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经通道微创修复急性闭合性跟腱断裂的疗效分析

2024-06-19 45 上传者：管理员

摘要：目的探讨行通道辅助微创修复系统缝合术修复急性闭合性跟腱断裂的临床疗效。方法将2017年3月至2021年9月收入成都体育学院附属体育医院的90例急性闭合性跟腱断裂患者进行回顾性分析。根据术前医患沟通结果，分为微创组（45例）和开放组（45例）。微创组采用微创跟腱断裂通道吻合器吻合术，开放组采用切开改良Kessler断端吻合术。比较两组患者的手术时间、切口长度、并发症；分别比较两组患者术后1、6、12个月的疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）、美国骨科足踝协会后足与踝评分（American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS）和足跖屈-背伸活动度（range of motion, ROM）。结果微创组及开放组患者均获12～24个月的随访，平均为（18.4±5.6）个月。微创组的手术时间较开放组手术时间明显少，微创组手术切口长度较开放组手术切口长度明显短，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。微创组术中、术后并发症明显低于开放组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），微创组及开放组患者术后1个月的VAS评分，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6、12个月的VAS评分，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后1、6个月的AOFAS评分，差异有统计学意义（P<0.05）；术后12个月AOFAS评分比及术后6、12个月的足跖屈-背伸活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论采用微创跟腱断裂通道吻合器修复急性闭合性跟腱断裂，具有微创、并发症少、早期康复等优势。

关键词：
下肢功能
急性闭合性跟腱断裂
缝合术
运动损伤
通道辅助微创修复系统
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跟腱断裂是临床上常见的运动损伤，随着全民健身的普及，其发病率在逐年增加[1]。若处理不当，会严重影响患者的生活质量及下肢功能；许多运动员都曾因急性跟腱断裂的困扰降低了运动水平，甚至结束了运动生涯。临床上应重点解决急性跟腱断裂后如何快速、最大程度地恢复关节功能这一难题。对于有较高生活质量要求的患者，特别是年轻患者，手术治疗是跟腱断裂的首选治疗方法[2]。由于跟腱血供差，开放手术损伤大，增加术后切口感染，软组织粘连等并发症[3]。近年来，随着骨科的发展，微创术式及器械广泛应用于骨科手术治疗中，其中经通道微创系统修复急性跟腱断裂可减少手术损伤及并发症[4]。现对成都体育学院附属体育医院收治的90例急性跟腱断裂患者进行回顾性分析，分别采用经通道微创吻合术及开放切开术，比较两者的疗效，现报道如下。

1、资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：(1)受伤时间<2周的急性闭合跟腱断裂患者；(2)跟腱处可扪及凹陷，断裂处距跟骨结节2～6 cm;(3)单足提踵试验及Thompson试验均为阳性；(4)MRI或B超检查提示跟腱完全断裂。排除标准：(1)开放性跟腱断裂；(2)跟腱部分断裂；(3)因全身疾病（糖尿病、强制性脊柱炎等）导致的自发性跟腱断裂；(4)精神障碍者。

1.2一般资料

对符合纳入标准的成都体育学院附属体育医院2017年3月至2021年9月收治的90例急性跟腱断裂患者进行回顾性分析。微创组患者采用北京301医院研发的微创跟腱断裂通道吻合器（channel-assisted minimally invasive repair,CAMIR）治疗；开放组患者采用切开改良Kessler断端吻合术。两组患者的性别、年龄、侧别、损伤部位、受伤至手术时间及受伤机制等术前资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究已通过成都体育学院附属体育医院伦理委员会批准[伦审（2023）第61号]，所有患者均被告知手术风险、手术并发症并签署手术知情同意书。

