《中国心血管健康与疾病报告2022》显示，我国心血管病患病率及死亡率仍呈上升趋势，现有冠心病患者1139万，心力衰竭患者890万；心衰是心血管疾病的终末阶段，其5年全因病死率达55.4%[1]。加强心血管疾病的防治刻不容缓，其中改善心衰的预后是学界的研究热点及难点之一。

张久亮主任医师根据传统中医理论提出，心脏的形质为赤肉，为脾胃所主，心衰病机为“赤肉”收舒能力减退，应从脾胃论治心衰[2]。并从辨病治疗的角度，自拟补土汤，功用为健脾补土、益气利水，适用于冠心病心衰患者。本研究旨在通过常规抗心衰西药联合补土汤治疗冠心病慢性心衰患者的临床研究，系统观察补土汤的疗效并探讨其对能量代谢指标的影响。

1、资料与方法

1.1临床资料

选择2022年7月—2023年4月在日照市中医医院治疗的84例冠心病慢性心衰患者，按随机数字表法分为治疗组和对照组各42例。4例因依从性差脱落，其中试验组和对照组各2例，最终纳入统计分析80例。本研究获得日照市中医医院医学伦理委员会批准（批号2022-055）。

2组患者的基线资料见表1，可见性别、年龄、病程及心功能分组的差异均无统计学意义（P>0.05),2组患者具有可比性。

表1 2组患者基线资料比较

1.2诊断标准

冠心病诊断标准，参照世界卫生组织《冠心病诊断标准》中冠心病的诊断标准制订[3]。慢性心衰诊断标准，参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]。

1.3纳排标准

纳入标准：(1)基础心脏病为冠心病。(2)年龄18～84岁。(3)符合慢性心力衰竭诊断标准，NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级心衰患者。(4)了解本试验过程，自愿参加并签署知情同意书。排除标准：(1)肝功能异常，ALT、AST为正常上限3倍以上者。(2)肾脏损害，血肌酐>133mmol/L者。(3)急性心肌梗死、心源性休克。(4)对试验药物过敏者。(5)不能合作者。(6)目前并发感染：发热；血象升高，白细胞计数>10×109/L，中性粒细胞>85%；胸片提示有片状阴影。(7)妊娠或哺乳期妇女。

1.4剔除与脱落标准

剔除标准：(1)入选后发现不符合入选标准，或符合排除标准者。(2)违反方案合并用药的规定者。(3)资料不全影响安全性和疗效的判断者。(4)未按照规定用药，导致影响药物疗效判断者。(5)进入试验后2周内退出，不作为试验病例；在进入试验2周后退出则按无效病例，并记录原因。因药物不良反应或过敏而终止试验者，计入不良反应，不作为观察病例统计。

脱落标准：(1)疗效欠佳，受试者自行退出。(2)出现不良反应，受试者自行退出。(3)出现严重不良事件。(4)并发其他疾病，不适合继续接受试验。(5)未说明原因的失访。

1.5治疗方法

对照组予抗心衰西医常规治疗，参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]，包括基础疾病及合并症治疗、一般治疗、改善心衰药物治疗3个方面。(1)基础疾病及合并症治疗：治疗冠心病、高血压等。给予瑞舒伐他汀钙片10mg qn（商品名：海舒严，浙江海正药业股份有限公司产，10mg/片）。(2)一般治疗：包括去除心衰诱发因素，调整生活方式。(3)改善心衰药物治疗：给予呋塞米片（杭州民生药业集团公司产，20mg/片）每次20mg qd、螺内酯片（天津力生制药有限公司产，20mg/片）20mg qd，给予沙库巴曲缬沙坦钠片（商品名：诺欣妥，北京诺华制药有限公司产，100mg/片）50mg bid、酒石酸美托洛尔片（远大医药中国有限公司产，50mg/片）12.5mg bid起始，按指南要求逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量。

