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Krackow法缝合无结减张固定治疗急性跟腱断裂

2024-10-18 129 上传者：管理员

摘要：目的探讨Krackow法缝合无结减张固定治疗急性跟腱断裂的疗效。方法采用Krackow法缝合无结减张固定治疗31例急性跟腱断裂患者。记录手术时间、术后负重及并发症发生情况，观察术后切口愈合、皮肤感觉情况，采用AOFAS踝-后足评分及Arner-Lindholm标准评定疗效。结果患者均获得随访，时间6～17个月。手术时间28～35 min。所有患者术后第3天拆除石膏、穿跟部垫高的跟腱靴，开始扶拐部分负重，1周内均达到完全负重。切口均甲级愈合，均未发生排异反应、感染、皮肤麻木或坏死及腓肠神经损伤等并发症。末次随访时，MRI检查显示跟腱均连续；AOFAS踝-后足评分88～100分，其中优29例，良2例，优良率31/31;采用Arner-Lindholm评分评价疗效：优22例，良9例，优良率31/31。结论 Krackow法缝合无结减张固定治疗急性跟腱断裂，术后并发症少，患者可早期负重，疗效满意。

关键词：
微创缝合
永久性功能受限
跟腱断裂
踝关节
非手术治疗
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随着运动人群的增加，跟腱断裂的发病率随之增高，部分患者存在永久性功能受限，影响工作和生活[1-3]。目前最佳治疗方式和康复方案仍然存在争论，对于手术还是非手术治疗、支具使用时间、踝关节何时开始活动及患者开始负重时间等均未达成共识[4-5]。2021年2月～2022年8月，我科采用Krackow法缝合无结减张固定治疗31例急性跟腱断裂患者，疗效满意，报道如下。

1、材料与方法

1.1 病例选择

纳入标准：① 急性闭合跟腱断裂伤后2周内；② 术前MRI或超声检查测量跟腱断裂平面距跟骨结节止点2～6 cm; ③ 年龄<60岁；④ 无慢性跟腱炎病史。排除标准：① 跟腱断裂部位靠近跟腱止点或腱腹联合处，或合并止点撕脱骨折；② 有跟腱局部激素注射治疗史；③ 合并跟腱炎、跟腱钙化；④ 术后患者无法配合康复。

1.2 病例资料

本研究共纳入31例，男29例，女2例，年龄21～52岁。均为急性闭合跟腱完全断裂，左侧18例，右侧13例。受伤原因：打羽毛球损伤12例，踢足球损伤10例，打篮球损伤4例，跳绳损伤2例，摔倒损伤2例，跳舞损伤1例。患者受伤时均有跟腱“咔嚓”声、跟部被踢感或棒击感，行走时疼痛。查体：跛行，患处肿胀、瘀斑，跟腱下段可触及凹陷、跟腱连续性中断，踝关节主动跖屈障碍，提踵试验(+),Thompson试验(+)。X线片显示均无撕脱骨折，MRI检查显示跟腱连续性中断，跟腱断裂平面距跟骨结节止点2～6 cm。伤后至手术时间2～12 d。

1.3 手术方法

神经阻滞麻醉联合非插管全身麻醉。患者俯卧位，于跟腱断端近侧3 cm处做长约2 cm横行切口，注意避免损伤腓肠神经，游离皮下组织后将腱膜横行切开，显露跟腱，保持跟腱断端位于腱膜内，不显露跟腱断端。用1枚2号高强度缝合线行Krackow法缝合，每侧各缝合2针。于跟腱止点两侧各做约0.8 cm纵行小切口，用顶端带孔的钢针自跟腱止点旁切口经跟腱远侧断端向跟腱近侧断端的切口穿出，确保带孔钢针位于跟腱腱膜内。用带孔钢针将缝合跟腱近侧断端的两股缝线分别引出，拉紧缝线，使近侧跟腱向远侧移动，以利于后续缝合。再用1枚2号高强度缝合线在第1枚缝线的近侧行Krackow法缝合，每侧各缝合2针，用带孔钢针将2股缝线从跟骨后结节切口拉出。经跟腱止点两旁的小切口钻2个用于置入外排锚钉的骨道，再经跟腱两旁小切口拉出的内、外侧各2股高强度缝合线分别穿过1枚4.75号外排锚钉(聚醚醚酮材质),跖屈踝关节并拉紧高强度缝合线，使跟腱近侧、远侧断端靠拢，将外排锚钉拧入跟骨骨道，用高强度缝合线固定。确认断端已靠拢、张力合适后生理盐水冲洗，缝合跟腱腱膜及切口。

1.4 术后处理

采用短腿石膏托固定踝关节于跖屈30°位。术后当天即指导患者进行足趾、膝关节、髋关节屈伸锻炼。术后3 d换药后更换为跟部垫高的跟腱靴固定，并根据患者耐受情况决定负重行走时间。术后2周开始逐渐取出足跟部鞋垫。术后6周全部取出足跟部鞋垫，开始进行平衡功能训练、柔韧性训练等。术后3个月患者开始深蹲及中高强度体育运动。

2、结果

患者均获得随访，时间6～17个月。手术时间28～35 min。所有患者术后第3天拆除石膏、穿跟部垫高的跟腱靴，开始扶拐部分负重，1周内均达到完全负重。切口均甲级愈合，均未发生排异反应、感染、皮肤麻木或坏死及腓肠神经损伤等并发症。术后2周MRI检查显示跟腱断端均已靠拢。末次随访时，MRI检查显示跟腱均连续；AOFAS踝-后足评分88～100分，其中优29例，良2例，优良率31/31;采用Arner-Lindholm评分评价疗效：优22例，良9例，优良率31/31。

