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握力水平与心力衰竭患者预后的相关性研究

2024-05-13 42 上传者：管理员

摘要：目的探索握力水平与心力衰竭患者预后的相关性。方法选取2015年6月至2017年6月于河北省唐山市中医医院就诊的心力衰竭患者560例，根据患者握力的三分位间距分为3组，组1:握力<18.9 kg(184例),组2:18.9 kg≤握力<23.5 kg(188例),组3:握力≥23.5 kg(188例)。中位随访时间3年，主要终点为全因死亡和心力衰竭再住院。采用Kaplan-Meier生存分析明确握力水平与终点事件的关系。采用多因素Cox回归方法分析握力与心力衰竭患者预后的相关性。使用亚组分析探究握力水平在不同心力衰竭类型人群中对心力衰竭再住院结局的影响。绘制局部加权回归(Lowess)曲线评估握力与心力衰竭再住院风险的关系。结果 560例心力衰竭患者随访3年，共28例(5.0%)全因死亡，113例(20.2%)心力衰竭再住院。3组患者全因死亡发生率比较，差异无统计学意义(P=0.074),心力衰竭再住院发生率比较[25.0%(46/184)、21.3%(40/188)、14.4%(27/188)],差异有统计学意义(P=0.034)。生存分析结果表明，在随访过程中，随着握力的升高，患者心力衰竭再住院发生率明显降低(Log-rank P=0.034)。多因素Cox回归分析结果表明，在纳入更多混杂因素后，高握力水平患者心力衰竭再住院发生风险仍可显著降低(组3比组1,P=0.004)。针对不同类型心力衰竭的亚组分析结果显示，在射血分数降低型心力衰竭和射血分数保留型心力衰竭亚组中，高握力水平患者心力衰竭再住院发生风险显著降低(均P<0.05)。不同心力衰竭类型和握力分组之间无显著交互作用(交互P=0.568)。Lowess曲线表明，握力作为连续变量，与心力衰竭再住院的发生风险呈负相关。结论在心力衰竭患者中，高握力水平患者心力衰竭再住院的发生风险显著降低。

关键词：
全因死亡
左心室结构功能异常
心力衰竭
心力衰竭再住院
握力
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心力衰竭是多种原因引起左心室结构功能异常导致的综合征，具有较高的发病率及死亡率[1,2]。随着人口老龄化、生活方式风险因素的增加，中国的心力衰竭患病率逐年增加[3]。既往研究表明，心力衰竭患者的预后与白蛋白水平、老年营养风险指数[4]等营养学指标以及衰弱相关指标[5]密切相关。作为评估营养和衰弱的指标，握力被证明在健康人群中与心血管疾病发病率及癌症发病率密切相关[6]。既往研究还表明，在大样本量的健康受试者中，低握力显著增加全因死亡及心血管死亡的发生风险[7,8]。在心脏疾病患者中，低握力同样显著增加患者心脏不良事件的发生风险[9]。然而目前关于握力与心力衰竭患者预后的相关性研究较少。本研究旨在探索握力对心力衰竭患者预后的影响，为该类人群的临床预测提供新方向。

1、对象与方法

1.1对象

本研究是一项单中心回顾性队列研究，选取2015年6月至2017年6月于河北省唐山市中医医院心血管一科就诊的>18岁的心力衰竭患者。心力衰竭的诊断标准参照2022年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭协会心力衰竭管理指南[10]。排除标准：①拒绝签署知情同意书；②严重肝肾功能不全；③合并恶性肿瘤；④因任何原因不能进行握力测定；⑤未完成随访。最终560例患者纳入研究。本研究经河北省唐山市中医医院伦理委员会批准[伦审科2第(2023122001)号]。

1.2数据收集

入院后记录患者基本信息、既往史和实验室检查指标，包括白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、血肌酐、钠离子、钾离子、B型脑钠肽(BNP)、白蛋白、左心室射血分数；药物使用情况，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂(包括螺内酯)。

1.3患者分组

患者握力的测定使用Smedley弹簧式测力计进行测量。在演示测力计的使用方法后，研究人员要求患者摘下戒指或其他手部首饰，坐直，肘部伸向一侧，不要接触床或椅子。指导患者尽可能用力挤压测力计，然后松开。该过程每只手进行3次。测量结果精确到0.5 kg,每次测量后将测力计重置为0,并将3次结果取平均值作为患者的握力值。根据患者握力的三分位间距分为3组，组1:握力<18.9 kg(184例),组2:18.9 kg≤握力<23.5 kg(188例),组3:握力≥23.5 kg(188例)。

