摘要:目的评价和总结ICU成人患者谵妄预防及管理的最佳证据,为临床医护人员提供依据。方法计算机检索Bestpractice、UpToDate、澳大利亚循证卫生保健中心(JBI)证据总结数据库、Cochrane数据库、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、苏格兰院际指南网(SIGN)等所有ICU成人患者谵妄管理的最佳证据,包括指南、系统评价、证据总结等。检索时间从建库至2020年7月。由3名研究者独立进行文献质量评价,对纳入的文献进行证据提取。结果最终纳入10篇文献,包括4篇指南,3篇证据总结,2篇专家共识,1篇系统评价。总结出31条ICU成人患者谵妄预防及管理的证据,包括谵妄的评估工具和人员要求、监测时机、高危因素、诊断、预防策略和非药物干预。结论本次最佳证据总结为ICU医护人员预防ICU患者谵妄的发生提供循证证据支持。通过应用最佳证据,以科学的方法预防和管理ICU谵妄,改善患者结局。
谵妄是高级神经中枢兴奋性增高为主的急性功能失调状态,主要特征为意识障碍和认知功能改变,住院患者谵妄发生率约10%~31%,而ICU患者中谵妄发生率约70%[1],机械通气患者甚至高达80%[2]。众多证据表明,谵妄将导致ICU患者病死率增加,机械通气时间和住院时间延长,医疗费用增加,严重者可导致长期认知功能障碍,极大影响患者预后[3]。国外已有较多关于谵妄预防和管理的相关指南,对ICU患者谵妄的风险评估、预防和管理已成为重症医学领域的研究热点。
而国内对谵妄的研究起步较晚,ICU医护人员对谵妄认识度相对较低[4],对谵妄的评估、预防和管理策略知识缺乏,且ICU患者谵妄管理的临床实施率低,经常被忽视和漏诊,推测可能现有的指南内容繁多,临床护理实践与循证证据之间还存在较大差距有关,因此亟需对适合我国国情、贴合临床实际需求且可行性好的ICU患者谵妄评估、诊断、预防和管理相关证据进行整理、规范和推广。本研究通过系统检索国内外该领域相关研究,运用循证护理的方法对证据进行评价、综合和总结,形成最佳证据,为规范和推广ICU成人患者谵妄预防和管理提供借鉴和参考。
1、资料与方法
1.1 检索策略
按照“6s”证据模型,进行计算机证据检索。检索数据库依次为:Bestpractice、UpToDate、、澳大利亚循证卫生保健中心(JBI)证据总结数据库、Cochrane数据库、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、苏格兰院际指南网(SIGN)等。同时,补充了原始文献数据库:PubMed、CINAHL数据库和中国生物医学文献数据库。以“delirium/postoperativedelirium/deliri*/ICUsyndrome”AND“management/prevention/treatment/nursing/prevent*”AND“adultpatient/criticallyillness/criticalillpatient*/ICU”为英文关键词;以“谵妄/术后谵妄/ICU综合征”“管理/预防/治疗/护理”“成人患者/危重症/危重症患者/重症监护室”为中文关键词进行检索,检索时限为建库至2020年7月1日。
1.2 文献的纳入和排除标准
纳入标准:研究对象为ICU成人患者;涉及谵妄的评估、预防、管理、干预的研究;结局指标包含谵妄发生率及其他并发症发生率;研究类型为指南(近5年)、证据总结、最佳临床实践信息册、推荐实践、系统评价等;研究语种为中文或英文。排除标准:无法获取全文、更新的旧版指南文献。
1.3 文献的质量评价标准
根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。采用英国AGREE国际协作组织于2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(appraisalofguidelinesforresearchandevaluation,AGREEⅡ)[5]对指南进行质量评价;采用澳大利亚JBI关于系统评价的质量评价工具对系统评价文献进行质量评价[6];采用2017版澳大利亚JBI循证实践中心的专家共识评价标准[7]评价专家意见或共识;从JBI获取的证据总结的质量评价,直接引用其对应的级别和推荐强度。
1.4 文献质量评价过程