典型病例见图1～6。

3、讨论

3.1 跟腱断裂的治疗

由于跟腱独特的结构、缺乏软组织覆盖和血液供应，跟腱损伤的治疗也不同于其他肌腱。急性跟腱断裂的治疗方法包括非手术治疗、开放手术、经皮及有限切开手术。非手术治疗需长时间的外固定，难以避免发生肌肉萎缩、关节僵硬、本体感觉及步态异常，而且跟腱再断裂的风险较高[6]。开放手术缝合曾是急性跟腱断裂的标准术式，这种缝合技术稳定性强，再断裂风险低，但需广泛显露跟腱断端并切开腱周膜，可能会影响跟腱断端的血供，术后切口感染、延迟愈合、坏死、粘连等并发症发生率较高，对患者术后康复影响较大[7-8]。与开放手术相比，经皮及有限切开手术可显著降低术后切口并发症的发生率。张洪彬等[9]采用有限切开卵圆钳辅助配合骨锚钉技术治疗跟腱断裂取得了满意疗效。但经皮及有限切开手术术中跟腱近端缝合一般采用经皮穿针，而经皮穿针存在一定的盲目性，无法有效避免医源性腓肠神经损伤[10]。

3.2 Krackow法缝合无结减张固定治疗跟腱断裂

在跟腱缝合方法中，Krachow法应用广泛且相对牢固，但Krachow法需要在跟腱内、外侧做多个锁边缝合，不能通过经皮穿针操作，也不方便在断端的小切口进行微创操作。由于开放手术存在较高的切口并发症、经皮穿针固定不牢固及神经损伤风险，我们采用Krachow法缝合无结减张固定治疗跟腱断裂，跟腱近侧断端用直视Krachow法缝合，不显露断端，用外排锚钉将缝线固定于跟骨，使跟腱断端持续靠拢，以期达到以下目的：避免开放大切口所带来的并发症，完全避免经皮穿针损伤神经的风险，牢固固定以利于患者早期康复训练。我们在断端近侧3 cm处做2～3 cm横行切口，显露跟腱断端的近侧而不直接显露断端，保留断端的原发性血肿，更有利于跟腱愈合。牵开横行切口，采用2枚高强度缝合线分2次直视下行Krachow法缝合。第1枚高强度缝合线缝合2个锁扣，将高强度缝合线向远端牵拉，跟腱向远端移动，可显露锁扣近侧2～3 cm长的跟腱；另1枚高强度缝合线在锁扣的近侧再缝合2～3个锁扣，可以保证足够的牢固度。直视下缝合跟腱，缝线经过腱膜内从远端拉出，可有效避免神经损伤的风险。本研究术后均未发生皮肤麻木及腓肠神经损伤并发症，术后2周MRI检查均显示跟腱断端已靠拢，末次随访时MRI检查显示跟腱均连续。

图1 患者，男，38岁，右跟腱断裂，采用Krackow法缝合无结减张固定治疗

图2 患者，男，26岁，右跟腱断裂，采用Krackow法缝合无结减张固定治疗

图3 患者，男，21岁，左跟腱断裂，采用Krackow法缝合无结减张固定治疗

图4 患者，男，33岁，左跟腱断裂，采用Krackow法缝合无结减张固定治疗

图5 患者，男，35岁，右跟腱断裂，采用Krackow法缝合无结减张固定治疗

3.3 Krackow法缝合无结减张固定联合早期负重的可行性

跟腱断裂术后传统康复方法一般需短腿甚至长腿石膏固定4～6 周，然后进行踝关节主、被动活动及逐步负重练习，但这种康复方案存在较高的并发症发生率，包括踝关节僵硬、跟腱顺应性差、跟腱强度下降、再断裂等。Henriksen et al[11]推荐患者佩带行走支具早期负重行走。有研究[12-13]报道跟腱断裂术后患者佩带支具立即负重行走结果优良。Deng et al[14]对68例微创缝合的急性跟腱断裂患者术后采用早期负重的加速康复方案及传统康复方案，对比不同康复方案的疗效，结果显示，微创术后早期负重的加速康复方案可让患者获得更好的功能，安全可行。但早期进行完全负重及踝关节屈伸等康复训练需要以牢固固定为前提。我们采用两股高强度缝合线行Krachow法缝合，远端通过外排锚钉将高强度缝合线固定于跟骨，足以满足患者早期完全负重及踝关节背伸活动的需求。外排锚钉固定没有线结刺激，且切口微创、疼痛轻微，均有利于患者早期负重康复训练。Krackow法缝合无结减张固定联合早期负重康复训练具有以下优势：① 不显露断端，不切开断端腱膜，保留了原始血肿，更有利于跟腱愈合，减少粘连；② 早期负重有利于跟腱的本体感觉恢复；③ 微创术式创伤小，疼痛轻微，患者康复训练依从性高；④ 不需要特殊器械，易于在基层医院开展。

综上所述，Krackow法缝合无结减张固定治疗急性跟腱断裂，术后并发症少，患者可早期负重，疗效满意。

参考文献:

[6]伍河霖,郑博宇,魏世隽.急性跟腱断裂微创手术治疗的研究进展[J].骨科,2022,13(5):468-471.

[9]张洪彬,何文全,苏进益,等.两种方法治疗闭合跟腱断裂的疗效比较[J].临床骨科杂志,2023,26(4):584-587.

基金资助:广东省深圳市科技创新委员会科技计划项目(编号:JCYJ20220531091011026);

文章来源:王松柏,刘建,郑国藩,等.Krackow法缝合无结减张固定治疗急性跟腱断裂[J].临床骨科杂志,2024,27(05):733-736.