
强化治疗
心功能
急性心力衰竭
指南指导药物治疗
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急性心力衰竭(acuteheartfailure,AHF)是一种新发的或恶化的心力衰竭(heartfailure,HF)症状的快速发作,属于急性､重症心血管疾病,与心肌细胞损伤､慢性心衰以及血流动力学的改变有关｡近年来,随着医学治疗和设备的进步,具有病程较长､病情发展缓慢等特点的慢性HF发病率和死亡率在显著改善,而具有突然发作等特点的AHF预后在过去几十年里仍未有显著改变,我国每年因AHF住院的人数超过100万,且有研究表明在出院后早期(即最初的60~90d)的脆弱阶段,其再入院和死亡的概率可高达30%[1⁃3]｡因此,需要寻求有效的治疗方法以改善AHF住院患者的预后｡药物治疗是慢性HF治疗的重要手段之一,指南推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensinreceptorenkephalinaseinhibitor,AR⁃NI)､血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensincon⁃vertingenzymeinhibitor,ACEI)等[4],但在指南指导药物治疗(guideline⁃directedmedicaltherapy,GDMT)方案的优化及用药流程上无强有力的证据支持｡2022年有研究指出对未接受最佳剂量HF药物治疗的AHF患者在出院后实施强化循证药物治疗,可减少再入院和死亡率[5]｡鉴于目前关于强化GDMT方案在急性HF中的研究较为匮乏,因此,本研究旨在探讨强化指南指导药物治疗对AHF住院患者是否安全,是否可以改变这些患者在出院后脆弱阶段的预后,以期为临床治疗提供参考｡

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准:①符合AHF的诊断标准[6];②年龄≥30岁;③住院时间≤10d;④签署知情同意书｡

排除标准:①合并先天性心脏病､急性心肌梗死､严重心律失常;②合并恶性肿瘤;③合并精神疾病;④妊娠或哺乳期妇女;⑤合并瓣膜性及先天性心脏病;⑥血清肌酐水平>2.5mg/dL或肾小球滤过率<30mL/(min·1.73m2)｡

1.2一般资料

按照随机数字表法将我院2023年1~6月收治的80例AHF患者分为观察组(n=40)和对照组(n=40)｡观察组年龄45~77岁,平均(62.75±14.13)岁;男18例,女22例;美国纽约心脏病学会心功能分级(NYHA):Ⅲ级26例,Ⅳ级14例;原发病:扩张型心肌病10例,缺血性心肌病18例,高血压心肌病12例;合并症:糖尿病24例,心房颤动16例｡对照组年龄45~79岁,平均(62.15±15.12)岁;男19例,女21例;NYHA分级:Ⅲ级29例,Ⅳ级11例;原发病:扩张型心肌病12例,缺血性心肌病15例,高血压心肌病13例;合并症:糖尿病21例,心房颤动19例｡两组在年龄､性别､心功能分级､原发病､基础疾病等方面无显著统计学差异(P>0.05),具有可比性｡本研究经我院医学伦理委员会审核批准(伦理编号:CYRM⁃IRB⁃2023⁃003)｡

1.3治疗方法

两组患者住院期间均给予利尿剂､血管扩张剂等常规治疗｡对照组给予指南指导的药物治疗,包括ARNI[沙库巴曲缬沙坦钠片(诺欣妥),生产企业:北京诺华制药有限公司,生产批号:TJYC4,规格:100mg]或ACEI[马来酸依那普利片(怡那林),生产企业:常州制药厂有限公司,生产批号:24110514,规格:10mg]或ARB[缬沙坦胶囊,生产企业:天大药业(珠海)有限公司,生产批号:3250105,规格:80mg]､β受体阻滞剂[琥珀酸美托洛尔缓释片(普洛),生产企业:浙江普洛康裕制药有限公司,生产批号:F0842410130A,规格:47.5mg]､醛固酮受体拮抗剂(mineralocorticoidre⁃ceptorantagonist,MRA)(螺内酯片,生产企业:杭州民生药业有限公司,生产批号:T24K143,规格:20mg)､钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(sodium⁃dependentglucosetransporters2,SGLT2i)[达格列净片(安达唐),生产企业:阿斯利康制药有限公司,生产批号:2412A19,规格:10mg]等｡观察组在对照组基础上给予强化指南指导药物治疗,具体措施如下:在对照组基础上快速递增指南指导药物剂量,入院48h内行首次药物滴定(至目标剂量至少一半),入院后2周内增加滴定剂量至目标剂量｡若收缩压低于95mmHg､血清钾浓度>5.0mmol/L或肾小球滤过率<30mL/(min·1.73m2),则不得上调ACEI､ARB或ARNI和MRA｡若心率<55次/min或收缩压<95mmHg,则不得上调β受体阻滞剂｡如果一种或所有药物未完全上调至最佳剂量,则计划额外访视以实施完全最佳剂量｡两组均持续治疗6个月｡

1.4观察指标

(1)治疗效果:治疗6个月后,评估临床疗效｡显效:NYHA心功能分级提高2级以上,且临床症状完全消失;有效:NYHA心功能分级提高1级,临床症状有所缓解;无效:NYHA心功能分级､临床症状未改善或加重[7]｡

(2)心功能指标:在干预前及治疗6个月后,采用超声心动图检测左心室射血分数､左心室舒张末期及收缩末期内径｡正常范围:左心室射血分数:50%~70%､左心室舒张末期内径:男45~55mm,女35~50mm,左心室收缩末期内径:男25~37mm,女20~35mm｡

