慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是心脏结构或功能疾病损伤心室充盈和/或射血能力而造成组织淤血和/或缺血的一种复杂的临床综合征[1]。避免液体超负荷的管理是控制心力衰竭病情恶化的治疗基石，对于有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是唯一能充分控制且有效消除液体潴留的药物，恰当使用利尿剂是其他治疗心力衰竭的药物取得成功的关键和基础[2]。轻度CHF患者使用小剂量利尿剂即反应良好，而伴随CHF进展和恶化，时常需加大利尿剂剂量，最终大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗[3]。研究显示，CHF患者中有20%～50%的心力衰竭患者存在利尿剂抵抗，且与CHF的死亡率独立相关[4]。

CHF伴利尿剂抵抗的发生、发展机制极为复杂，涉及交感神经系统（sympathetic nervous system,SNS）激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensinaldosterone system,RAAS）激活、肾单位重塑、先前存在的肾功能障碍、利尿剂的药代动力学紊乱以及由于血液再灌注缓慢所导致的血管内液体消耗等多种病理生理机制[5]。在临床治疗中，通过增加利尿剂的用量、更换利尿剂的使用途径、更换其他类型利尿剂以及联合应用多种利尿剂等措施疗效有限，目前尚缺乏疗效确切的药物可供临床应用[6]。中医药治疗CHF伴利尿剂抵抗理法方药兼备，疗效确切[7]。研究表明，中医药可通过多靶点、多途径发挥作用，在增加CHF患者的尿量、减轻水钠潴留状态、改善利尿剂抵抗情况、改善心功能等方面优势明显，且具有不良反应少的特点[8,9]。为了充分发挥中医药治疗CHF伴利尿剂抵抗的优势，提高CHF伴利尿剂抵抗的临床中医药干预水平，受湖南省中医药管理局医政处委托，结合“十一五”“十二五”国家中医重点专科湖南中医药大学第一附属医院心血管病科治疗经验，特制定本方案。

1、诊断

1.1 中医诊断标准

参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》[10]《慢性心力衰竭中医诊疗指南（2022年）》[11]《慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗中西医结合诊疗专家共识》[12]制定。CHF伴利尿剂抵抗病因主要与素体虚损、饮食失宜、外邪侵袭、药物影响等因素有关，其病位在心，涉及肺、脾、肝、肾、三焦等脏腑。其病性属本虚标实。本虚以气虚、阳虚、阴（血）虚为主；标实多责之于血瘀、痰饮、水停等。既可因实致虚，又可因虚致实，二者相互夹杂。

1.2 中医辨证标准

1.2.1 阳虚水泛证

主症：（1）肢体或全身水肿；（2）畏寒肢冷；（3）尿少。次症：（1）神疲乏力；（2）胸闷；（3）喘促；（4）胸/腹水。舌脉：舌淡胖，脉沉弱或沉迟。具备主症2项+次症至少2项，结合舌脉，诊断成立。

1.2.2 心阳虚衰，血瘀饮停证

主症：（1）心悸；（2）肢体或全身水肿；（3）唇甲青紫；（4）尿少。次症：（1）神倦怯寒；（2）喘促；（3）心痛；（4）胸闷；（5）胸/腹水。舌脉：舌质淡胖，苔白或有瘀斑，脉沉迟、涩或结代。具备主症2项+次症至少2项，结合舌脉，诊断成立。

1.2.3 脾肾阳虚，血瘀饮停证

主症：（1）肢体或全身水肿；（2）身体困重；（3）腰膝酸软；（4）口唇青紫；（5）尿少。次症：（1）胸闷；（2）心悸；（3）喘促；（4）食欲不振；（5）腹胀；（6）胸/腹水。舌脉：舌质淡胖，苔白或有瘀斑，脉沉迟无力或结代。具备主症2项+次症至少2项，结合舌脉，诊断成立。

1.2.4 宗气下陷，饮停三焦证

主症：（1）气短；（2）喘促；（3）胸闷；（4）下肢浮肿；（5）尿少。次症：（1）腹胀；（2）心悸。舌脉：舌质暗淡或有瘀斑，苔白或白滑，脉沉细而弱。具备主症2项+次症2项，结合舌脉，诊断成立。

1.2.5 阴阳两虚证

主症：（1）口干；（2）畏寒肢冷；（3）五心烦热；（4）面浮肢肿；（5）尿少。次症：（1）心悸气短；（2）口渴不欲饮；（3）喘促不得平卧。舌脉：舌质暗红或嫩红有裂纹、舌体胖大，苔白或光红无苔，脉沉涩或细数。具备主症2项+次症至少2项，结合舌脉，诊断成立。

