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自体腘绳肌腱重建前交叉韧带早期感染的处理

2024-11-22 56 上传者：管理员

摘要：[目的]探讨使用自体腘绳肌肌腱重建前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）早期感染的临床诊治方法。[方法] 2017年12月—2022年12月在本院行关节镜下ACL重建术后发生感染的患者共13例，第一时间行膝关节穿刺抽液，并送检细菌、真菌培养及常规细胞检查，并尽快行关节镜下清理，评价临床及检验结果。[结果]13例患者均顺利完成手术，手术时间平均（67.5±14.3）min，灌洗时间平均（9.1±1.8）d。患者均获随访，与术前相比，术后14 d及末次随访，患者VAS评分[(7.6±1.2),(3.5±0.9),(1.1±0.3), P<0.001]显著减少，Lysholm评分[(47.5±9.4),(58.7±12.3),(83.8±11.5), P<0.001]、膝伸-屈ROM[(65.9±13.6)°,(87.8±15.6)°,(121.4±11.7)°, P<0.001]显著增加。其中12例成功保留移植物，1例术中予以去除，二期重建。检验方面，共培养出细菌11株，其中表皮葡萄球菌最多，共5株，其次为金黄色葡萄球菌，共3株。与术前相比，术后14 d及末次随访时，血液检查中WBC计数、中性粒细胞占比（N%）、CRP、ESR均显著降低（P<0.05）。[结论]采用自体腘绳肌重建ACL术后感染的病原菌以表皮葡萄球菌为主，关节镜下清创+置管冲洗引流联合静脉使用抗生素可获得良好的临床疗效。

关键词：
关节感染
前交叉韧带重建
处理
自体腘绳肌
运动损伤
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前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）断裂是临床中常见的膝关节运动损伤之一，因其损伤后会影响膝关节的前后向及旋转稳定性，故目前多采取关节镜下ACL重建处理[1]。有学者报道，ACL重建术后的感染率为0.9%～1.6%[2,3]。但随着医疗技术的不断推广，开展该类手术的不同层次的医院越来越多，而ACL重建术后感染可导致移植物失效，严重者可破坏关节软骨导致严重的关节功能障碍。到目前为止，ACL重建术后感染的诊治流程尚无统一标准。笔者回顾性分析2017年12月—2022年12月在本院行ACL重建术后感染的患者13例，收集并分析其临床特征及处理流程，以期对ACL重建术后感染的临床工作提供帮助，具体报道如下。

1、临床资料

1.1一般资料

回顾性分析2017年12月—2022年12月在本院行自体腘绳肌肌腱重建ACL早期感染13例患者的临床资料，所有患者ACL重建术后康复期出现体温升高，并再度出现膝关节疼痛加重，伴肿胀及局部皮温增高；血常规示白细胞计数升高或C反应蛋白（C-reaction protein,CRP）及血红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）明显升高；关节腔穿刺抽液送检示白细胞计数>20×109/L；关节腔穿刺抽出浑浊液体并病原菌培养阳性。其中男9例，女4例；年龄19～47岁，平均（31.2±7.3）岁。所有感染患者股骨侧均使用带袢Endobutton钢板悬吊固定，胫骨端使用带鞘挤压螺钉固定，两者厂家均为美国De Puy Mitek。其中合并半月板损伤缝合7例，初次ACL重建手术时长为（96.7±22.6) min，术后至感染发生的时间为7～50 d，平均（17.5±4.4) d。重建的ACL直径为7～9 mm，平均（8.3±1.1) mm。所有患者对病历资料用于试验分析均知情同意，并获得医院伦理委员会批准（审批编号：K2023-12-001）。

1.2治疗方法

所有考虑感染的患者就诊时第一时间行膝关节穿刺抽液，关节液送检细菌、真菌培养及常规细胞检查。在培养结果出来前暂予广谱抗生素静脉滴注，并尽快行关节镜下清理，清除关节腔内的脓苔及坏死的滑膜组织等，探查移植物情况，若移植物结构及张力良好予以保留，若完全松散坏死则予以取出。手术结束时于膝关节外侧沟放置1条引流管，内侧沟放置1条进水管，进行24 h灌洗引流，灌洗液为1 000 ml生理盐水中加入200 mg阿米卡星，灌洗量为2 000ml/d。引流灌洗期间根据回报的细菌培养药敏结果，选用敏感抗生素持续静脉滴注2周，并于术后第3、7、14 d复查CRP及ESR指标。2周后改为口服左氧氟沙星及利福平继续使用4周，并进行积极的膝关节功能锻炼，定期复诊。

1.3评价指标

记录围手术期情况，包括手术时间、手术处理、引流时间、抗生素使用。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Lysholm评分、膝关活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。行实验室检查，记录白细胞计数（white blood cell,WBC）、中性粒细胞占比（neutrophils,N%）、ESR及CRP等检验指标。

1.4统计学方法

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，计量数据以表示，资料呈正态分布时，采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1临床结果