表1两组患者术前一般资料比较

1.3手术方法

采用全麻+神经阻滞麻醉，患者取俯卧位，常规消毒、铺巾后止血带充气，压力设置为45 k Pa，驱血带驱血。

1.3.1微创组

以跟腱断端为中心偏内侧行长约2 cm的纵向切口，根据近侧断端回缩情况适当延长切口，逐层切开、显露断端；用Kocker钳拉出跟腱断裂近端，CAMIR插入跟腱筋膜鞘固定断裂跟腱近端，在外臂引导孔处做一长约0.5 cm的切开，止血钳分离腓肠神经，将尖锥及套筒插入跟腱筋膜鞘及内臂中，建立通道。沿导向器穿针使用爱惜邦2号缝合线，用改良Bunnel缝合法对断裂跟腱近端抓持。用同样方法，抓持断裂跟腱远端，引出缝线拉紧、打结，检查断端紧靠无张力，未扪及凹陷，捏小腿三头肌试验（-）；采用2号可吸收缝线加强缝合断端，关闭腱围组织，逐层缝合。加压包扎切口，松止血带。

1.3.2开放组

以跟腱断端为中心，取跟腱后偏内侧长6～8 cm纵行切口，逐层暴露至腱围，不打开腱围组织，用爱惜邦2号缝合线予改良Kessler缝合法吻合跟腱，同时加强内外侧修补，跟腱未扪及凹陷，捏小腿三头肌试验（-），冲洗切口后，并逐层缝合切口，加压包扎切口，松止血带。

1.4术后处理

两组病例术后即维持膝关节屈曲位20°、踝关节跖屈位30°长腿石膏托外固定，术后2周拆线，并将外固定调整为踝关节跖屈位30°短腿石膏托外固定；术后4周去除石膏托，开始主动跖屈功能锻炼，并穿跟腱靴并适当行走，术后8周，行踝关节抗阻运动。

1.5评价指标

比较两组的手术时间、切口长度、并发症（再断裂、粘连、感染、皮肤坏死、神经损伤）；分别比较两组患者术后1、6、12个月的VAS评分、AOFAS评分及足跖屈-背伸活动度，以评价临床治疗效果。

1.6统计学方法

应用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

两组患者均获12～24个月的随访，平均随访时间为（18.4±5.6）个月。

2.1两组患者的术中资料比较

微创组的手术时间较开放组手术时间明显少，微创组手术切口长度较开放组手术切口长度明显短，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2两组患者的术中资料比较

2.2两组患者的VAS评分和AOFAS评分比较

比较微创组及开放组患者术后1个月的VAS评分，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6、12个月的VAS评分，差异无统计学意义（P>0.05）。比较两组患者术后1、6个月的AOFAS评分，差异有统计学意义（P<0.05）；术后12个月AOFAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具体数据见表3。

表3两组患者的VAS和AOFAS评分比较（，分）

2.3两组患者的足跖屈-背伸活动度比较

两组患者术后1个月的足跖屈-背伸活动度比较，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6、12个月的足跖屈-背伸活动度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。具体数据见表4。

2.4两组患者的并发症比较

微创组无再断裂、软组织粘连、切口感染、皮肤坏死及神经损伤等表现，所有患者均于术后2周手术切口甲级愈合拆线。开放组1例患者术后2个月行走摔伤致跟腱再次断裂，行开放手术后完全恢复；2例出现踝关节周围软组织粘连，通过手法治疗及外用中药熏洗后明显缓解；1例患者出现感染，经清创及VSD引流术后伤口愈合；1例患者切口处皮肤发黑，加强换药、局部加压换药后伤口愈合；2例出现患侧踝外侧皮肤感觉减退、麻木，可能与腓肠神经损伤有关，予针灸、口服营养神经药物（甲钴胺0.5 mg tid)5个月后局部皮肤感觉恢复正常。微创组术中、术后并发症发生率明显低于开放组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

表4两组足跖屈-背伸ROM比较（，°）

表5两组患者的并发症比较[n(%)]

典型病例1：患者，女，19岁，急性右跟腱断裂，采用微创跟腱断裂通道吻合器（见图1）。

图1 A.术前MRI诊断为右侧跟腱断裂；B、C.术中给予微创跟腱断裂通道吻合器进行修复；D.术后1年手术切口外观像；E.术后1年踝关节背伸情况；F.术后1年踝跖屈情况；G.术后1年右下肢单提踵情况；H.术后1年摄右踝关节MRI，显示右跟腱断裂处完全愈合，周围软组织无明显粘连表现下载原图