1.4研究终点

主要终点为全因死亡和心力衰竭再住院。患者出院后6、12、24、36、48、60个月进行门诊或电话随访。记录随访期内终点事件的发生情况。

1.5统计学分析

采用Stata V.15.1统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用

表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；不符合正态分布的计量资料用M(Q1,Q3)表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验，两两比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例(%)表示，组间比较采用χ2检验。使用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并采用Log-rank方法检验组间差异。采用多因素Cox回归方法分析握力与心力衰竭患者预后的相关性，结果使用风险比和95%置信区间表示。根据心力衰竭类型进行亚组分析，计算交互P值。绘制局部加权回归(Lowess)曲线评估握力与心力衰竭再住院风险的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1各握力分组患者临床特征比较

随着握力的增加，女性比例(组1比组2、组1比组3、组2比组3:均P<0.001)、体重指数(组1比组2:P=0.114;组1比组3:P=0.005;组2比组3:P=0.267)、左心室射血分数(组1比组2:P=0.015;组1比组3:P=0.004;组2比组3:P=0.660)显著降低；血红蛋白(组1比组2:P=0.848;组1比组3:P=0.001;组2比组3:P=0.001)、白蛋白(组1比组2:P=0.010;组1比组3:P=0.003;组2比组3:P=0.776)显著增高。除年龄外3组其余临床特征比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

2.2握力与终点事件的关系

中位随访时间3年，共28例(5.0%)患者全因死亡，113例(20.2%)患者心力衰竭再住院。组1、组2、组3患者全因死亡发生率比较[7.1%(13/184)、5.9%(11/188)、2.1%(4/188)],差异无统计学意义(P=0.074),心力衰竭再住院发生率比较[25.0%(46/184)、21.3%(40/188)、14.4%(27/188)],差异有统计学意义(P=0.034),组1比组2:P=0.394;组1比组3:P=0.010;组2比组3:P=0.080。生存分析结果表明，在随访过程中，随着握力升高，患者心力衰竭再住院发生率明显降低(Log-rank P=0.034);而握力与全因死亡无明显相关性(Log-rank P=0.125)。

多因素Cox回归分析结果表明：模型1调整了年龄、性别变量，高握力水平患者全因死亡(组3比组1,P=0.028)以及心力衰竭再住院发生风险显著降低(组3比组1,P=0.001),且当握力作为连续变量纳入模型1时，随着握力的增加，患者全因死亡以及心力衰竭再住院发生风险显著降低(均P<0.05)。在模型2中，调整更多混杂因素后，高握力水平患者心力衰竭再住院发生风险仍可显著降低(组3比组1,P=0.004),但全因死亡风险降低差异无统计学意义(组3比组1,P=0.103)。当握力作为连续变量纳入模型2时，高握力水平患者心力衰竭再住院的发生风险显著降低(P=0.004)。见表2。

针对不同类型心力衰竭的亚组分析结果显示，在射血分数降低型心力衰竭(HFrEF)和射血分数保留型心力衰竭(HFpEF)亚组中，高握力水平患者心力衰竭再住院发生风险显著降低(HFrEF组3比组1,P=0.014;HFpEF组3比组1,P=0.034)。当握力作为连续变量纳入分析时，随着握力增加，两亚组中患者心力衰竭再住院的发生风险显著降低(均P<0.05)。在射血分数中间值型心力衰竭亚组中，未观察到握力与心力衰竭再住院结局之间的相关性(均P>0.05)。不同心力衰竭类型和握力分组之间无显著交互作用(交互P=0.568)。见表3。Lowess曲线表明，握力作为连续变量，与心力衰竭再住院的发生风险呈负相关。

表1心力衰竭患者不同握力分组的临床特征比较

表2心力衰竭患者握力与终点事件关系的多因素Cox回归分析结果

表3在不同心力衰竭类型患者中握力对心力衰竭再住院影响的多因素Cox回归亚组分析结果

3、讨论

本研究分析了握力与心力衰竭患者预后的相关性，结果表明：①随着握力升高，心力衰竭患者心力衰竭再住院率显著降低；②Lowess曲线表明，握力作为连续变量与心力衰竭再住院的发生风险呈负相关；③亚组分析表明，在HFrEF和HFpEF人群中，握力增高患者心力衰竭再住院发生风险显著降低。

