输液港又称植入式给药装置,在乳腺癌化疗病人中应用广泛。2016年,国外学者首次将上臂植入式输液港应用于临床,与传统胸壁式输液港比较,上臂植入式输液港更加美观,且无气胸风险,更受乳腺癌病人青睐,虽然优点众多,但感染仍是其最常见的并发症,限制了上臂植入式输液港的推广应用[1]。上臂植入式输液港感染包括局部感染和全身感染,发生率高达3%～10%,不仅给病人造成身体上的痛苦,同时增加病人住院时长和费用,严重者被迫非计划性拔管,导致化疗被迫中断,甚者危及病人生命安全。目前,相关指南和专家共识推荐的预防措施主要围绕规范置港操作、规范上臂植入式输液港的使用和维护、人员资质和培训等方面,临床应用中对上臂植入式输液港感染的预防措施主要是基于经验而非证据,针对上臂植入式输液港感染的预防措施没有统一的标准,限制了临床医护人员对上臂植入式输液港感染预防的实践[2-3]。因此,有必要提高上臂植入式输液港感染管理的质量。本研究以Joanna Birggs Institute(JBI)的临床证据实践应用模式为理论框架,总结预防乳腺癌病人上臂植入式输液港感染的最佳证据,并将其应用到临床实践,以期能降低上臂植入式输液港感染的发生率,提高安全性,促进上臂植入式输液港的应用。

1、资料与方法

1.1 建立证据应用项目团队

证据应用项目团队由9名成员组成,1名南方医院JBI循证护理合作中心的循证导师,研究生学历,乳腺专科方向护士,负责项目的循证指导;1名接受了该中心培训并颁发“临床循证护理师”资格证书,研究生学历,乳腺专科方向护师,为项目负责人,负责项目的开展、调整策略、统筹以及数据收集和分析;1名科主任,乳腺科主任医师,负责项目质量控制;1名大科护士长,乳腺科副主任护师,负责不同科室之间循证工作的协同调度;1名护士长,乳腺科主管护师,负责循证实践过程中的质量监督、协调统筹科室成员之间的配合;1名医学博士,乳腺科主治医师,负责数据统计分析;2名护理组长,其中1名研究生学历接受过循证培训,1名本科学历,均为乳腺科主管护师,负责循证实践临床工作的开展;1名个案管理师,乳腺科主管护师,负责与病人的沟通协调以及个案平台的推广。本研究已在复旦大学循证护理中心项目注册(注册号为ER20230289)。

1.2 循证实践

1.2.1 证据汇总并转化为审查指标

1.2.1. 1 确定临床问题

分析循证问题遵循PIPOST模式[4]。1)目标人群(population,P):上臂植入式输液港的乳腺癌病人;2)干预措施(intervention,I):预防乳腺癌病人上臂植入式输液港感染的措施;3)证据的实施者(professional,P):乳腺科医生及护士;4)结局(outcome,O):乳腺癌病人上臂植入式输液港感染发生率;5)证据应用场所(setting,S):乳腺科病房;6)证据类型(type of evidence,T):证据总结、指南、专家共识、系统评价、Meta分析、原始研究。

1.2.1. 2 获取证据

1)文献检索策略。检索美国国立指南库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英国国家临床医学研究所指南库(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)、国际指南协作网(Guideline International Network,GIN)、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、BMJ Best Practice、JBI循证卫生保健中心数据库、Up To Dtea、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、美国癌症协会(American Cancer Society,ACS),英文检索词为:“breastneoplasms/breastcancer/breasttumo*/breastneoplasm*”“port/ports/armport/arm-sitedcvap/upperarmimplantedport/intravenous/infusion port/implanted port/implantable venousaccessport/totallyimplantableaccessport/TIAP/centralvenouscatheter”“infections/catheter-related bloodstream infection/CRBSI/centralline-associated bloodstreaminfection/CLABSI”“prevent*/nurs*”;检索中国临床指南网、中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国临床肿瘤学会(Chinese Soci etyof Clinical Oncology,CSCO),中文检索词为:“乳腺癌/乳腺恶性肿瘤/乳房癌/乳房恶性肿瘤”“输液港/上臂输液港/上臂式输液港/上臂植入输液港/臂式输液港/上臂港/中心静脉导管”“感染/导管相关性感染/导管相关血流感染/中心静脉管相关感染”“预防/护理”。2)文献纳入和排除标准。纳入标准:证据类型为最佳实践、推荐实践、临床实践指南、循证证据总结、系统评价、专家共识;研究变量为上臂植入式输液港感染发生率;研究对象为乳腺癌病人;语言:中、英文。检索时限:建库至2022年2月25日。排除标准:不可获取原文、重复发表的文献、指南已有更新的旧版本;研究变量为非输液港因素导致的感染;质量评价低(C级)的文献。3)证据等级和推荐级别判定。由证据应用项目团队中3名接受过系统性循证培训的护士以JBI2014年版证据预分级系统为依据进行证据分级,并依据JBI证据的FAME结构确定证据推荐级别[5-6]。4)证据总结。检索数据库获得相关文献139篇,其中中文文献78篇,英文文献61篇,通过查重、阅读题目和摘要初筛、阅读全文复筛文献,最终纳入13篇文献[7-19],其中中文文献5篇、英文文献8篇,包括指南9篇[7-15],系统评价1篇[16],专家共识3篇[17-19]。5)文献评价。由2名受过循证培训的团队成员分别独立进行评价,当评价意见不一致时,由南方医院JBI循证护理合作中心的循证护理导师裁决。9篇指南采用2012版临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE)Ⅱ[20]进行评价,评价结果为5篇A级[7,10-12,15],4篇B级[8-9,13-14],均予纳入;1篇系统评价[16]和3篇专家共识[17-19]采用JBI相应的评价工具进行评价,评价结果质量均较高,均予纳入。