实验组在抗心衰西医常规治疗基础上加用补土汤，组成为生黄芪15g、炒白术12g、太子参15g、茯苓8g、当归12g、麦冬12g、姜黄8g、升麻3g、檀香3g、甘松3g、炙甘草6g。补土汤为日照市中医医院制剂室代煎，浓煎至200ml，早晚饭后0.5h各温服1次，每次100ml，持续治疗30d。

1.6观察指标

留取患者治疗前及治疗30d后的空腹血，检测血常规及肝肾功能指标、脑钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）及游离脂肪酸（free fatty acid,FFA）。

心脏超声记录心脏运动情况，系统计算左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）和左室短轴缩短率（left ventricular fractional shortening,LVFS）。连续取3个心动周期平均值。

心功能评价：按心功能分级，参照美国纽约心脏病协会（NYHA）标准，心衰基本控制或心功能提高2级以上者为显效，心功能提高1级、但不及2级者为有效，心功能提高不足1级者为无效，心功能恶化1级或1级以上为恶化[4]。

参照1982年Lee氏制订评分表，分别于治疗前后评价2组患者的心衰体征积分[5]。公式计算左心室收缩末圆周室壁应力（circumferential wall stress,c ESS)[6]、心肌能量消耗（myocardial energy expenditure,MEE)[7]。

1.7统计学方法

应用SPSS20.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布以表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布资料采用中位数（四分位间距）[M(IQR）]表示，采用Wilcoxon秩和检验；计数资料采用例数（%）表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2、结果

2.1 2组患者安全性指标比较

与本组治疗前比较，2组血常规、肝肾功的差异无统计学意义。见表2。

表2患者治疗前后安全性指标比较

2.2 2组患者治疗前后BNP比较

治疗前，补土汤组与对照组比较，BNP的差异无统计学差异（P>0.05）。治疗后，补土汤组与对照组比较，BNP的差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 2组患者治疗前后心功能比较

治疗前，补土汤组与对照组比较，LVEF、LVFS的差异无统计意义（P>0.05）。治疗后，补土汤组与对照组比较，LVEF的差异有统计意义（P<0.05）。见表4。

2.4 2组患者治疗前后心功能NYHA分级比较

表5示，治疗后补土汤组患者与对照组比较，总有效率的差异有统计学意义（95%vs 87.5%,P<0.05）。

2.5 2组患者治疗前后Lee氏积分、能量代谢指标、FFA比较

表6示，治疗前后，补土汤组与对照组比较，Lee氏积分差异均无统计学意义（P>0.05）。

治疗前，补土汤组与对照组比较，c ESS、MEE、FFA差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，补土汤组与对照组比较，c ESS、MEE、FFA差异有统计学意义（P<0.05,P<0.01）。

表3 2组患者治疗前后BNP比较（pg/ml,)

表4 2组患者治疗前后心功能比较

表5 2组患者治疗前后心功能NYHA分级比较

表6 2组患者治疗前后Lee氏积分、能量代谢指标、FFA比较

3、讨论

3.1心衰与能量代谢

心肌正常活动所需要的能量，脂肪酸（fatty acid,FA）代谢提供60%～90%，余者由葡萄糖等碳水化合物氧化后提供，糖脂代谢是心脏供能主要来源[8]。心衰时，心肌组织发生代谢重构，处于“能量饥饿”状态，心肌细胞代谢产能的比例失调，底物由FA转向葡萄糖，FA代谢随之减少，并出现蓄积，导致心衰患者血液中FFA升高；同时FA及其氧化产物蓄积会进一步损伤心肌细胞，形成恶性循环，加重心肌细胞损伤，最终导致心肌细胞坏死、心室扩大、心肌收缩力等进一步下降，加速心力衰竭[9]。能量代谢异常在心力衰竭的病理进程中有重要作用。有研究发现高水平FFA预示老年急性心衰患者的短期预后不良[10]。FFA水平与慢性心衰患者病死率、胰岛素抵抗水平呈正相关，是反映慢性心衰患者预后与心肌能量代谢的重要指标[11,12]。

