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接种重组乙型肝炎疫苗疑似预防接种异常反应1例的调查

2024-10-29 63 上传者：管理员

摘要：2024年5月，某乡镇卫生院预防接种门诊报告疑似预防接种异常反应（AEFI）1例，受种者在接种重组乙型肝炎疫苗后发生病毒感染致脑病、惊厥、肺炎等事件，家属怀疑与接种疫苗有关。为明确受种者发病与接种疫苗是否存在因果关系，县、乡镇两级专业人员根据AEFI监测方案对该病例开展个案调查。7月3日，市级预防接种异常反应调查诊断专家组成员共5人，通过调查资料、阅读疫苗生产企业的自查报告后讨论、分析，最后形成调查诊断：该病例发病原因符合感染引起的疾病，该病例接种的疫苗为灭活疫苗，不会引起感染，与疫苗接种无关。这提示，新生儿为健康安全弱势人员，在以后的预防接种工作中要借鉴既往非免疫规划疫苗的经验，基层接种单位要严格把关预检质量，牢记疫苗禁忌证等，做好宣传。

关键词：
偶合症
新生儿
疑似预防接种异常反应
疫苗接种
病毒感染
重组乙型肝炎疫苗
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重组乙型肝炎疫苗（HepB-SCY）良好的安全性和免疫原性已得到临床证实[1]。2024年5月，某乡镇卫生院预防接种门诊报告疑似预防接种异常反应（AEFI)1例。为明确受种者发病与接种疫苗是否存在因果关系，县、乡镇两级专业人员根据AEFI监测方案对该病例开展个案调查。菏泽市预防接种调查诊断专家组判定其发病与接种重组乙型肝炎疫苗无因果关联。现将事件经过报道如下。

1、事件发生经过

2024年5月14日，病例在某乡镇卫生院预防接种门诊接种重组乙型肝炎疫苗第2剂次，次日至6月3日先后在两家医院住院治疗，临床证实为肠道病毒71型（EV71）、人副流感病毒（HPIV)3型感染。其家属怀疑这与接种疫苗有关。为明确该病例发病是否与接种疫苗存在因果关系，县、乡镇两级专业人员对该病例开展个案调查。同年7月3日，市级预防接种异常反应调查诊断专家组成员共5人，通过调查资料、阅读疫苗生产企业的自查报告后讨论、分析，最后达成一致意见，形成调查诊断结论。

2、调查结果

2.1基本情况

受种者女，1个月零5天，既往体健，无肝炎、结核等传染病接触史，无药物及食物过敏史。2024年4月10日9时分别接种第1剂次重组乙型肝炎疫苗、卡介苗。

2.2本次疫苗接种情况

受种者于5月14日9时33分接种第2剂次重组乙型肝炎疫苗。否认有重大病史及疫苗过敏史，无感冒、发烧、腹泻等急性疾病症状。经预检专业人员确认无接种禁忌后，受种者监护人签字确认。接种人员经“三查七对一验证”核实后，按照技术要求在受种者右上臂外侧三角肌注射0.5mL疫苗。在接种门诊观察30 min，受种者未见有异常情况。

2.3同批号疫苗使用及注射器情况

本次疫苗为深圳康泰生物制品股份有限公司生产，疫苗性质为免疫规划疫苗，批号：C202110067，有效期至2024年10月19日。规格：0.5 mL/瓶。接种方按照冷链运输相关规定，逐级供应、全程冷链运输储存。疫苗储存在免疫规划专用冰箱内，冰箱冷藏室温度为2～8℃。生产企业具备该疫苗的国家药品监督管理局《生物制品批签发证明》，提供了该批号疫苗质量自查报告。该卫生院预防接种门诊于4月10日共领取120人剂次该批号疫苗，5月14日当天使用4支，截至5月14日共使用75支，截至6月4日全部用完，疫苗耗损1支。除该患儿外，其他人未出现AEFI。全市AEFI监测信息系统数据显示：截至7月3日，除该病例外，无该批号疫苗的其他AEFI病例报告。所用一次性无菌注射器（1 mL）为山东安得医疗用品股份有限公司生产，生产批号211011，有效期至2024年10月10日。