典型病例2：患者，男，27岁，急性右跟腱断裂，采用切开改良Kessler断端吻合术（见图2）。

图2 A.术前MRI诊断为右侧跟腱断裂；B.跟腱断端情况；C-E.术中改良Kessler缝合；F.术后1年手术切口外观像；G.术后1年踝关节背伸情况；H.术后1年踝跖屈情况；I.术后1年右下肢单提踵情况；J.术后1年摄右踝关节MRI，显示右跟腱断裂处完全愈合

3、讨论

跟腱主要由肌腱细胞、水和纤维蛋白胶原构成，是最强壮的肌腱之一，对维持身体平衡、站立及行走起到重要的作用[5,6,7]；跟腱最窄和薄弱处止位于跟骨结节近端2～6 cm处，由于该处血供不佳，跟腱断裂后愈合速度较慢[8,9]。

急性跟腱断裂在各种外力因素作用下使踝关节过度背伸所致，影响患者正常的生活、工作和学习。目前，治疗急性跟腱断裂有非手术及手术两种方案，对于运动要求不高的患者或老年患者，可能选择非手术治疗，但非手术治疗由于长时间外固定，可导致本体感觉异常、步态异常及踝关节僵硬等并发症[10]，且跟腱再断裂的风险较高[11]。而对于运动活跃患者和年轻患者，非手术治疗疗效不佳，再断裂风险高，影响患者运动能力及竞技活动。手术治疗能使跟腱断端良好的对合，更好地恢复跟腱的张力及长度，早期恢复踝关节功能活动[12]。手术方式包括开放缝合及微创缝合两大类：传统开放切开手术对腱周膜血供破坏，增加切口感染及局部软组织粘连等风险[13]。经皮微创修复术虽然明显减少切口并发症，但无法直视下进行缝合，术中出现神经损伤几率高[14]。相对于传统的微创经皮跟腱缝合术，CAMIR系统能明显降低腓肠神经损伤的风险，为急性跟腱断裂患者提供了一种微创安全的治疗方式[15]。

与传统开放切开手术相比，本研究通道微创手术更具优势。主要原因考虑以下4个方面：(1)手术时间短（平均时间为35.47 min）、手术切口短（平均2.61 cm纵行切口）、术后瘢痕小。与相关报道不同的是[9,15,16,17]，本研究所有切口采取纵行切口，笔者认为，若跟腱近端回缩较多，纵行切口便于延长切口，方便夹持断裂跟腱近端。本研究中微创组患者手术切口及手术时间明显优于开放组，而伤口感染、皮肤坏死发生率显著低于开放组，差异有统计学意义（P<0.05）。(2)采用小切口辅助通道技术配合改良的Bunnell缝合方法，可分别达到跟腱断裂近端及远端5～6 cm，缝合强度可靠，能降低术后再断裂等并发症的发生，且能提供更好的功能活动。齐红哲等[18]比较3种缝合方式生物力学强度，结果显示CAMIR方式缝合跟腱能达到其他微创缝合方式相同的缝合强度。本研究45例微创患者中术后未出现跟腱再次断裂情况，微创组患者术后1、6个月AOFAS评分明显高于开放组。(3)腓肠神经在通道外侧，避免缝合过程中损伤神经。本研究中，微创组无腓肠肌损伤出现，显著优于开放组。(4)最大程度地保全腱围组织，保护跟腱周围血运，利于组织修复及后期康复，本研究中根据患者踝关节功能、术后踝关节MRI表现，通道微创组患者未出现明显跟腱粘连表现。总之，微创组患者在降低并发症方面有显著优势，术后1个月足跖屈-背伸活动度明显大于开放组（P<0.05），为早期康复断裂提供良好基础。但微创组和开放组两组患者术后6、12个月的VAS评分，术后6、12个月的踝关节活动，术后12个月AOFAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明微创组的患者术后功能恢复与开放组患者相似。

综上所述，使用CAMIR修复急性闭合跟腱断裂具有微创、疗效可靠、早期康复等优点，能明显缩短手术时间、降低神经损伤。但该研究病例数较少，且为单中心的回顾性研究，随访时间较短，缺乏与其他微创技术的临床对比；后续需与其他多个临床中心合作，观察大样本的、前瞻性且与其他跟腱微创技术对比的长期随访临床疗效。

参考文献:

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