ACL重建患者432例，其中感染13例，感染率为3.0%。13例患者均顺利完成关节镜下清理并置管灌洗引流手术，手术时间平均（67.5±14.3) min。所有感染病例在清创灌洗后体温及局部疼痛得到控制，灌洗时间为5～14 d，平均（9.1±1.8) d。所有患者在抽取关节液标本后即进行抗生素静脉滴注治疗，在培养结果回示前使用头孢类联合喹诺酮类抗生素，待培养结果回示后更换敏感抗生素静滴2周，再改用口服左氧氟沙星及利福平4周。患者临床结果见表1,13例感染患者均得到随访，与术前相比，术后14 d及末次随访，患者VAS评分显著减少（P<0.05),Lysholm评分、膝伸-屈ROM显著增加（P<0.05）。其中12例成功保留移植物，1例患者因就诊太迟，导致移植物完全坏死松散，术中予以去除，并清除所有内固定装置，二期重建（图1）。

2.2检验结果

13例患者共培养出细菌11株，培养阳性率84.6%。其中表皮葡萄球菌最多，共5株，占比45.5%；其次为金黄色葡萄球菌，共3株，占比27.3%。清创术前关节液送检常规细胞检查见白细胞计数（synovial white blood cell,SWBC）为13.7×109/L～75.8×109/L，平均44.9×109/L。与术前相比，术后14d及末次随访时，血液检查中WBC计数、中性粒细胞占比（N%）、CRP、ESR均显著降低（P<0.05）。

3、讨论

关节镜下ACL重建术后发生感染的概率很小，但若不及时处理，可导致严重后果。Mester等[4]报道了1例青少年患者采用自体腘绳肌腱重建ACL后金黄色葡萄球菌感染，经历3次关节镜清创灌洗仍未治愈，进展为骨髓炎，再行开放清创并清除所有移植物及内固定后治愈，但后期随访发现膝关节于屈曲30°位骨性强直且患肢明显短缩。故如何早期诊断并及时正确处理是治疗ACL重建术后感染的关键。

表1.13例患者临床及检验资料与比较

图1.患者男性，22岁。

对ACL重建术后感染的早期诊断主要是要结合病史、体格检查和实验室检验来综合判断。本研究患者发热和患膝再发肿痛是ACL重建术后感染的主要症状。若有类似症状怀疑感染的，应进一步结合血液中的CRP、ESR及WBC计数等来综合判断。WANG等[5]研究认为，在ACL重建术后感染诊断中，CRP的最佳阈值为41 mg/L（正常值为0～10 mg/L),ESR的最佳阈值为32 mm/h（正常值为0～20mm/h），这两者的敏感性分别为94.1%和91.2%，特异度分别为97.6%和80.5%。本研究中感染患者的CRP及ESR均有不同程度的升高，但CRP的正常参考值可因其使用不同的试剂会有不同的范围，故笔者建议CRP高于正常值高限的4倍以上，ESR高于正常值高限的1.5倍以上可作为诊断ACL重建术后感染的参考指标。在结合这些判断后，还应抽取关节液，了解其性状，并送常规检查及细菌培养。若关节液培养出病原菌，即可明确诊断。但关节液细菌培养的时间较长，一般需5～7 d，甚至更久，故早期应结合关节液细胞常规检查等进行判断，尽早干预处理。目前关节镜下清理+灌洗引流是ACL重建术后感染的首选术式，术后效果良好[6,7]。有学者报道，使用关节镜清理联合万古霉素硫酸钙缓释治疗膝关节感染，可取得良好的疗效[8]。笔者采用早期关节镜下清理+灌洗联合抗生素使用的方法，感染均得到控制，其中移植物成功保留12例。

引起ACL重建术后感染的原因较复杂，主要在于术前自身原因及术中操作细节。Roecker等[9]报道了217 541例ACL重建患者，其中感染1 779例，发现男性、肥胖、吸烟、年龄较大、抑郁、阿片类药物使用紊乱和伴随了软骨手术是ACL重建术后感染的重要危险因素。而有学者研究发现，在ACL重建术后感染的病例中，使用自体腘绳肌肌腱的感染率较使用骨-髌腱-骨、异体肌腱、人工韧带的高[10,11]。Maletis等[12]认为，使用自体腘绳肌腱重建ACL感染率高是由于取腱、编腱等需要的准备时间较长，再者腘绳肌腱取腱处位于胫骨骨道开口处，可能更容易形成细菌滋生的伤口环境。而本研究中均采用自体腘绳肌肌腱，故感染率略高于其他报道。笔者建议可采用以下措施来预防：（1）术前仔细排查有无潜在感染，如呼吸系统、泌尿系统及切口周围的局部毛囊炎等；（2）术区应仔细严格消毒，并使用含碘贴膜隔绝周围皮肤；（3）器械操作台及手术床均使用防水铺巾，并最好在层流手术间进行；（4）将取下的肌腱放置于5 mg/ml浓度的万古霉素溶液中，能大大降低感染率[13,14];(5）做好取腱区的引流及加压包扎，防止血肿形成。

综上所述，ACL重建术后感染虽然发病率低，但处理起来较为棘手。早期结合病史、体格检查及实验室辅助检查进行判断，尽早行关节镜下清理+灌洗，结合抗生素使用，可取得良好的临床效果。

参考文献:

[1]许正文,李振,苏长征,等.自体腘绳肌腱与股四头肌腱前交叉韧带重建比较[J].中国矫形外科杂志, 2023, 31(14):1259-1264.

[8]任远中,王昌耀,姜雅萍,等.关节镜联合万古霉素硫酸钙治疗膝关节感染[J].中国矫形外科杂志, 2020, 28(17):1543-1547.

文章来源:郭徽灵,颜来鹏,李书林,等.自体腘绳肌腱重建前交叉韧带早期感染的处理[J].中国矫形外科杂志,2024,32(22):2088-2091.