2.4接种门诊及预防接种操作人员情况

该预防接种门诊运行资质合法合规：具备《医疗机构执业许可证》和医师、护士执业证书，专业人员上岗前均经规范化培训考核合格，取得上岗证。

2.5受种方发病与治疗情况

2.5.1甲医院就诊情况

该婴儿于2024年5月14日15时24分因“发热、间断抽搐、皮疹”到甲医院治疗。体检：T 38.5℃，P 170次/min,R 45次/min。神志清、精神欠佳，间断抽搐，呼吸稍促，全身可见散在红色皮疹。心脏超声示卵圆孔未闭。胸部X射线示右肺炎症。急性电解质分析：天门冬氨酸氨基转移酶51.00 U/L↑，肌酸激酶同工酶123.00 U/L↑，乳酸脱氢酶590.40 U/L↑，α-羟基丁酸脱氢酶395.00 U/L↑，K+5.55 mmol/L↑，Cl-112.40 mmol/L↑，P5+1.85 mmol/L↑，二氧化碳结合力11.26 mmol/L。5月15日血常规示：嗜酸性粒细胞百分比0.20%，嗜酸性粒细胞计数0.02×109/L，血小板压积0.47%。入院诊断：发热；抽搐原因待查；皮疹。

诊疗经过：持续心电监护，保持呼吸道通畅；磷酸肌酸营养心肌；头孢噻肟抗感染；苯巴比妥钠镇静止惊；呋塞米减轻水肿。5月15日出院诊断：抽搐原因待查；发热；卵圆孔未闭；肺炎；心肌损害；皮疹。

2.5.2乙医院就诊情况

该患儿于5月15日22:58分因“频繁惊厥发作1天余，咳嗽半天”至乙医院住院治疗。体格检查：神志清，反应差，全身皮肤正常，未见皮疹。T37.4℃，P 150次/min,R 48次/min,BP 76/50 mmHg。5月16日脑脊液检查：葡萄糖6.42 mmol/L↑，脑脊液蛋白定量1 387 mg/L↑。5月23日，心脏彩色多普勒超声示卵圆孔未闭。颅脑平扫+增强：大脑广泛异常信号伴坏死，代谢性脑病，部分脑液腔隙稍宽。细胞形态：反应性淋巴细胞占8%，部分粒细胞颗粒粗大。新生儿呼吸道病原体检测：HPIV 3型阳性。视频脑电图示异常婴儿期脑电图，发作间期放电，清醒期、睡眠期中间线（Fz、Cz）棘波、尖波、多棘波、2～3 Hz棘慢波、慢波，偶见爆发抑制倾向，爆发段以中高波幅慢波混合棘波、尖波为主，持续3～5 s，抑制段以5～10μV低电压为主，持续2～3 s。肠道病毒检测：通用型肠道病毒检测阳性，EV71感染。入院诊断：①惊厥原因待查；颅内出血（非创伤性），颅内感染，癫痫，先天性遗传代谢病。②肺炎。

诊疗经过：患儿入院后予维生素B6、苯巴比妥、水合氯醛、头孢噻肟、甘露醇、地塞米松、免疫球蛋白、维生素K1等治疗。出院情况：患儿体温正常，无肢体抖动、惊厥，神志清，反应可，哭声响亮。前囟平坦，鼻通气可，颈软。呼吸平稳，三凹征阴性；两肺呼吸音粗糙，未闻及杂音；腹平坦，肠鸣音正常；四肢张力正常，活动自如。5月16日基因、5月24日遗传病定向检测结果未回。6月3日出院诊断：脑病；婴儿惊厥；肺炎；EV71感染；HPIV 3型感染；卵圆孔未闭；血小板增多症。

2.6调查诊断

7月3日，调查专家组诊断依据：①受种者所接种疫苗有质量合格检验报告，疫苗运输、保存、使用等环节均符合要求；接种单位具有执业资质且运行正常。②本次接种符合省接种方案相关要求。③该病例发病原因符合感染引起的疾病，所接种疫苗为灭活疫苗，不会引起感染，与疫苗接种无关。根据《预防接种异常反应补偿范围参考目录及说明（2020年版）》等文献标准及要求，受种者存在病毒感染证据，不能同时符合判定预防接种异常反应的4条原则，故不能判定为预防接种异常反应。判定情况详见表1。

3、讨论

乙型肝炎病毒（HBV）感染是导致慢性乙型肝炎、肝癌等疾病的重要因素。为消除乙型肝炎对人类健康安全的严重危害，世界卫生组织提出了2030年控制此病的重要目标。分析数据[1]显示，我国2011—2021年乙肝发病下降趋势不显著，乙肝发病存在空间及时空聚集性。1990年以来，中国HBV相关肝癌的发病率明显下降[2]。目前，我国在HBV预防和控制方面取得重大进展，以2018—2022年济南市相关数据[3]为例，住院分娩产妇HBV表面抗原检测率达到99.2%，新生儿首针乙型肝炎疫苗（以下简称乙肝疫苗）及时接种率达到94.4%。与此同时，我国建立了完整的AEFI监测系统，2020年全国乙肝疫苗AEFI监测数据[4]表明，异常反应发病率为0.85/10万剂次，重组乙型肝炎疫苗是乙肝疫苗的一个重要类型。