1.2.1. 3 转化审查指标

通过证据汇总,共提取出21条证据,其中16条为A级强推荐,5条为B级弱推荐,根据FAME结构5条B级推荐的证据适宜性、可行性和临床意义均较差,故不予采纳。采纳所有A级推荐的证据共16条,转化为16条审查指标,见表1。

表1 16条审查指标的转化

1.2.2 基线资料审查

选取2022年3月—5月某三级甲等医院乳腺科收治的80例病人作为基线审查组进行基线审查,审查内容为1、2、7～16条审查指标。纳入标准:1)经病理学或者细胞诊断学检查明确诊断为乳腺癌;2)行上臂植入式输液港置入术;3)入院治疗前未接受过化疗;4)女性,年龄18～80岁;5)签署知情同意书。排除标准:1)合并其他严重疾病如心力衰竭、呼吸衰竭、感染、发热、其他恶性肿瘤等;2)存在心理或精神障碍无法正常沟通的病人;3)正在参与其他临床课题研究的病人。选取20名护士进行基线审查,纳入标准为持有护士资格证且于乳腺科工作满1年及以上,审查内容为条目4和条目5。选取5名置管医生和5名置管护士进行基线审查,纳入标准为持有医师资格证或护士资格证,且于乳腺科工作满3年及以上,审查内容为条目3。选取5名置管护士进行基线审查,纳入标准为持有护士资格证,且于乳腺科工作3年及以上,审查内容为条目6。

1.2.3 证据应用实践变革

1.2.3. 1 实施变革障碍因素分析

根据基线审查结果,审查指标1、2、4、5、7～10、16条未达标,针对以上未达标条目,循证小组成员以GRi P模式[21]为依据,经过会议讨论并分析存在的障碍因素及应对策略。1)障碍因素1:科室上臂植入式输液港置管和维护标准流程细节方面欠完善;应对策略为对证据进行汇总整合,在证据基础上,组织专家进行会议讨论,制订上臂植入式输液港置管和维护标准流程草案,在科室试行3周,试行期间每周召开1次专家会议进行讨论修改完善,最终形成标准流程。2)障碍因素2:医护人员上臂植入式输液港置管和维护相关知识欠全面;应对策略为进行人员培训,组织专家会议讨论培训内容、培训时间以及培训人员,并制定培训手册。3)障碍因素3:病人上臂植入式输液港维护相关知识不足;应对策略为加强宣教,完善健康宣教制度,增加视频宣教方法和互联网宣教途径,达到提高病人对宣教内容掌握程度的目的。4)障碍因素4:置管环境受限,未达到《医院消毒卫生标准》中医疗机构Ⅱ类环境要求[22],未达到空气菌落数≤200cfu/m3;应对策略为改善置管环境,经过领导批准,科室购置空气消毒机,专门用于置管室空气消毒,并由专人定期对置管室进行微生物监测。