所有文献评价均由3名接受过系统循证医学或循证护理学培训的研究人员按照上述文献评价标准独立进行质量评价,如出现意见分歧,邀请循证护理领域的权威专家进行判定,达成统一意见后决定纳入或剔除。当不同文献的结论存在冲突时,以循证证据、最新发表文献、高质量证据优先。纳入文献中的证据根据FAME原则[8]对证据的的可行性、适宜性、临床意义、有效性进行筛选。采用“2014版JBI证据预分级及证据推荐级别系统”[9]对证据进行等级划分,将证据等级划分为A级(强推荐)和B级(弱推荐)。
2、结果
2.1 纳入文献的一般情况
初步检索,共获得相关文献1023篇,经逐一阅读筛选,最终纳入10篇文献。其中,指南4篇、证据总结3篇、专家共识2篇、系统评价1篇。纳入文献的一般情况,见图1。
2.2 文献质量评价结果
2.2.1 指南的质量评价
由3名指南评价员独立进行评价。采用AGREEⅡ工具进行评价,包括6个维度23个条目,每个条目的评分为1~7分,1代表很不同意,7代表很同意,每个领域得分等于该领域所有条目数的总和,并标准化为该领域可能的最高得分的百分率[19]。指南最终评价结果分为3种,大部分条目标准化处理结果≥60%为强烈推荐,30%~60%为推荐,<30%为不推荐。纳入指南的质量评价结果,见表1。
2.2.2 系统评价的质量评价
本研究共纳入1篇系统评价,来源于CochraneLibrary。HerlingSF等[17]的系统评价在11个条目的评价结果均为“是”,最终纳入。
2.2.3 专家共识的质量评价
本研究共纳入2篇专家共识和意见,分别来自中国冷静治疗研究组[1]和美国促进康复和围手术期质量倡议联合会[18]。根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心对专家意见和专业共识类文章的质量评价工具得出,2篇专家共识所有条目的评价结果均为“是”。
2.3 证据汇总
通过对ICU成人患者谵妄的预防及管理的证据进行汇总,分别从谵妄的评估工具和人员要求、监测时机、高危因素、诊断、预防策略、非药物干预6个方面进行证据综合,形成了31条最佳证据,见表2。
3、小结
3.1 ICU成人患者谵妄的评估工具和人员要求
应使用ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU)对重症患者进行谵妄评估,且应由受过培训并具有诊断谵妄能力的医疗专业人员进行(GradeA)。该证据来源于JBI2020年发布的证据总结和NICE于2010年发布2019年更新的循证指南。NICE指南[13]指出CAM-ICU应用于重症监护室及术后恢复室的谵妄评估,且应由经过培训且具有诊断能力的医疗专业人员进行谵妄评估和诊断。一篇比较CAM-ICU和重症监护谵妄筛查量表(ICDSC)在重症患者谵妄诊断中准确性的系统评价[21]显示,CAM-ICU灵敏度为80%,特异度为95.9%,ICDSC具有74%的灵敏度和81.9%的特异度,两者均可以用于ICU患者的谵妄评估和诊断,且CAM-ICU是最出色的诊断工具。
3.2 谵妄评估时机和频率
证据来自于3篇指南和1篇专家共识。2018年美国重症医学会(SCCM)更新的指南[14]指出,重症患者应使用有效的评估工具进行谵妄常规监测,且早在2013年发布的ICU成人疼痛、躁动、谵妄管理指南(PAD指南)[3]中即指出应常规监测谵妄。国内专家共识[1]同样提出应每日评估,做到早期筛查,尽可能缩短谵妄持续时间;且每日评估可发现更多需要治疗的谵妄患者[22]。NICE指南[13]详细阐述当患者出现以下行为改变时应立即进行谵妄评估:(1)认知功能改变,如注意力下降、反应迟缓、精神错乱。(2)知觉改变,如幻觉、幻听。(3)身体机能改变,如行动能力下降、躁动不安、食欲改变、睡眠障碍。(4)社会行为改变,如无法配合、行为退缩、情绪态度的改变等。2017年欧洲麻醉学会[16]基于循证和专家共识的术后谵妄指南更是强烈建议应每班评估和监测谵妄直至术后第5天。美国ASERandPOQI的共识声明[18]强推荐应每日常规进行谵妄监测,并在医疗机构内形成标准流程。然而关于术后谵妄最佳的监测时间尚无定论,未来还需进一步的研究确定最佳监测时机和频率。