心力衰竭是一种复杂的临床综合征，患者群体数量庞大且死亡率高。而身体衰弱的心力衰竭患者死亡率、心力衰竭再住院率更高[11]。临床上常通过衰弱评分来评估心力衰竭患者的状态，但是缺乏统一的标准和对指标量化的能力[12]。作为一种简单的衰弱评估方式，握力可较好地反映患者身体状态，且可对其进行量化测量[13]。Timpka等[14]研究表明，青春期健康男性的低握力水平与中年后的心血管事件发生率和心血管死亡率增加显著相关。PURE研究也表明，年龄35～70岁的成年健康人群中，握力与全因死亡、非心血管死亡和心血管死亡的发生风险呈负相关[8]。然而既往探索握力与心力衰竭患者预后相关性的研究较少。

本研究结果表明，高握力水平患者心力衰竭再住院的发生风险显著降低。由于本研究样本量较小，为排除基线特征对结局的影响，本研究采用逐步回归法筛选变量，并纳入到回归分析中排除相关变量的偏倚，结果同样表明高握力患者心力衰竭再住院的发生风险显著降低，增加了结果的可信度。提示心力衰竭患者，尤其是HFrEF和HFpEF患者，仅通过无创的握力检查即可进行危险分层，以识别高危预后不佳患者，积极进行临床干预。同时握力水平与心力衰竭再住院风险呈负相关，表明通过护理或饮食等方式增加握力或可改善患者预后。对于乡镇或基层医疗水平相对较低、医疗资源相对匮乏的地区，心力衰竭患者的慢病处理可免除有创的实验室检查检验步骤，通过自行评估的握力水平初步评估不良预后的发生风险。对于高危患者及时进行医学相关干预，可有效节省经济学成本，合理分配医疗资源。对于全因死亡结局，本研究未观察到低握力水平与其有显著相关性，但却存在潜在趋势。其原因可能是由于全因死亡率较低，样本量较小导致无法出现统计学意义。未来需扩大样本量，并纳入健康人群，分析握力对不同人群预后的影响。

握力对于心力衰竭患者预后预测的机制尚不明确，可能存在以下几种影响方式。握力与肌肉力量显著相关，同时可反映机体的健康状况[15]。在心力衰竭进展过程中，降低的心输出量和全身充血导致食物摄入和运动能力减少，促进炎症反应，增加交感兴奋性，导致肌肉相关激素分泌的改变，最终导致肌肉无力从而出现握力低的症状[16]。其中，泛素-蛋白酶体系统可能会在心力衰竭中由全身性炎症和氧化应激激活，并导致自噬和凋亡，最终导致骨骼肌废弃[17]。因此，心力衰竭患者握力低常常也代表着心力衰竭程度更严重，其肌肉力量减弱，功能能力(峰值氧气摄取量)降低，呼吸困难症状恶化，摔倒、骨质疏松、骨折等不良事件增加[18],这些都可能是握力低的心力衰竭患者预后不良的原因。

本研究存在一些不足之处。①本研究为单中心研究，样本量较少，结果可能存在一定程度的偏倚；②由于是回顾性队列研究，心力衰竭的具体病因不能确定；③本研究仅评估患者的初始握力，未分析握力的动态变化，未来还需要多中心的随机对照研究来验证是否通过相应的干预手段增加握力可改善患者不良预后；④本研究患者收录入组时，沙库巴曲缬沙坦、钠-葡萄糖协同共转运蛋白2抑制剂等用于心力衰竭治疗的新药尚未在中国大范围使用，因此未能纳入基线，也是本研究的缺陷之一。

综上所述，握力作为一种常用且容易获取的评价机体状态的指标，在心力衰竭人群中，与心力衰竭再住院率呈负相关。在HFrEF和HFpEF人群中，高握力水平患者心力衰竭再住院发生风险同样显著降低。本研究结论还需在未来的大型随机对照研究中进一步证实。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献:

[4]赵镜淋,王莉莉,郭妮娜.血清白蛋白水平与心力衰竭的关系[J].中国心血管病研究,2022,20(6):491-496.

[5]尚葛础,刘科卫,曹剑,等.三种衰弱评估工具对老年射血分数保留的心力衰竭患者全因死亡的预测水平比较[J].中华老年心脑血管病杂志,2022,24(12):1258-1261.

文章来源:张文静,高蕴赫,王璐,等.握力水平与心力衰竭患者预后的相关性研究[J].中国医药,2024,19(05):674-678.