表1预防接种异常反应4条原则判定表

HPIV感染是引起婴幼儿和儿童呼吸道感染的重要原因，其中HPIV 3型多见于1岁以内婴儿。郝康宇等[5]报道显示，青岛市三家医院2018年1月至2019年12月对1 674份咽拭子样本采用多重实时荧光逆转录-聚合酶链反应方法，HPIV 3型阳性检出率为5.4%，主要集中在6岁以下儿童，以春季和夏季高发。张振兴等[6]报道显示，2020年山西省某医院5 738例急性呼吸道感染儿童HPIV 3型阳性率为3.00%，居第二位，1—2月和10—12月阳性检出率高。陈红卫等[7]报道显示，2019年1—12月武汉某院采用直接免疫荧光法收集15 636份标本，检测7项呼吸道病毒，其中HPIV 3型阳性率为6.5%,6月龄至1岁和<6月龄患儿中病毒总检出率分别为33.9%、31.7%,HPIV 3型在夏、秋季检出率较高。张进强等[8]报道显示，对2019年1月1日至12月31日厦门市某医院住院患儿采用实时免疫荧光法分析呼吸道病毒感染率，在7 758例标本中，PIV3阳性检测率为20.7%。在肠道病毒流行方面，新生儿感染后出现中枢神经系统感染，早期表现为发热、惊厥等。在EV71流行方面，2009—2021年全国5岁以下儿童发热伴出疹症候群以病毒感染为主，主要是肠道病毒，占85.8%[9]。菏泽市2010—2021年确诊重症手足口病的429例患儿中，EV71阳性率为81.4%，发病年龄2个月至8岁[10]。以上数据表明，人群容易发生HPIV3、EV71病毒感染，并可引起不同程度的疾病。

市级调查诊断专家组成员根据有关国家、省相关工作要求认为，该病例发病原因符合感染所致的重症肺炎，接种的疫苗为灭活疫苗不会引起感染，病例发病与疫苗接种无关。主要证据：患儿在甲医院就诊时，CT提示肺部感染，在乙医院完善了相关病原学检查，胸部CT提示炎症。咽拭子标本分别检测EV71、HPIV病毒核酸阳性，该患者发病始于感染证据明确。因此，从受种者发病的临床病程和主要发生机制判断，受种者疫苗接种与感染是时间上的重合，其临床表现符合感染引起的疾病，与疫苗接种无关。

本次调查的不足之处在于，未能对患者家属或月子中心相关人员进行调查，确切的感染来源不清楚，缺乏流行病学证据。此案例提示，新生儿为健康安全弱势人员，在以后的预防接种工作中要借鉴既往非免疫规划疫苗的经验，进一步做好公共卫生宣传工作，提高流感疫苗的接种率；基层接种单位严格把关预检质量，牢记疫苗禁忌证等；开展AEFI调查诊断过程中，严格对照国家有关监测方案、技术规范和诊断标准，从疾病的病因、发病机制、疫苗作用机理和时间关联性等方面，做出合理的判断。

参考文献:

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[5]郝康宇,刘子然,宫金伶,等.青岛市急性呼吸道感染儿童中人副流感病毒3型血凝素-神经氨酸酶基因特征分析[J].中华预防医学杂志,2022,56(5):626.

[6]张振兴,周向红,祁春茹,等.山西省某医院儿童呼吸道病毒感染流行病学分析[J].标记免疫分析与临床,2022,29(2):242.

[7]陈红卫,陆小霞,李颖,等. 2019年武汉儿童医院15 636例呼吸道感染儿童7项病毒检测结果分析[J].疾病监测,2022,37(1):67.

[8]张进强,苏德泉,卓志强.厦门市儿童医院急性呼吸道病毒感染病原学分析[J].中外医学研究,2020,18(35):68.

[9]林帆,郭玉清,李开明,等. 2009—2021年全国5岁以下儿童发热伴出疹症候群病原构成及流行特征分析[J].疾病监测,2024,39(6):681.

[10]卞学丽,刘冬,孙付胜. 2010—2021年菏泽市重症手足口病患儿感染肠道病毒71型流行特征分析[J].社区医学杂志,2023,21(20):1043.

文章来源:周冲,刘素香,郭帅志,等.接种重组乙型肝炎疫苗疑似预防接种异常反应1例的调查[J].中国农村卫生,2024,16(10):60-62.