(3)不良反应发生率:统计治疗期间低血压､肾功能恶化､高钾血症､恶心等不良反应发生情况｡

(4)主要复合终点事件发生情况:治疗6个月后,统计心衰再入院及全因死亡发生率｡

1.5统计学方法

SPSS25.0统计学软件分析数据,本研究计量资料均符合正态分布,以(xs)表示,组间比较行独立样本t检验,组内行配对样本t检验;计数资料以率(%)表示,组间比较行卡方(χ2)检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1临床疗效比较如表1所示,观察组治疗总有效率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)｡

表1临床疗效比较[n(%)]

2.2心功能比较

如表2所示,干预6个月后,观察组左心室射血分数高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),左心室收缩末期及舒张末期内径低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)｡

表2心功能比较

2.3不良反应比较

如表3所示,两组不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)｡

表3不良反应比较[n(%)]

2.4主要复合终点事件发生情况比较

观察组再入院率为5.00%(2/40),全因死亡率为0.00%(0/40),均显著低于对照组的22.50%(9/40)､10.00%(4/40),差异均有统计学意义(P均<0.05)｡

3、讨论

本研究中,治疗后,与对照组相比,观察组心功能指标改善效果更佳,说明强化GDMT方案可改善AHF住院患者的心功能｡β受体阻滞剂如比索洛尔可抑制肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统激活及交感神经兴奋,从而抑制血管收缩,扩张动静脉,降低全身血管阻力及肺动脉压力,促进心室舒张､收缩末期内压及心脏前后负荷恢复正常,而大剂量β受体阻滞剂可发挥更强的阻断β受体及抑制细胞因子活性､神经内分泌的作用,进一步防止心脏功能异常[8]｡ARNI如沙库巴曲缬沙坦可抑制血管紧张素受体和脑啡肽酶,明显减轻心脏前后负荷,增加心脏排量,且增加沙库巴曲缬沙坦的目标剂量可显著改善AHF患者的心功能[9]｡ACEI如卡托普利不仅可扩张血管,减轻心脏后负荷,还可抑制交感神经活性,减少交感神经末梢茶酚胺的释放,减轻对冠状动脉收缩的影响,有效保护心肌,延缓AHF的发展,而大剂量使用提高了用药浓度,强化心肌保护作用,因此,心功能改善作用更佳[10]｡MRA如螺内酯不仅可通过抑制醛固酮分泌,改善血管内皮功能,促进左室舒张功能的恢复,也能降低血管阻力,提高动静脉顺应性,减轻心脏负荷,加之螺内酯对醛固酮的拮抗作用呈明显剂量依赖性,因此,强化GDMT方案可进一步加强指南指导药物的治疗效果,从而改善心功能｡观察组治疗总有效率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),考虑原因可能与纳入样本量较少有关｡

本研究中,观察组再入院率和全因死亡率低于对照组,提示强化GDMT方案可降低AHF住院患者再入院率和全因死亡率｡有研究指出左心室射血分数是AHF患者预后的保护因素,且左心室射血分数更低的患者的全因死亡率､心血管事件发生率以及HF再住院率均较正常患者明显升高[11⁃12]｡分析本研究观察组再入院率和全因死亡率显著降低可能与强化GDMT方案显著改善患者的心功能有关｡本研究中,两组不良反应发生率比较差异不显著,说明强化GDMT方案安全性较好,在进行强化药物治疗时需通过监测患者血压､心率､血清钾浓度等以评估是否能上调相关药物的剂量,从而可相应降低相关药物引发不良反应发生的风险｡

综上所述,强化指南指导药物治疗在AHF住院患者中的应用效果显著,可有效改善心功能,降低再入院率和全因死亡率,且安全性较好,值得临床推广｡本研究存在局限性,患者出院后的治疗依从性会影响治疗效果,且纳入样本量较少,因此,未来研究应扩大样本量,进行多中心研究,并采用更严格的分层随机分组方法,确保治疗依从性在观察组和对照组之间均衡分布,或开展长期随访研究,观察治疗依从性对患者远期疗效的影响,进一步验证研究结果的稳定性｡

参考文献:

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[6]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.急性心力衰竭基层诊疗指南(实践版·2019)[J].中华全科医师杂志,2019,18(10):931

[7]张健,张宇辉.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014(2):98

[8]苑强涛,姜鹏,何磊.比索洛尔不同用药剂量对老年慢性心力衰竭患者心肌重构和血管内皮功能及T淋巴细胞亚群的影响[J].感染､炎症､修复,2022,23(4):217

[9]张婷,陈春英,焦琳.不同剂量沙库巴曲缬沙坦治疗心力衰竭患者对心功能及有关血清指标的影响[J].心脑血管病防治,2023,23(12):49

[10]陈永国,王冬红,尚江.不同剂量卡托普利治疗成人病毒感染性心肌炎的疗效[J].医学临床研究,2022,39(9):1385

[12]沈青青,郝俊华,王计亮,等.急性心力衰竭患者预后的危险因素分析[J].心脑血管病防治,2021,21(1):95

文章来源:王炬,李延华.强化指南指导药物治疗在急性心力衰竭住院患者中的应用[J].湖北科技学院学报(医学版),2025,39(04):316-318+322.