1.2.3. 2 实施变革

1)制定上臂植入式输液港置管和维护标准流程:制定详细的、可操作的上臂植入式输液港置管和维护标准化流程,包括无菌操作要求、置管部位的选择、置管步骤、消毒、置管时长、敷料更换、健康宣教等,规范上臂植入式输液港置管和维护的管理。2)人员培训:上臂植入式输液港相关知识及技能培训由科室5名高年资有证护士负责,均已通过市级及以上经外周静脉穿刺中心静脉置管技术培训及置管资质认证,每月对全科护士进行输液港管道维护相关知识培训,内容包括《上臂植入式输液港给药及维护流程》《上臂植入式输液港常见并发症及处理》,并记录培训手册,记录每次培训的内容、时间、讲者、参与培训人员。3)完善健康宣教制度:制定多样化健康宣教方式,采取口头宣教、书面告知和视频宣教相结合的方式,并统一宣教内容,对不同年龄段、不同接受能力的病人提供不同选择,增强宣教效果;制作输液港宣教视频,视频内容包括对输液港的介绍、指导病人如何配合置管及管道维护、指导病人保持港座处皮肤清洁;利用互联网渠道加强宣教效果,上传宣教视频至个案管理师“医随”平台,指导置管病人入院前观看,提高置管和维护过程中病人的配合程度;视频二维码张贴于每间病房,指导病人置管后再次观看,掌握管道维护方法。4)改善置管环境:选择单人房间作为置管专用治疗室,保持清洁;置管前使用空气消毒机对置管专用治疗室持续空气消毒1h,达到Ⅱ类环境要求,空气菌落数≤200cfu/m3;门口挂“告知牌”,提醒“治疗室内正在置管,请勿打扰”,减少人员打扰;定期进行微生物监测,保持环境清洁。

1.2.4 证据应用后审查

2022年6月—8月将变革措施应用于临床后,采用与基线审查相同的方法对80例行上臂输液港置入术的女性乳腺癌病人、20名护士、5名置管护士及5名置管医生作为证据应用后审查组进行审查,审查内容与基线审查相同。

1.3 评价指标

1.3.1 上臂植入式输液港感染发生率

上臂植入式输液港感染包括输液港局部感染和输液港相关血流感染(port-associated blood stream infections,PABSIs);输液港局部感染定义为港体或皮下导管上方皮肤的浅表红斑以及囊袋处的脓性引流,不需要阳性培养;PABSIs定义为至少有1个血培养的公认病原体或至少2个血培养的共生体生物,病人至少有1种全身性感染的症状,如发热(腋温达38℃以上)、心率加快(90/min以上)、呼吸加速(20/min以上)、低血压,这些培养物或体征和症状不能归因于其他部位的感染[23]。计算证据应用前后感染发生率。

1.3.2 护士及病人上臂植入式输液港调查问卷得分

根据证据总结制定2份问卷,调查护士问卷为上臂植入式输液港维护知识,调查病人问卷为上臂植入式输液港健康知识。护士调查问卷共25道题,病人调查问卷共20道题。满分均为100分,≥60分为合格,计算证据应用前后问卷得分情况。

1.3.3 各项审查指标执行情况

循证小组成员按照审查方法对证据应用前后16条审查指标的执行情况进行审查,记录每条审查指标合格情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS26.0软件进行统计分析,符合正态分布的定量资料用均数±标准差(±s)表示,行t检验;定性资料采用例数、百分比(%)表示,行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 病人一般资料

基线审查组80例病人均为女性,年龄为(45.61±12.57)岁;文化程度:本科及以上22例,专科20例,高中或中专22例,初中12例,小学及以下4例;置管部位:上臂贵要静脉70例,上臂肱静脉10例。证据应用后,审查组80例病人年龄为(47.15±13.19)岁;文化程度:本科及以上26例,专科16例,高中或中专18例,初中14例,小学及以下6例;置管部位:上臂贵要静脉68例,上臂肱静脉12例。证据应用前后病人植入的上臂输液港型号与规格均相同(型号:04436946,规格:6.5F,生产厂家:B.Braun Medical)。证据应用前后两组病人年龄、性别、文化程度、置管部位比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2.2 上臂植入式输液港感染发生率比较

基线审查组乳腺癌病人发生上臂植入式输液港感染8例,感染发生率为10.00%,证据应用后审查组发生上臂植入式输液港感染1例,感染发生率为1.25%,低于基线审查组,差异有统计学意义(χ2=5.769,P=0.016)。

2.3 护士及病人上臂植入式输液港调查问卷得分比较(见表2)

表2 护士及病人上臂植入式输液港调查问卷得分比较(±s)

单位:分

2.4 各项审查指标执行率比较

指标3、6、11～15的执行率在基线审查时已达到100%,其余9项指标,证据应用后审查组执行率均高于基线审查组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 各项审查指标执行率比较