1.3 西医诊断标准

参考《国家心力衰竭指南2023（精简版）》[2]以及《心力衰竭容量管理中国专家建议》[13]制定。关于CHF伴利尿剂抵抗，目前尚无统一定义，本团队参考如下诊断标准：每日静脉应用呋塞米剂量≥80 mg或等同剂量的利尿剂后，尿量<0.5 m L/（kg·h）；或满足下列标准：（1）尽管使用大剂量利尿剂（静脉应用呋塞米≥80 mg/d）仍持续存在淤血表现；（2）尿钠量/肾小球滤过钠量<0.2%;(3）每日口服呋塞米320 mg，但72 h内尿钠排泄量<90 mmol[14]。

2、治疗方案

2.1 辨证选择口服中药汤剂

2.1.1 阳虚水泛证

治法：温阳利水。推荐方剂：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。组成：制附子9 g（先煎），白术15 g，白芍9 g，茯苓20 g，茯苓皮20 g，干姜9 g，生姜9 g，党参20 g，丹参12 g，桃仁10 g，红花6 g，大腹皮15 g，桂枝9 g，葶苈子15 g，甘草6 g，大枣10 g。用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。

2.1.2心阳虚衰，血瘀饮停证

治法：温补阳气，活血利水。推荐方剂：真武汤合丹参饮加减。组成：制附子9 g（先煎），茯苓12 g，炒白术12 g，黄芪30 g，丹参15 g，干姜12 g，桂枝10 g，猪苓10 g，檀香6 g，砂仁10 g，大枣10 g，大腹皮10 g。用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。

2.1.3 脾肾阳虚，血瘀饮停证

治法：温补脾肾，活血利水。推荐方剂：实脾饮加减。组成：制附子15 g（先煎），干姜20 g，茯苓25 g，炒白术25 g，木瓜25 g，木香10 g，大腹皮25 g，草果25 g，厚朴20 g，益母草30 g，丹参30 g，炙甘草15 g。用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。

2.1.4 宗气下陷，饮停三焦证

治法：益气升陷，分消走泄。推荐方剂：升陷汤合三仁汤加减。组成：黄芪30 g，白参10 g，柴胡10 g，升麻5 g，桔梗5 g，知母10 g，苦杏仁10 g，白蔻仁10 g，薏苡仁30 g，厚朴10 g，半夏10 g，通草5 g，滑石粉15 g（包），淡竹叶10 g，甘草5 g。用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。

2.1.5 阴阳两虚证

治法：温阳益气，固阳化阴。推荐方剂：温阳振衰方。组成：制附子10 g（先煎），干姜10 g，茯苓15 g，红参6 g，麦冬15 g，五味子10 g，炙甘草10 g。用法：水煎服，每日1剂，早晚分服。

需严格限水的患者，可将以上中药制成免煎颗粒，每剂兑水至100 m L,50 m L/次，早晚分服。

2.2 静脉滴注中药注射液

2.2.1 黄芪注射液

功效：益气养元，扶正祛邪，养心通脉，健脾利湿。适应证：心阳虚衰，血瘀饮停证；宗气下陷，饮停三焦证。用法：2～4 m L/次，肌内注射，1～2次/d；或者10～20 m L/次，静脉滴注，用5%～10%葡萄糖注射液250～500 m L稀释后使用，1次/d。

2.2.2参麦注射液

功效：益气固脱，养阴生津，生脉。适应证：阴阳两虚偏阴虚证。用法：2～4 m L/次，肌内注射，1次/d；或者20～100 m L/次，静脉滴注，用5%葡萄糖注射液250～500 m L稀释后应用，1次/d。

2.2.3参附注射液

功效：回阳救逆，益气固脱。适应证：阳虚水泛证；心阳虚衰，血瘀饮停证；脾肾阳虚，血瘀饮停证。用法：20～100 m L/次，静脉滴注，用5%～10%葡萄糖注射液250～500 m L稀释后使用；或者5～20 m L/次，静脉推注，用5%～10%葡萄糖注射液20 m L稀释后使用，1次/d。

2.3 常用中成药治疗

常用中成药为芪苈强心胶囊。功效：益气温阳，活血通络，利水消肿。适应证：心阳虚衰，血瘀饮停证。症见心慌气短，动则加剧，夜间不能平卧，下肢浮肿，倦怠乏力，小便短少，口唇青紫，畏寒肢冷，咳吐稀白痰。用法：口服，4粒/次，3次/d。

2.4 其他中医特色疗法

2.4.1 大黄导泻

适应证：CHF伴利尿剂抵抗患者。具体制备及操作方法：给予20 g大黄加100 mL开水泡水，分次口服，或胃管内给药途径予以导泻治疗，必要时辅以肛门给药通便，使每日大便次数3～5次[15]。