尽管谵妄常规监测被列入指南推荐,但临床与证据之间仍存在差距。国内多项研究[23,24]表明我国ICU护士对谵妄认知水平较低,国外研究[25,26]也报道ICU护士因对谵妄认识不全、谵妄监测不到位、缺乏可靠的谵妄评估工具等因素阻碍了谵妄指南的落实。最新一项观察性研究发现[27],对ICU患者谵妄监测依从性越高(监测依从性≥50%的ICU住院日),越能改善患者的临床结局(降低住院死亡率、缩短ICU停留时间和机械通气时间),提示迫切需要强化谵妄管理的意识,加强谵妄的常规监测,提高监测依从性,改善患者结局。
3.3 谵妄高危因素
临床上ICU成人患者谵妄高危因素很多,而早期正确识别和评估高危因素对谵妄的预防和管理至关重要。2018年美国重症医学会(SCCM)发布的指南[14]中指出,强证据表明ICU成人患者谵妄的高危因素有以下。(1)可修正的因素:苯二氮卓类药物的使用、输血。(2)不可修正的因素:高龄、痴呆、昏迷史、入ICU前的急诊手术或创伤、持续增长的APACHE评分或ASA评分。2017年欧洲麻醉学会的循证共识指南[16]指出术后谵妄高危因素有以下。(1)术前高危因素有:高龄、合并症(如心脑血管疾病、糖尿病、痴呆、抑郁、焦虑、慢性疼痛)、术前禁食和脱水。(2)术中高危因素:手术部位(腹部、心胸),术中失血。(3)术后高危因素:疼痛。
国内专家共识[1]将谵妄影响因素分为3类。(1)易患因素:高龄、酗酒、高血压、老年痴呆。(2)疾病因素:严重感染、创伤、休克、呼吸衰竭、代谢性酸中毒、体外循环。(3)促发因素:疼痛、焦虑、抑郁、药物、制动。强调疼痛、焦虑、抑郁、睡眠剥夺均是谵妄发生的高危因素。正确识别患者存在的高危因素,尽早诊断和干预,对降低ICU患者谵妄不良结局具有重大意义。
3.4 谵妄的诊断
谵妄的诊断标准最佳证据来源于2篇JBI的证据总结和1篇指南。JBI证据总结指出[10,11]谵妄的诊断应由经过专业训练的医疗专业人员基于DSM或者ICD的诊断标准进行;且有关谵妄的所有诊断应被记录,需要和患者及其照顾者进行讨论。同样NICE指南[13]也强调,当患者出现谵妄征兆时,应使用《精神疾病诊断与统计手册》(DSM-V)或shortCAM明确谵妄诊断,在ICU或术后复苏室则应使用CAM-ICU。最佳证据均强调谵妄的诊断一定要经过严格训练且具有诊断能力的医疗专业人员进行,提示应加强医务人员的谵妄教育,提升识别和诊断能力,降低谵妄漏诊误诊率。虽然DSM-5是目前诊断谵妄的金标准,但由于临床实践中的人力资源有限和时间的不足,适应性不强。国内重症患者谵妄管理专家共识推荐CAM-ICU和ICDSC联合评估有利于提高谵妄尤其是亚临床谵妄诊断的敏感性。
3.5 谵妄预防策略
ICU成人患者谵妄的预防策略是多方面多维度的,证据来源于2篇JBI的证据总结、2篇指南和1篇专家共识。患者及其照顾者的共同参与:重视和强化与患者的沟通和交流,向患者及其照顾者提供预防和管理谵妄的干预策略,鼓励家属和照顾者的共同参与[1,11,12]。ABCDEFbundle中强调ICU患者和家属在制定患者护理计划中的参与和授权的重要性,这种参与有助于ICU护理团队更好地做到以患者为中心的护理决策和目标,且家属参与ICU查房可有效降低家属的焦虑情绪,提升尊重和理解[28,29],更好地掌握谵妄管理技能,为患者出院做好准备。谵妄预防的集束化干预策略:指南和证据总结均推荐使用集束化干预策略预防谵妄的发生。多项系统综述[30,31]证实了集束化策略在预防ICU患者谵妄的发生、缩短谵妄持续时间,改善患者结局等方面的有效性。《2018SCCM临床实践指南》[14]推荐改善认知、优化睡眠、早期活动、减少环境噪音、减少强光刺激等综合措施减少ICU谵妄的发生和缩短谵妄持续时间。
SIGN指南[15]中推荐使用以下集束化干预策略预防谵妄的发生:维持良好的定向活动,给患者提供眼镜或助听器;促进睡眠;早期活动;疼痛控制;预防,及早发现和治疗术后并发症;保持最佳的营养摄入;维持肠道、膀胱功能正常。目前,另一项有代表性的集束化策略是ABCDE及其扩展后的ABCDEF策略(A疼痛的评估、预防和管理;B自主觉醒试验和自主呼吸试验;C镇痛镇静的选择;D谵妄的评估、预防和管理;E早期活动和锻炼,F家庭参与和关怀),已有大量研究证实通过有效执行可显著改善患者结局,降低谵妄的发生,缩短谵妄持续时间,减少呼吸机的使用,提升生存率等[32,33]。另一项与之相似的策略是eCASH策略[34],主张早期联合干预,强调促进舒适,优先镇痛,最小化镇静和最大化人文关怀,充分体现以患者为中心的规范化镇痛镇静及舒适化理念的重要性,也显示出对谵妄管理的有效性。然而,目前支持谵妄的单一干预措施和综合集束化策略证据质量不高,因为谵妄是一个多因素导致的疾病,需要更多高质量证据证明集束化干预策略的优越性。