3、讨论

3.1 基于最佳证据的循证实践能够降低乳腺癌病人上臂植入式输液港感染发生率

证据应用前,乳腺癌病人上臂植入式输液港感染发生率为10.00%,这与相关研究结果[2]一致。证据应用后,上臂植入式输液港感染发生率为1.25%,表明基于最佳证据的循证实践降低了上臂植入式输液港感染的发生率(P<0.05)。究其原因为:1)基于最佳证据,科室制订了输液港知识相关的培训方案,完善了人员培训制度,从而提高了护士输液港置管和维护水平,减少了因多次穿刺、无菌措施不规范、管道使用不规范而导致的感染。有研究表明,规范化培训可以提高护理水平从而降低输液港感染发生率[24]。2)根据最佳证据制订了规范的上臂植入式输液港置管和维护标准化流程,使科室工作有法可依,规范了输液港的管理。有研究显示,规范的操作流程可以提高护理操作的安全性,提高管道维护的质量,从而降低感染的发生率[25]。3)实践变革过程中完善了健康宣教制度,增加宣教方式多样性,利用互联网平台加强宣教效果,提高了病人对管道维护的重视,加强病人对相关知识的掌握程度,从而降低感染发生率。4)置管环境方面,利用空气消毒机改善了置管环境,达到Ⅱ类环境要求[22],空气菌落数≤200cfu/m3,直接截断感染源头,降低感染发生率。

3.2 基于最佳证据的循证实践能够提高护士输液港相关知识水平

张素兰等[26]的研究认为,输液港感染多是由于置管和输液港维护人员操作水平低、操作不规范所致。本研究结果显示,证据应用后审查组上臂植入式输液港维护知识得分高于基线审查组,差异有统计学意义(P<0.05),说明临床护士输液港相关知识水平得到了有效提高。究其原因,证据应用前,培训方法为不统一的现场带教示范培训,护士输液港相关知识水平较低。研究表明,通过对护士的规范化培训能够提高护士对于输液港感染相关知识的知信行得分,同时具备批判性思维,能够预见并识别输液港感染的风险,从而提高护士对于输液港相关知识水平[24]。基于最佳证据,科室完善了培训制度,制订了输液港知识相关的培训课件,规范了培训内容和周期,定期对全科护士进行培训,采用规范统一的理论培训与操作示范相结合的培训模式。

3.3 基于最佳证据完善健康宣教制度能够提高病人对上臂植入式输液港维护知识的知晓率

本研究结果显示,证据应用后审查组上臂植入式输液港健康知识得分高于基线审查组(P<0.05),说明病人对输液港相关知识的掌握程度有所提高。究其原因,实施变革前对于输液港宣教方式只有口头宣教,宣教方法单一,宣教内容缺少规范和统一。研究显示,病人健康教育的方式有口头宣教、手册等书面宣教、视频宣教等,视频形式生动形象,病人更易接受,通过互联网平台将宣教内容推送给病人,病人可以不受时间、空间的限制,根据自身情况主动学习,且能反复观看学习,具有更好的重复性、灵活性,多种健康宣教方式相结合,可以加强病人对输液港维护的重视度,从而提高病人健康知识的掌握程度[27]。实施变革后,统一了宣教内容,增加了书面宣教和视频宣教方式,并制作了针对输液港病人的宣教视频,3种方式相结合提高了不同病人对宣教内容的接受程度。利用互联网“医随”平台的推送,病人入院前即可观看宣教视频,了解输液港相关知识,置管后再次指导病人观看视频,加深印象,减少遗忘率。

3.4 基于最佳证据的循证实践能够有效促进上臂植入式输液港的规范化管理

实践变革前,指标1和8执行率较低,究其原因是由于置管环境受限,未达到医疗机构Ⅱ类环境要求,实践变革后,设立置管专用治疗室,增加空气消毒机,定期进行微生物监测,使置管无菌要求得到更好的保证。实践变革前,指标2、9和16执行率较低,是由于临床工作繁忙,置管时间不充裕,因此,评估和宣教内容欠缺规范性与全面性;实践变革后,完善宣教制度,增加宣教方式的多样性,通过视频宣教和“医随”平台的入院前宣教,节约护士宣教时间,因此,执行率得到了有效提高。实践变革前,指标4、5、7和10执行率较低,是由于输液港管理和人员培训制度欠完善,这与唐璜等[28]的研究结果一致,通过实践变革,制定细节详细的上臂植入式输液港置管和维护标准化流程,规范化人员培训制度,提高输液港置管与维护水平。通过循证实践,有9项审查指标执行率从80.00%～93.75%提高至98.75%～100.00%,说明效果明显,这与陈青青等[29]的研究结果一致。

4、小结

预防上臂植入式输液港感染的循证实践能够降低感染发生率,规范化相关培训和管理,提高护士专业知识水平,完善健康宣教制度,从而提高病人输液港维护知识掌握水平,能够有效促进上臂植入式输液港的规范化管理。

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基金资助:2018年广东省护理学会护理科研课题,编号:gdhlxueh2019zx043;

文章来源:王慧欣,黄丽梅,付攸缘,等.预防乳腺癌病人上臂植入式输液港感染的循证实践[J].循证护理,2024,10(19):3474-3480.