3.2从脾胃论治心衰

脾胃与心关系密切。《素问·平人气象论》中指出：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也……绝不至曰死”。张久亮主任医师从“虚里”搏动的位置、生理功能及其生理活动的重要性、内部结构三方面进行比对，指出《内经》所述的胃之大络（虚里），即是指心脏[2]。脾主肉，心脏的形质亦是“赤肉”，属脾所主；心脏的收舒（即虚里之动）即是“赤肉”的收舒[13]。张久亮主任医师提出心衰病的核心为“赤肉”收舒能力的减退，病机为“虚里”的虚衰，导致输布宗气的能力降低，出现宗气不足的临床表现，如影响到宗气“行呼吸”的功能，则出现呼吸困难，甚至喘憋；影响到调节水液代谢的肺、脾、肾及三焦，则导致水饮内停；以及各脏腑功能衰退而出现相应的临床症状[2]，在脾则表现为脾虚加重，不能正常输布水谷精微，聚而生浊[14]，出现能量代谢异常、FFA堆积。中医学的“气”与现代医学的“能量”密切相关[15]，在中医思维指导下比较两者是可行的。且心病后脾虚症状加重，与现代医学认为心衰后胃肠道淤血影响患者的消化功能[16]，也有相通之处。其治疗关键在于从脾胃论治[2]。

“辨证论治”存在一定缺陷，如缺乏理论支点、“证”概念的混乱等[17]。《黄帝内经》中已有辨病治疗的记载。《金匮要略》提出百合、黄疸等病名，又分述不同脉证及方药。清代名医徐灵胎在《兰台轨范》中提出“欲治病者，先识病名”，“一病必有一方，专治者名曰主方”，强调辨病治疗[18]。传统中医学并无“心衰”这一病名。张久亮主任医师针对心衰“赤肉”收舒异常，导致输布宗气的能力降低的主要病机，从辨病治疗的角度，拟方补土汤，组成为生黄芪15g、炒白术12g、太子参15g、茯苓8g、当归12g、麦冬12g、姜黄8g、升麻3g、檀香3g、甘松3g、炙甘草6g。白术培健中土，黄芪补益脾气，共为君药；太子参益气健脾，《神农本草经》指出麦冬“主心腹结气，伤中、伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气”，当归养血和营，共为臣药；茯苓健脾利水，姜黄行气活血，檀香行气温中共为佐药；甘松醒脾，升麻取其升发之意，炙甘草调和诸药，共为使药。功用为健脾补土、益气利水，脾胃健运则气血化生有源、输布正常，心有所用，水湿痰浊得以运化。现代药理研究证实，黄芪多糖可促进心肌摄取利用FFA，从而改善慢性心衰大鼠心功能[19]。黄芪甲苷IV可改善心脏收缩功能、降低FFA沉积、提高线粒体活性[20]。太子参水煎液[21]、姜黄素[22]可改善心衰大鼠心功能。麦冬皂苷D能调控脂肪酸信号分子的代谢途径，保护心肌细胞[23]。三味檀香散能够部分抑制脂肪酸β-氧化，对心肌缺血大鼠有一定保护作用[24]。诸多药物配合，通过多靶点发挥治疗慢性心衰的作用。

3.3补土汤治疗结果分析

BNP是诊断心衰、评估病情严重程度、评估预后的重要指标[25]，治疗后BNP水平下降，说明补土汤可改善心功能。LVEF反映左心室收缩情况，与患者预后密切相关[26]。补土汤治疗后LVEF较前升高，提示患者心功能改善。c ESS、MEE是反映心肌能量代谢的特异性指标，MEE可有效评估慢性心衰患者的心功能状态，慢性心衰患者的MEE显著升高[27]。补土汤干预后c ESS、MEE降低，反映患者心肌能量代谢消耗减少。补土汤治疗后患者血清FFA均降低，推测患者心肌能量代谢的底物逐渐转为FA,FA堆积减少，因此血液中FFA降低。提示补土汤通过健脾益胃、补气利水，改善患者脾胃功能，使气血化源充足、输布正常，纠正慢性心衰患者的心肌能量代谢失衡状态，从而提高心功能，改善心衰。

综上所述，补土汤可提高冠心病慢性心衰患者心功能，可能与调节能量代谢指标有关。

参考文献:

[1]中国心血管健康与疾病报告2022概要[J].中国循环杂志,2023,38(6):583-612.