多学科团队的参与:NICE指南[13]和国内专家共识[1]均推荐谵妄管理需要经验丰富的多学科团队共同参与。谵妄的防治包括评估、诊断、监测、干预和预防等多方面内容,每一环节均需要严格的实施监管,确保患者及早诊断、及早干预和预防;而谵妄管理涉及到多学科、多系统的共同合作,包括神经、精神、重症、护理、麻醉等,因此多学科合作是确保谵妄管理有效的重要举措。
3.6 谵妄非药物管理
JBI证据总结[11]指出对于诊断为谵妄或有谵妄高风险的患者,非药物干预是一线治疗和预防方案。系统综述和Meta分析[31]结果显示综合的非药物管理策略(包括认知/感觉刺激,早期活动,维持睡眠觉醒周期,维持良好的听力视力,维持充足水分供给)显著改善谵妄患者结局。另一项最新系统综述[36]对比了药物干预与非药物干预在谵妄治疗的有效性研究,非药物干预在降低谵妄程度的严重性和提升患者中期认知功能方面有显著意义,但在谵妄的持续时间、死亡率方面没有差异,其中非药物干预策略包含了定向感觉刺激(时钟、日历、日计划表、视力听力支持、语言)、家庭支持、营养补充、睡眠卫生、早期活动等多方面。但仍然缺乏高质量的证据证明非药物干预策略在降低谵妄严重性或持续时间的有效性[17,36]。有Meta分析[37]对比综合性护理干预与普通护理,并未发现在缩短谵妄持续时间上有显著差异。
JBI证据总结[12]给出了具体而可行的谵妄管理的非药物干预策略:(1)使用清晰的指示如时间、方位。(2)频繁的目光交流和肢体接触。(3)最大化减少感觉障碍。(4)尽量减少身体约束和导尿管留置。(5)限制工作人员的变化。(6)病室噪音最小化。(7)夜间低水平照明。(8)促进早期活动。(9)防止脱水。(10)使用非药物睡眠促进方案(包括3个组成部分:一杯温牛奶、音乐放松、背部按摩)。ASER/POQI[18]关于术后谵妄预防的共识声明及ESA[16]基于证据和共识的术后谵妄防治指南,均推荐使用综合性非药物干预策略预防术后谵妄的发生。国内已有相关ICU谵妄患者的非药物干预研究,但缺乏大样本、多中心的研究证实具体哪项措施发挥关键性作用。
综上所述,本研究总结了目前关于ICU成人患者谵妄的评估、诊断、预防及管理的最佳证据,为ICU医护人员提供了循证依据。建议证据应用科室需结合本科室的临床情境和患者的意愿等进行充分考虑。ICU医护人员可根据证据进行临床护理实践,提高ICU医护人员谵妄的评估和监测能力,早期识别ICU患者谵妄相关高危因素,尽早采用综合性的集束化策略进行谵妄预防和管理,有效实施非药物干预进行谵妄管理,降低谵妄的发生,缩短持续时间,改善患者临床结局。
参考文献:
[3]汤铂,王小亭,陈文劲,等.重症患者谵妄管理专家共识[J].中华内科杂志,2019,58(2):108-118.
[4]关欣,王斗,邵欣我国187家医院ICU护士谵妄知识掌握与谵妄管理开展现况的调查分析[J].中华现代护理杂志,2019,25(24):3138-3141.
[5]顾莺,张慧文,周英凤,等.JBI循证卫生保健中心关于不同类型研究的质量评价工具——系统评价的方法学质量评价[J].护士进修杂志,2018,33(8)701-703.
[9]王春青,胡雁.JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)[J].护士进修杂志,2015,30(11):964-967.
[19]谢利民,王文岳.《临床指南研究与评价系统Ⅱ》简介[J].中西医结合学报,2012,10(2):160-165.
[23]莫苗苗,张小培,叶日春,等.ICU护士对疼痛、躁动和谵妄管理的知信行调查[J].中国护理管理,2018,18(2):253-259.
[24]李桂芳,冯磊,王艳,等.宁夏三级甲等医院ICU医护人员谵妄知识水平与需求的调查研究[J].中华护理教育,2019,16(8):610-613.
文章来源:李九红,黄伶智,周艳红,谢霞,董阿兰,谢娟玉.ICU成人患者谵妄预防及管理策略的最佳证据总结[J].护士进修杂志,2022,37(05):439-445.
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