2.4.2 穴位超声导入

适应证：CHF伴利尿剂抵抗证属气(阳)虚血瘀水结者。具体制备及操作方法：将中药葱白50 g和胡椒50 g加水500 m L，先武火煎煮20 min，再文火煎煮30 min，制成水煎浓缩剂后备用；取仰卧位，取中药水煎剂5 m L分别注入治疗头的凝胶贴片中；将装药的治疗头固定在神阙穴上，开机透药治疗20 min后，去除治疗头保留贴片8 h,1次/d。疗程为2周[16]。

2.4.3 隔姜灸

适应证：CHF伴利尿剂抵抗证属阳虚水犯患者。具体制备及操作方法：患者取舒适体位，选用生姜，沿姜纤维纵向切片，厚度为2～3 mm，使用三棱针在姜片上刺出数孔，选取心俞、脾俞、肾俞、三阴交、水分、水道、气海、足三里穴，然后将艾炷放置于其上点燃，15～20 min/次，2次/d，疗程按年龄计算（1壮艾炷/岁），当患者贴姜片处有明显的灼痛时略微提起姜片或更换艾炷，艾灸程度以皮肤潮红而不起泡为主[17]。

2.4.4 穴位贴敷

适应证：CHF伴利尿剂抵抗患者。具体制备及操作方法：甘遂2 g，大戟2 g，芫花2 g，三药研成粉末，用醋调成膏状，贴敷于神阙穴，6 h/次，1次/d。疗程为2周[18]。

2.5 西药治疗

根据《国家心力衰竭指南2023》[2]《心力衰竭容量管理中国专家建议2018》[13]《2019欧洲心脏病学会心力衰竭协会充血性心力衰竭利尿剂使用声明》[19]《心力衰竭合理用药指南(第2版)》[20]和《心力衰竭超滤治疗建议》[21]，主要采取限制水钠摄入，停用或避免应用非甾体类抗炎药，合理利用利尿剂（包括增加利尿剂的用量、更换利尿剂的使用途径、更换其他类型利尿剂、联合应用多种利尿剂），联用改善肾血流的药物、血液超滤、血液透析滤过、腹腔穿刺引流或腹膜透析等综合治疗方法。

2.6 护理调摄

2.6.1 饮食调理

应严格限制患者的钠盐及液体摄入量，忌食辛辣、醇酒、咖啡等。在食疗上可采用鲫鱼、玉米须、茯苓、山药等健脾利湿之品。

2.6.2 情志调理

加强宣传教育，正确认识本病，缓解患者的不良情绪，给予患者情感上的支持。中医学以情胜情调摄情志，依据情志与五脏在五行之间生克相关的原理，用互相制约、克制的情志来转移和干扰对机体有害的情志。如对于忧伤肺者，以喜胜之。

2.6.3 康复调摄

在排除康复调摄相关禁忌证之后，适当进行太极拳、八段锦等中医传统功法训练，运动时间以30～60 min为宜，以不疲劳为度。

3、疗效评价

3.1 评价标准

参考国家食品药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》[22]及中华中医药学会《慢性心力衰竭中医诊疗指南》[11]制定。

3.1.1 中医证候疗效评价标准

显效：症状、体征完全消失，证候积分减少≥70%。好转：主要症状、体征消失或明显好转，证候积分减少≥30%。无效：未达到好转标准或恶化者。

3.1.2 西医疗效指标及疗效评价标准

治疗前后每日液体出入量、纽约心脏协会（New York heart association,NYHA）心功能分级、胸部X片、超声心动图、B型钠尿肽（brain natriuretic peptide,BNP）/N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP）。显效：（1）每日出入量负平衡为1 000～2 000 m L/d，甚至可达3 000～5 000 m L/d;(2)NYHA心功能分级好转2个级别以上；（3）胸部X片、超声心动图未见肺淤血、肺水肿；（4)BNP/NT-proBNP恢复正常。好转：（1）每日出入量负平衡为500 m L/d;(2)NYHA心功能分级好转1个级别以上；（3）胸部X片、超声心动图未见明显肺淤血、肺水肿；（4)BNP/NT-proBNP下降幅度>50%而未完全正常。无效：未达到好转标准或恶化者。

3.2 评价方法

中医症状体征治疗前后的变化情况参照《中药新药临床研究指导原则》，实验室指标评价采用检测BNP/NT-proBNP方法，影像学指标评价可采用超声心动图检查心脏各项结构变化，胸部X线评价肺淤血、肺水肿等情况。

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基金资助:湖南省中医药管理局科研计划重点项目(D2023005,2021011);南省教育厅科学研究重点项目(21A0234);长沙市自然科学基金项目(kq2202450);湖南中医药大学校院联合基金项目(科函[2023]7号);

文章来源:刘建和,胡志希,张杼惠等.慢性心力衰竭伴利尿剂抵抗中医诊疗方案[J].湖南中医药大学学报,2024,44(02):327-331.