[2]张久亮,徐曼曼.心脏与胃之大络关系的探讨[J].中华中医药杂志,2017,32(10):4433-4435.

[3]李琰.强心利水汤治疗冠心病慢性心力衰竭并发水肿[J].中医学报,2021,36(7):1568-1574.

[4]中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.

[5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则:试行[J].北京:中国医药科技出版社,2002.77-85.

[7]白书昌,马观海,李琛,等.冠状动脉慢血流患者心肌能量消耗水平变化及意义[J].中国现代医生,2021,59(22):8-12.

[8]王晓琳,车驰,陈智勇,等.中药对心力衰竭心肌糖脂代谢干预的研究进展[J].海南医学院学报,2022,28(16):1275-1280.

[10]李佳卓,张鸿婷,邹国良,等.燧心胶囊治疗慢性心力衰竭临床疗效及对患者心肌能量代谢､心脏功能的影响[J].世界中西医结合杂志,2022,17(4):806-810.

[11]吴海燕,杨宇峰.游离脂肪酸和胰岛素抵抗相关性研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2023,25(3):147-151.

[12]于佳雪,徐亚伟,肖丹,等.游离脂肪酸与心血管疾病[J].现代生物医学进展,2013,13(10):1979-1982.

[13]侯瑞,王燕,张久亮.从《黄帝内经》对“虚里”的论述探讨心力衰竭的治疗要点[J].中华中医药杂志,2020,35(9):4328-4330.

[14]苏莎,王蕾,陆梓雯,等.从“心脾相关”理论探讨心力衰竭心脏能量代谢障碍[J].中西医结合心脑血管病杂志,2023,21(3):562-566.

[15]龙专,欧阳过,王敏,等.基于“气虚-能量代谢重塑”探讨马王堆导引术在慢性心力衰竭中的作用机制[J].湖南中医药大学学报,2020,40(11):1350-1354.

[17]张久亮,毛敏,李琳.重新认识“辨证论治”及构建中医诊疗新模式的思考[J].中华中医药杂志,2022,37(11):6309-6312.

[18]顾亦斌,廖建辉.对徐灵胎《兰台轨范》中对疾病的辨证思路及论治特点的研究[J].当代医药论丛,2019,17(21):193-194.

[19]宋杰,胡阳黔,刘坚,等.黄芪多糖对慢性心衰大鼠心肌AMPK活性和FFA代谢的影响[J].中国病理生理杂志,2015,31(1):28-32.

[21]沈祥春,陶玲,彭佼,等.太子参对心肌梗死后慢性心衰大鼠心肌组织NOS表达的影响[J].中国病理生理杂志,2009,25(4):806-809.

[22]徐建辉,杨波.姜黄素对心力衰竭大鼠心脏AT1受体表达的影响[J].实用预防医学,2015,22(9):1069-1072.

[23]汤响林,林毅,王宇光,等.麦冬皂苷D对心肌细胞脂肪酸代谢酶的影响[J].中国中药杂志,2021,46(14):3672-3677.

[24]周怡.基于蛋白质组学的三味檀香散对心肌缺血大鼠的保护作用机制研究[D].沈阳药科大学,2017.

[26]陈大娟,李毓芝.心脏彩超联合NT-pro BNP､TNT对慢性心衰患者预后的评估[J].医学理论与实践,2021,34(24):4335-4336.

[27]沈安娜,杜智勇,王鹏,等.多普勒超声心动图检测慢性心力衰竭患者心肌生物能量消耗水平的变化及临床意义[J].中华心血管病杂志,2010,38(3):209-214.

基金资助:山东省中医药科技项目(2021Q020);

文章来源:李艳君,刘呈祥,张久亮,等.补土汤对冠心病慢性心衰患者心功能和能量代谢指标的影响[J].中日友好医院学报,2024,38(04):204-208.